contoh kronologis kasus
Embed Size (px)
DESCRIPTION
contohTRANSCRIPT
Tanggal20-11-2014
S : Pasien dikonsulkan dari r.7 dengan diare persistan tanpa dehidrasi + Ileus Paralitik. Saat ini ditemukan kesan penurunan tajam penglihatan dan tidak ada kontak dengan pemeriksa. Mengeluh nyeri di bagian mata sejak 1 minggu yll. Gatal(+), dikucek-kucek (+), Riw. Kacamata (-), Silau(-), Kabur(-), Riw. Trauma(-),
Riw. Op (-)O
OD OS
Sde e.c pasien tidak kooperatif
VISUS Sde e.c pasien tidak kooperatif
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (-), PCI (-) CONJUNCTIVA CI (-), PCI (-)
Jernih CORNEA Jernih
Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+) PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
ASaat ini tajam penglihatan
(visus) tidak dapat di evaluasi karena pasien tidak kooperatif.
Berdasar pemeriksaan anatomis tidak kami dapatkan
kelainan di bidang kami
PKontrol poliklinis / konsul ulang
bila kondisi pasien memungkinkan
22-11-2014
S : Dikonsulkan ulang dengan keluhan yang sama
OHasil pemeriksaan sama dengan tgl 20-11-2014
AKesimpulan : tidak didapatkan
kelainan
PKontrol poliklinis / konsul ulang
bila kondisi pasien memungkinkan
28-11-2014
Hasil CT Scan : Brain distrofi Tidak tampak lesi patologis pada bulbus okuli bilateral, ruang retro orbita (inta-extraconal) dan sellae tursica Normocephalic dengan brachycephalic skull type
10-12-2014
S : pasien datang ke poli mata subdivisi Pediatri Ophthalmology dengan keluhan utama masih tidak ada kontak mata dengan lawan bicara sejak 3 minggu y.lPedigree :
Riwayat kehamilan : ANC / bulan di bidan, perdarahan (-), keputihan (-), minum obat-obatan/ jamu (-)Riwayat persalinan : di bidan, normal, cukup masa kehamilan, sungsang, langsung menangis
OOD OS
Kesan follow the object (-)
VISUS Kesan follow the object (-)
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (-), PCI (-) CONJUNCTIVA CI (-), PCI (-)
Jernih CORNEA Jernih
Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
Funduscopy : FR + / +, media jernih + / +PN II : bentuk bulat +/+, batas tegas +/+, warna agak pucat +/+, C/D 0,3 +/+, SV 6-7/6, NFL tipis @temporal +/+Vasa : a/v ²/3 +/+, skler -/-, cross -/-Retina : exu -/-, hem -/-Makula : RF +/+
Kontras sde / sdeIshihara sde / sdeAmsler Grid sde / sde
AODS papil atrofi ec. Suspect
bilateral papilitis DD leukodistrofi
P-cek lab-pro inj. Steroid
Tanggal23-12-2015
Poli NOS : (-)
OVisus ODS kesan LP (+)
Sgment anterior tenangFunduscopy ODS tetap
AODS Papil Atrofi ec
susp bilateral pailitis dd leukoistrofi
PRencana pemberian steroid oral dosis imunosupresanMetylprednisolon 24mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg
30-12- Poli NO
2014 S : Pasien sudah mulai dapt mengikuti benda bergerakO
Visus ODS 1/300Segmen anterior tenang
PBM kesan 1 XT bergantian5̊ 5̊�Funduscopy tetap
AODS Papil Atrofi ec
susp bilateral pailitis dd leukoistrofi
PMetylprednisolon 24mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg
06-01-2015
Poli NOS : demam 3 hari + batuk pilek
OVisus ODS 1/300
Segmen anterior tenangPBM sde ok pasien tidak bisa fiksasi
Funduscopy tetap
AODS Papil Atrofi ec
susp bilateral pailitis dd leukoistrofi
PMetylprednisolon 20mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mgK/ IKA
13-01-2015
Poli NOS : -
OVisus ODS 1/60
Segmen anterior tenangFunduscopy tetap
AODS Papil Atrofi ec
susp bilateral pailitis dd leukoistrofi
PMetylprednisolon 20mg-0-0 (14-20 jan)Metylprednisolon 16mg-0-0 (21-27 jan)Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg
27-01-2015s/d25-02-2015
Kontrol rutin ke poli NO 1 minggu sekali, kondisi visus, segment anterior dan funduscopy tetap AODS Papil Atrofi ec
susp bilateral pailitis dd leukoistrofi
PTerapi metylprednisolon diturunkan 4mg setiap minggunya, terapi lain-lain tetap hingga tanggal 25-02-2015 terapi metylprednisolon stop
25-02-2015
Pasien dikonsulkan ke sub divisi Low Vision
OStreak Retinoscopy : OD : S -2,50 C -1,00 x 0
OS : S -2,00 C – 2,00 x 0Segment anterior ODS tenang
Funduscopy Tetap
AODS Papil Atrofi ec
susp bilateral pailitis dd leukoistrofi +
AMK
PKoreksi maksimal hasil streak retinoscopy
26-03-2015
S : Demam (+), Muntah lendir
OVisus ODS 1/60
Segmen anterior tenangFunduscopy tetap
AODS Papil Atrofi ec
susp bilateral papilitis dd leukoistrofi
PRob 1x1
Pasien rutin melakukan kunjungan tiap bulan dengan kondisi tetap dan diberikan rob 1x1
05-08-2015
S : mata kanan merah sejak 3 hari y.l., kotoran mata (+), nyeri (+), nrocoh (+), riwayat kontak dengan orang sakit mata (+)
OOD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
AODS Keratitis Epithelial
PTobro ed 6 x 1 ODSProtagenta ed 6 x 1 ODSk/ 1 minggu
24-8-2015 S: pasien MRS di R. 7 dengan :1. Susp. ISK2. Phymosis3. Diare akut tanpa dehidrasi4. Obesitas5. ODS Konjungtivitis (konsul ke I.K. Mata )
OOD OS
AODS Keratokonjungtivitis akut +
P Levocin ed 6 x 1 ODS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
Funduscopy : FR +/+ detail : kesan papil atrofi
papil atrofi C. Lyteers ed 6 x 1 ODS k/ subdivisi PO k/ subdivisi NO
03-09-2015
S : mata nyeri saat demam, nrocoh (+), bila demam nyeri juga
OOD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
AODS Keratokonjungtivitis akut +
papil atrofi
P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS
05-09-2015
S : (-)
O AODS Keratokonjungtivitis akut +
P
OD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
Funduscopy : FR +/+ detail : kesan papil atrofi
papil atrofi Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS
06-09-2015
S : (-)
OOD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+) , PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernihn/p TIO n/p
AODS Keratokonjungtivitis akut +
papil atrofi
P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS
08-09-2015
S : (-)
O A P
OD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+) , PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
ODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofi
Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS
09-09-2015
S : pasien diperiksa di poli mata
OOD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+) , PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?), KP’s sde
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?) KP’s sde
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
Funduscopy : sde ec. Pasien tdk kooperatif
AODS Keratokonjungtivitis akut +
papil atrofi
P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS
15-09-2015
S : (-)
O A P
OD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)
Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)
CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)
(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernih
n/p TIO n/p
ODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofi
Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS
17-09-2015
S : (-)
OOD OS
Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60
Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)
CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)
Erosi kornea (+) 1/3 inf, fl test (+)
CORNEA Erosi kornea (+) 1/3 inf, fl test (+)
Dalam COA Dalam
Radline IRIS Radline
Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)
PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)
Jernih LENSA Jernihn/p TIO n/p
AODS Keratokonjungtivitis akut +
papil atrofi
P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS
Funduscopy : FR + / +, media jernih + / +PN II : bentuk bulat +/+, batas tegas +/+, warna pucat +/+, C/D 0,3 +/+, SV 2/3, NFL tipis @temporal +/+Vasa : a/v ²/3 +/+, skler -/-, cross -/-
Retina : exu -/-, hem -/-Makula : RF +/+