7/21/2019 contoh kasus besar

1/6

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. P

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Ruang : Rajawali 4A

No. CM : C5!"#5

$gl %perasi : &4 'esem(er &"4

$gl MR) : "5 'esem(er &"4

II. ANAMNESIS

A. *eluhan utama:

Perut mem(esar

+. Riwayat Penyakit )ekarang:

Pasien mengeluhkan perut mem(esar ,an a,a (enjolan ,i perut se(elah

kiri sejak - (ulan yahg lalu. *eluhan mual /0 muntah /0 nyeri tekan

ka,ang/ka,ang 10. Na2su makan ,an (erat (a,an ,irasa menurun. +A+

,an +A* ,alam (atas normal. Permukaannya (enjolan rata3 ,an warnanya

sama ,engan kulit sekitarnya.3 (enjolan terse(ut ,irasakan semakin lama

semakin mem(esar sehingga pasien memeriksakan ,irinya ke R) ,r.

*aria,i.

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

+atuk /03 pilek /03 ,emam /0

Riwayat alergi o(at ,an makanan : ti,ak a,a

Riwayat kejang : ti,ak a,a

Riwayat asma : ti,ak a,a

Riwayat kening manis : ti,ak a,a

Riwayat peyakit jantung : ti,ak a,a

7/21/2019 contoh kasus besar

2/6

Riwayat ,arah tinggi : ti,ak a,a

Riwayat operasi se(elumnya : ti,ak a,a

III. PEMERIKSAAN FISIK

*ea,aan umum : (aik

*esa,aran : kompos mentis

$ : $' : "&6! mm7g $ : a2e(ris

N : !- 86menit RR : "-86menit

++ : - kg

Mallampati : 9

*epala : mesose2al

Mata : konjungtia palpe(ra anemis /6/3 sklera ikterik /6/

$elinga : ,isharge /6/0

7i,ung : ,isharge /6/03 epistaksis /6/0

Mulut : sianosis /03 per,arahan gusi /03 Mallampati 9

$enggorok : $"/"3 2aring hiperemis /0

;eher : pem(esaran nnll /03 ,eiasi trahea /0

$7%RAkstremitas : Akral ,ingin /6/ /6/

>,ema /6/ /6/

)ianosis /6/ /6/

7/21/2019 contoh kasus besar

3/6

Capillary re2ill ?&@6?&@ ?&@6?&@

I. PEMERIKSAAN PENUN!AN"

'arah Rutin $anggal "! 'esem(er &"40

7( : "#3 grB

7t : 43 B

>ritrosit : 43# juta 6mmk

MC7 : #&3& pg

MC : 43& 2;

MC7C : #43" g6,;

;eukosit : -- 6mmk

$rom(osit : "& 6 mmk

PP$6AP$$ : "3 ,etik6 &3 ,etik

>lektrolit

Na : "4& mmol6;

* : 434 mmol6;

Cl : "# mmol6;

*imia *linik

D') : !! mg6,;

Ureum : & mg6,;

*reatinin : 3& mg6,;

>*D : Normosinus ritme

. DIA"NOSIS

a. 'iagnosis preoperasi:

Neoplasma oarium kistik A)A 99

(. Pemeriksaan yang (erkaitan ,engan anestesi:

$i,ak a,a kelainan yang (erkaitan ,engan anestesi

7/21/2019 contoh kasus besar

4/6

I. TINDAKAN OPERASI

)alpingooo2erektomi unilateral 1 E)

II. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : Deneral Anestesi

Risiko anestesi : )e,ang

A)A : 99

". Preme,ikasi: mi,aFolam & mg

&. Anestesi:

'ilakukan seara Deneral Anestesi:

%(at 9n,uksi : Propo2ol "& mg3 Roula8 4 mg3 2entanyl

" mg3 ;i,oain ! mg

Maintanane : )eo2lurane & MAC3 %& # lt6mnt

Mulai anestesi : . G9+

)elesai anestesi : . G9+

;ama anestesi : "& menit

#. $erapi airan

++ : - kg

>+ : -5 6kg++ 8 - =#

*e(utuhan airan :

Maintenane = & 8 - = "&

)tress operasi = - 8 - = #-

'e2isit puasa = - 8 "& = &

$otal ke(utuhan airan ,urante operasi

Jam 9 : M 1 )% 1 H 'P = "& 1 #-1 #- = !4

Jam 99 : M 1 )% 1 I 'P = "& 1 #- 1 "! = --

Cairan yang ,i(erikan :

/ R; 5

7/21/2019 contoh kasus besar

5/6

#akt$ Keterangan %R

&'(menit)

Tensi

&mm%g)

S*O+

-.55 Pre/oksigenasi !- "&6 "

. Anestesi mulai !5 "&6! "

."5 %perasi mulai ! ""6- "

!.45 %perasi selesai !& ""6- "

. Anestesi selesai ! "6 "

4. Pemakaian o(at6(ahan6alat :

9. %(at suntik:

Propo2ol 9

Rouronium 9

+upiaain 7Cl 35B 9

Mi,aFolam 9

;i,oaine &B &

Eentanyl &

*etorola 9

$rama,ol 9

*alne8 9

%n,ansentron 9

it * 9

Pehaaine 9

99. %(at inhalasi :

%&: anestesi - ;6menit

entilator & ;6menit

)eo2lurane & MAC

999. Cairan : Ringer ;aktat 9 (otol

9. Alat6lain/lain :

)puit # 99

)puit 5 999

7/21/2019 contoh kasus besar

6/6

)puit " 99

)puit & 9

Jarum >pi,ural1ath 9

;ea, >*D 999

)ution 9

Due,el 9

Nasal %& 9

7ipa2i8 9

>n,otraheal tu(e 9

5. Pemantauan ,i Reoery Room

a. +eri oksigen # ;6menit nasal kanul

(. +ila Al,rete sore !3 pasien (oleh pin,ah ruangan3 (ila ? !

pin,ah ke 9CU

. +ila pasien sa,ar penuh3 mual /03 muntah /03 peristaltik usus

10 (oleh makan ,an minum (ertahap

,. +ila heart rate ? - 3 nyeri kepala he(at hu(ungi anestesi.

-. Perintah ,i ruangan :

a. Awasi $ setiap H jam selama &4 jam

(. Program airan R; & tetes6menit

. )elama &4 jam post op pasien ti,ur terlentang ,engan posisi

kepala hea, up #o

,. Jika terja,i mual (eri inj.on,ansentron 4 mg

e. Program analgetik .

2. Jika menggigil ,i(eri selimut ,an airan hangat

g. Pasien resiko jatuh