contoh kronologis kasus

Click here to load reader

Post on 01-Feb-2016

114 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

contoh

TRANSCRIPT

Tanggal20-11-2014S : Pasien dikonsulkan dari r.7 dengan diare persistan tanpa dehidrasi + Ileus Paralitik. Saat ini ditemukan kesan penurunan tajam penglihatan dan tidak ada kontak dengan pemeriksa. Mengeluh nyeri di bagian mata sejak 1 minggu yll. Gatal(+), dikucek-kucek (+), Riw. Kacamata (-), Silau(-), Kabur(-), Riw. Trauma(-), Riw. Op (-)

OODOS

Sde e.c pasien tidak kooperatifVISUSSde e.c pasien tidak kooperatif

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (-), PCI (-)CONJUNCTIVACI (-), PCI (-)

JernihCORNEAJernih

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+)PUPILRound, 3mm, RP (+)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

ASaat ini tajam penglihatan (visus) tidak dapat di evaluasi karena pasien tidak kooperatif. Berdasar pemeriksaan anatomis tidak kami dapatkan kelainan di bidang kamiPKontrol poliklinis / konsul ulang bila kondisi pasien memungkinkan

22-11-2014S : Dikonsulkan ulang dengan keluhan yang sama

OHasil pemeriksaan sama dengan tgl 20-11-2014

AKesimpulan : tidak didapatkan kelainanPKontrol poliklinis / konsul ulang bila kondisi pasien memungkinkan

28-11-2014Hasil CT Scan : Brain distrofi Tidak tampak lesi patologis pada bulbus okuli bilateral, ruang retro orbita (inta-extraconal) dan sellae tursica Normocephalic dengan brachycephalic skull type

10-12-2014S : pasien datang ke poli mata subdivisi Pediatri Ophthalmology dengan keluhan utama masih tidak ada kontak mata dengan lawan bicara sejak 3 minggu y.lPedigree :

Riwayat kehamilan : ANC / bulan di bidan, perdarahan (-), keputihan (-), minum obat-obatan/ jamu (-)Riwayat persalinan : di bidan, normal, cukup masa kehamilan, sungsang, langsung menangis

OODOS

Kesan follow the object (-)VISUSKesan follow the object (-)

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (-), PCI (-)CONJUNCTIVACI (-), PCI (-)

JernihCORNEAJernih

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

Funduscopy : FR + / +, media jernih + / +PN II : bentuk bulat +/+, batas tegas +/+, warna agak pucat +/+, C/D 0,3 +/+, SV 6-7/6, NFL tipis @temporal +/+Vasa : a/v /3 +/+, skler -/-, cross -/-Retina : exu -/-, hem -/-Makula : RF +/+

Kontrassde / sdeIshiharasde / sdeAmsler Gridsde / sdeAODS papil atrofi ec. Suspect bilateral papilitis DD leukodistrofiP-cek lab-pro inj. Steroid

Tanggal23-12-2015Poli NOS : (-)

OVisus ODS kesan LP (+)Sgment anterior tenangFunduscopy ODS tetapAODS Papil Atrofi ec susp bilateral pailitis dd leukoistrofiPRencana pemberian steroid oral dosis imunosupresanMetylprednisolon 24mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg

30-12-2014Poli NOS : Pasien sudah mulai dapt mengikuti benda bergerak

OVisus ODS 1/300Segmen anterior tenangPBM kesan 15 XT bergantianFunduscopy tetapAODS Papil Atrofi ec susp bilateral pailitis dd leukoistrofiPMetylprednisolon 24mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg

06-01-2015Poli NOS : demam 3 hari + batuk pilek

OVisus ODS 1/300Segmen anterior tenangPBM sde ok pasien tidak bisa fiksasiFunduscopy tetapAODS Papil Atrofi ec susp bilateral pailitis dd leukoistrofiPMetylprednisolon 20mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg K/ IKA

13-01-2015Poli NOS : -

OVisus ODS 1/60Segmen anterior tenangFunduscopy tetapAODS Papil Atrofi ec susp bilateral pailitis dd leukoistrofiPMetylprednisolon 20mg-0-0 (14-20 jan)Metylprednisolon 16mg-0-0 (21-27 jan)Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg

27-01-2015s/d25-02-2015Kontrol rutin ke poli NO 1 minggu sekali, kondisi visus, segment anterior dan funduscopy tetapAODS Papil Atrofi ec susp bilateral pailitis dd leukoistrofiPTerapi metylprednisolon diturunkan 4mg setiap minggunya, terapi lain-lain tetap hingga tanggal 25-02-2015 terapi metylprednisolon stop

25-02-2015Pasien dikonsulkan ke sub divisi Low Vision

OStreak Retinoscopy : OD : S -2,50 C -1,00 x 0 OS : S -2,00 C 2,00 x 0Segment anterior ODS tenangFunduscopy TetapAODS Papil Atrofi ec susp bilateral pailitis dd leukoistrofi + AMKPKoreksi maksimal hasil streak retinoscopy

26-03-2015S : Demam (+), Muntah lendir

OVisus ODS 1/60Segmen anterior tenangFunduscopy tetapAODS Papil Atrofi ec susp bilateral papilitis dd leukoistrofiPRob 1x1

Pasien rutin melakukan kunjungan tiap bulan dengan kondisi tetap dan diberikan rob 1x1

05-08-2015S : mata kanan merah sejak 3 hari y.l., kotoran mata (+), nyeri (+), nrocoh (+), riwayat kontak dengan orang sakit mata (+)

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+)CONJUNCTIVACI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

AODS Keratitis EpithelialPTobro ed 6 x 1 ODSProtagenta ed 6 x 1 ODSk/ 1 minggu

24-8-2015S: pasien MRS di R. 7 dengan :1. Susp. ISK 2. Phymosis3. Diare akut tanpa dehidrasi 4. Obesitas5. ODS Konjungtivitis (konsul ke I.K. Mata )

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+)CONJUNCTIVACI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

Funduscopy : FR +/+ detail : kesan papil atrofiAODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofiP Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS k/ subdivisi PO k/ subdivisi NO

03-09-2015S : mata nyeri saat demam, nrocoh (+), bila demam nyeri juga

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+)CONJUNCTIVACI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

AODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofiP Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

05-09-2015S : (-)

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+)CONJUNCTIVACI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

Funduscopy : FR +/+ detail : kesan papil atrofiAODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofiP Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

06-09-2015S : (-)

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+) , PCI (+)CONJUNCTIVACI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

AODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofiP Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

08-09-2015S : (-)

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+) , PCI (+)CONJUNCTIVACI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

AODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofiP Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

09-09-2015S : pasien diperiksa di poli mata

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+) , PCI (+)CONJUNCTIVACI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?), KPs sde (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) KPs sde(pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

Funduscopy : sde ec. Pasien tdk kooperatifAODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofiP Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

15-09-2015S : (-)

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+)CONJUNCTIVACI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)CORNEADefek epithel (?), fl test (?) (pasien tdk kooperatif)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

AODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofi

P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

17-09-2015S : (-)

OODOS

Kesan 1/60VISUSKesan 1/60

Sp(-), Ed(-)PALPEBRASp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+)CONJUNCTIVACI (+) , PCI (+)

Erosi kornea (+) 1/3 inf, fl test (+)CORNEAErosi kornea (+) 1/3 inf, fl test (+)

DalamCOADalam

RadlineIRISRadline

Round, 3mm, RP (+), RAPD (-)PUPILRound, 3mm, RP (+),RAPD (-)

JernihLENSAJernih

n/pTIOn/p

AODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrof