contoh kronologis kasus

11
Tanggal 20-11- 2014 S : Pasien dikonsulkan dari r.7 dengan diare persistan tanpa dehidrasi + Ileus Paralitik. Saat ini ditemukan kesan penurunan tajam penglihatan dan tidak ada kontak dengan pemeriksa. Mengeluh nyeri di bagian mata sejak 1 minggu yll. Gatal(+), dikucek-kucek (+), Riw. Kacamata (-), Silau(-), Kabur(-), Riw. Trauma(-), Riw. Op (-) O OD OS Sde e.c pasien tidak kooperatif VISUS Sde e.c pasien tidak kooperatif Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-) CI (-), PCI (-) CONJUNCTIVA CI (-), PCI (-) Jernih CORNEA Jernih Dalam COA Dalam Radline IRIS Radline Round, Ø 3mm, RP (+) PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+) Jernih LENSA Jernih n/p TIO n/p A Saat ini tajam penglihatan (visus) tidak dapat di evaluasi karena pasien tidak kooperatif. Berdasar pemeriksaan anatomis tidak kami dapatkan kelainan di bidang kami P Kontrol poliklinis / konsul ulang bila kondisi pasien memungkinkan 22-11- 2014 S : Dikonsulkan ulang dengan keluhan yang sama O Hasil pemeriksaan sama dengan tgl 20-11-2014 A Kesimpulan : tidak didapatkan kelainan P Kontrol poliklinis / konsul ulang bila kondisi pasien memungkinkan 28-11- 2014 Hasil CT Scan : Brain distrofi Tidak tampak lesi patologis pada bulbus okuli bilateral, ruang retro orbita (inta-extraconal) dan sellae tursica Normocephalic dengan brachycephalic skull type 10-12- S : pasien datang ke poli mata subdivisi Pediatri Ophthalmology dengan keluhan utama masih tidak ada kontak

Upload: dechastra

Post on 01-Feb-2016

170 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

contoh

TRANSCRIPT

Tanggal20-11-2014

S : Pasien dikonsulkan dari r.7 dengan diare persistan tanpa dehidrasi + Ileus Paralitik. Saat ini ditemukan kesan penurunan tajam penglihatan dan tidak ada kontak dengan pemeriksa. Mengeluh nyeri di bagian mata sejak 1 minggu yll. Gatal(+), dikucek-kucek (+), Riw. Kacamata (-), Silau(-), Kabur(-), Riw. Trauma(-),

Riw. Op (-)O

OD OS

Sde e.c pasien tidak kooperatif

VISUS Sde e.c pasien tidak kooperatif

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (-), PCI (-) CONJUNCTIVA CI (-), PCI (-)

Jernih CORNEA Jernih

Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+) PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

ASaat ini tajam penglihatan

(visus) tidak dapat di evaluasi karena pasien tidak kooperatif.

Berdasar pemeriksaan anatomis tidak kami dapatkan

kelainan di bidang kami

PKontrol poliklinis / konsul ulang

bila kondisi pasien memungkinkan

22-11-2014

S : Dikonsulkan ulang dengan keluhan yang sama

OHasil pemeriksaan sama dengan tgl 20-11-2014

AKesimpulan : tidak didapatkan

kelainan

PKontrol poliklinis / konsul ulang

bila kondisi pasien memungkinkan

28-11-2014

Hasil CT Scan : Brain distrofi Tidak tampak lesi patologis pada bulbus okuli bilateral, ruang retro orbita (inta-extraconal) dan sellae tursica Normocephalic dengan brachycephalic skull type

10-12-2014

S : pasien datang ke poli mata subdivisi Pediatri Ophthalmology dengan keluhan utama masih tidak ada kontak mata dengan lawan bicara sejak 3 minggu y.lPedigree :

Riwayat kehamilan : ANC / bulan di bidan, perdarahan (-), keputihan (-), minum obat-obatan/ jamu (-)Riwayat persalinan : di bidan, normal, cukup masa kehamilan, sungsang, langsung menangis

OOD OS

Kesan follow the object (-)

VISUS Kesan follow the object (-)

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (-), PCI (-) CONJUNCTIVA CI (-), PCI (-)

Jernih CORNEA Jernih

Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

Funduscopy : FR + / +, media jernih + / +PN II : bentuk bulat +/+, batas tegas +/+, warna agak pucat +/+, C/D 0,3 +/+, SV 6-7/6, NFL tipis @temporal +/+Vasa : a/v ²/3 +/+, skler -/-, cross -/-Retina : exu -/-, hem -/-Makula : RF +/+

Kontras sde / sdeIshihara sde / sdeAmsler Grid sde / sde

AODS papil atrofi ec. Suspect

bilateral papilitis DD leukodistrofi

P-cek lab-pro inj. Steroid

Tanggal23-12-2015

Poli NOS : (-)

OVisus ODS kesan LP (+)

Sgment anterior tenangFunduscopy ODS tetap

AODS Papil Atrofi ec

susp bilateral pailitis dd leukoistrofi

PRencana pemberian steroid oral dosis imunosupresanMetylprednisolon 24mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg

30-12- Poli NO

2014 S : Pasien sudah mulai dapt mengikuti benda bergerakO

Visus ODS 1/300Segmen anterior tenang

PBM kesan 1 XT bergantian5̊ 5̊�Funduscopy tetap

AODS Papil Atrofi ec

susp bilateral pailitis dd leukoistrofi

PMetylprednisolon 24mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg

06-01-2015

Poli NOS : demam 3 hari + batuk pilek

OVisus ODS 1/300

Segmen anterior tenangPBM sde ok pasien tidak bisa fiksasi

Funduscopy tetap

AODS Papil Atrofi ec

susp bilateral pailitis dd leukoistrofi

PMetylprednisolon 20mg-0-0Becombion 1x1Kalk 1 x 250mgK/ IKA

13-01-2015

Poli NOS : -

OVisus ODS 1/60

Segmen anterior tenangFunduscopy tetap

AODS Papil Atrofi ec

susp bilateral pailitis dd leukoistrofi

PMetylprednisolon 20mg-0-0 (14-20 jan)Metylprednisolon 16mg-0-0 (21-27 jan)Becombion 1x1Kalk 1 x 250mg

27-01-2015s/d25-02-2015

Kontrol rutin ke poli NO 1 minggu sekali, kondisi visus, segment anterior dan funduscopy tetap AODS Papil Atrofi ec

susp bilateral pailitis dd leukoistrofi

PTerapi metylprednisolon diturunkan 4mg setiap minggunya, terapi lain-lain tetap hingga tanggal 25-02-2015 terapi metylprednisolon stop

25-02-2015

Pasien dikonsulkan ke sub divisi Low Vision

OStreak Retinoscopy : OD : S -2,50 C -1,00 x 0

OS : S -2,00 C – 2,00 x 0Segment anterior ODS tenang

Funduscopy Tetap

AODS Papil Atrofi ec

susp bilateral pailitis dd leukoistrofi +

AMK

PKoreksi maksimal hasil streak retinoscopy

26-03-2015

S : Demam (+), Muntah lendir

OVisus ODS 1/60

Segmen anterior tenangFunduscopy tetap

AODS Papil Atrofi ec

susp bilateral papilitis dd leukoistrofi

PRob 1x1

Pasien rutin melakukan kunjungan tiap bulan dengan kondisi tetap dan diberikan rob 1x1

05-08-2015

S : mata kanan merah sejak 3 hari y.l., kotoran mata (+), nyeri (+), nrocoh (+), riwayat kontak dengan orang sakit mata (+)

OOD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

AODS Keratitis Epithelial

PTobro ed 6 x 1 ODSProtagenta ed 6 x 1 ODSk/ 1 minggu

24-8-2015 S: pasien MRS di R. 7 dengan :1. Susp. ISK2. Phymosis3. Diare akut tanpa dehidrasi4. Obesitas5. ODS Konjungtivitis (konsul ke I.K. Mata )

OOD OS

AODS Keratokonjungtivitis akut +

P Levocin ed 6 x 1 ODS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

Funduscopy : FR +/+ detail : kesan papil atrofi

papil atrofi C. Lyteers ed 6 x 1 ODS k/ subdivisi PO k/ subdivisi NO

03-09-2015

S : mata nyeri saat demam, nrocoh (+), bila demam nyeri juga

OOD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

AODS Keratokonjungtivitis akut +

papil atrofi

P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

05-09-2015

S : (-)

O AODS Keratokonjungtivitis akut +

P

OD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+), PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

Funduscopy : FR +/+ detail : kesan papil atrofi

papil atrofi Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

06-09-2015

S : (-)

OOD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+) , PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernihn/p TIO n/p

AODS Keratokonjungtivitis akut +

papil atrofi

P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

08-09-2015

S : (-)

O A P

OD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+) , PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

ODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofi

Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

09-09-2015

S : pasien diperiksa di poli mata

OOD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+) , PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?), KP’s sde

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?) KP’s sde

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

Funduscopy : sde ec. Pasien tdk kooperatif

AODS Keratokonjungtivitis akut +

papil atrofi

P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

15-09-2015

S : (-)

O A P

OD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)

Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)

CORNEA Defek epithel (?), fl test (?)

(pasien tdk kooperatif)Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernih

n/p TIO n/p

ODS Keratokonjungtivitis akut + papil atrofi

Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

17-09-2015

S : (-)

OOD OS

Kesan 1/60 VISUS Kesan 1/60

Sp(-), Ed(-) PALPEBRA Sp(-), Ed(-)

CI (+), PCI (+) CONJUNCTIVA CI (+) , PCI (+)

Erosi kornea (+) 1/3 inf, fl test (+)

CORNEA Erosi kornea (+) 1/3 inf, fl test (+)

Dalam COA Dalam

Radline IRIS Radline

Round, Ø 3mm, RP (+), RAPD (-)

PUPIL Round, Ø 3mm, RP (+),RAPD (-)

Jernih LENSA Jernihn/p TIO n/p

AODS Keratokonjungtivitis akut +

papil atrofi

P Levocin ed 6 x 1 ODS C. Lyteers ed 6 x 1 ODS

Funduscopy : FR + / +, media jernih + / +PN II : bentuk bulat +/+, batas tegas +/+, warna pucat +/+, C/D 0,3 +/+, SV 2/3, NFL tipis @temporal +/+Vasa : a/v ²/3 +/+, skler -/-, cross -/-

Retina : exu -/-, hem -/-Makula : RF +/+