RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Made Sujana

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Tebuana, Tegalalang, Gianyar

MRS : 24 Agustus 2010

Pemeriksaan : 24 Agustus 2010

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas

III. ANAMNESA KHUSUS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

(SMRS). Sesak dirasakan terus menerus dan memburuk jika pasien dalam kondisi tidur

terlentang dan membaik pada posisi duduk. Sesak tidak disertai suara ‘ngik-ngik’

ataupun ‘grek-grek’. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS oleh karena

itu pasien memutuskan untuk kontrol ke poli klinik jantung RSUP Sanglah. Selain

keluhan sesak napas, pasien juga mengeluhkan jantung berdebar-debar dengan kencang

sejak 1 hari SMRS. Keluhan sesak dan berdebar-debar ini membuat aktivitas pasien

terganggu. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluh nyeri di tulang-tulang bahu dan punggung bersamaan

dengan munculnya keluhan sesak napas. Nyeri ini dirasakan hilang timbul di tempat

1

yang tetap. Tidak ada faktor yang mengurangi maupun memperberat rasa nyeri ini.

Nyeri pada sendi-sendi disangkal.

Pasien juga mengeluh demam, batuk, dan pilek sejak 3 hari sebelum sesak napas

berlangsung, tetapi keluhan-keluhan tersebut sudah berkurang saat pasien datang.

Pasien juga mengeluhkan mual-mual tetapi tidak sampai muntah serta perut kembung

sejak 3 hari SMRS. Nafsu makan dan minum pasien dikatakan menurun sejak 1 minggu

SMRS, namun adanya penurunan berat badan disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien pernah memiliki keluhan yang sama 2 tahun yang lalu, bahkan pasien sempat

beberapa kali pingsan di sekolahnya sehabis melakukan aktivitas berat. Pasien sempat

menjalani perawatan di Wings International Sanglah dan didiagnosis dengan Rheumatic

Heart Disease pada saat itu.

Riwayat Pengobatan

Pasien disarankan untuk kontrol dan minum obat secara rutin tetapi karena kepatuhan

pasien kurang, pasien tidak lagi meminum obat-obatan yang diresepkan oleh dokter.

Pasien tidak ingat apa saja obat-obatan yang harus diminum tersebut. Pasien beberapa

kali mencoba pengobatan alternatif untuk mengurangi gejala yang muncul tetapi gejala

tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita.

Penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, ginjal, ataupun asma dalam

keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi, Sosial, dan Ekonomi

Pasien adalah seorang murid SMA dan berasal dari golongan ekonomi lemah oleh

karena alasan inilah pasien kurang patuh dalam menjalani pengobatan karena pasien

harus membeli obat-obatan secara terus menerus.

2

IV. ANAMNESIS UMUM

A. KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri : ada Bengkak : tidak ada

Ikterus : ada Rasa lemas : ada

Nafsu makan : menurun Faal umum : menurun

Rasa haus : tidak ada Nafsu kerja : menurun

Cepat lapar : tidak ada Berat badan : tidak ada

Tidur : dgn 1 bantal Panas badan : tidak ada

B. KELUHAN DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : Normal

Penglihatan di waktu malam : Normal

Berkunang-kunang : tidak ada

Sakit pada mata : tidak ada

Pendengaran : normal

Keseimbangan : normal

Kotoran telinga : tidak ada

Hidung darah : tidak ada

ingus : tidak ada

nyeri : tidak ada

Lidah : normal

Bibir : normal

Gangguan menelan : tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada

Sesak di leher : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : tidak ada

Pembengkakan Leher : tidak ada

3

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : ada

Sesak nafas malam hari : ada

Sesak nafas kumat-kumatan : ada

Ortopneu : ada

Nyeri waktu nafas : tidak ada

Nafas berbunyi : tidak ada

Nyeri daerah jantung : tidak ada

Berdebar-debar : ada

Nyeri retrosternal : tidak ada

Batuk : tidak ada

Riak : tidak ada

Hemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT

Membesar : tidak ada

Mengecil : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Nyeri tekan : ada

Nyeri bila

Makan : tidak ada

Berak : tidak ada

Kencing : tidak ada

Lapar : tidak ada

Mual : ada

Muntah : tidak ada

Anoreksia : ada

Obstipasi : tidak ada

Melena : tidak ada

Feses : berair : tidak ada

warna : kuning

4

Diare : darah : tidak ada

lendir : tidak ada

Air kencing :

warna : kuning

frekuensi : 3 - 4 kali sehari

jumlah : ± 50 cc/kencing

nokturia : tidak ada

Inkontinensia alvi : tidak ada

Inkontinensia urine : tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Nyeri dalam : tidak ada

Kesemutan : tidak ada

Gerakan tangan terganggu : tidak ada

Gangguan sendi : tidak ada

Luka-luka : tidak ada

Gangren : tidak ada

Rasa mati : tidak ada

Lebih kurus : tidak ada

Oedema : tidak ada

Nekrosis : tidak ada

Kelainan kuku : tidak ada

Kelainan kulit : tidak ada

G. KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik : tidak ada

Tulang : tidak ada

Otot : tidak ada

Kel. Limfe : tidak ada

5

Kel. Hipertiroid : tidak ada

Kel. Hipotiroid : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan kualitas : kurang

kuantitas : kurang

intoksikasi : tidak ada

Merokok : tidak ada

Alkohol : tidak ada

Candu : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

Keluarga

Penyakit menular : tidak ada

Penyakit keturunan : tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : tidak ada

Penyakit venerik : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakitnya : sedang Kesadaran : E4V5M6

Tinggi badan : 150 cm Keadaan gizi : kurang

Suhu badan : 37 ºC Anemia : tidak ada

Berat badan : 35 kg Ikterus : ada

Tidur dengan : 1 bantal Sianosis : tidak ada

Tidur miring kiri : bisa Oedema : tidak ada

Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : normal

Otot : normal Afoni : tidak ada

Tenang : ya Afasia : tidak ada

Tidak tenang : tidak Anartria : tidak ada

Kejang : tidak ada Tremor : tidak ada

6

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan : 110/80 mmHg Kelainan nadi

Nadi : 136 kali/menit P. Different : tidak ada

Isi : cukup P. Paradok : tidak ada

Gelombang : normal P. Magnus : tidak ada

Irama nadi : tidak teratur P. Parvus : tidak ada

Kulit : normal P. Alternan : tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan : tidak ada

Kelainan nadi arteri femoralis : tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit : tidak ada Petekie : tidak ada

Luka-luka : tidak ada Hematom : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada Oedem : tidak ada

Anemia : tidak ada Dehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit : normal

Dermografi : normal Turgor : normal

Urtikaria : tidak ada

D. PERNAFASAN

Tipe : torakoabdominal Kelainan pernafasan

Frekuensi : 22 kali/menit Oligpnoe : tidak ada

Teratur : ya Polipnoe : tidak ada

Tidak teratur : tidak Ortopnoe : ada

Ekspirasi : normal Dispnoe : ada

Inspirasi : normal Nafas cuping hidung : tidak ada

Stridor : tidak ada Pernafasan berbunyi : tidak ada

7

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA

Tenggorokan Mata

Bentuk : normal Letak : normal

Nyeri tekan : tidak ada Pergerakan : N/N

Lain-lain : tidak ada Anemia : -/-

Muka Sianosis : -/-

Otot : tidak ada Ikterus : +/+

Kel. Kulit : tidak ada Reflek cahaya : +/+

Tumor : tidak ada Pupil : isokor

Oedem : tidak ada Kornea : N/N

Kakheksia : tidak ada Konvergensi : +/+

Kel. Parotis : normal Konjungtiva : N/N

Hidung Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus : tidak ada Tek. Intraokuler: tde

Meatus : normal

Saddle nose : tidak ada

Lidah Telinga

Besar : tidak ada Cairan : -/-

Bentuk : normal Pendengaran : N/N

Papil : normal Drumhead : -/-

Frenulum : normal Procesus mastoideus: N/N

Pergerakan : normal Faring : normal

Permukaan : normal Mukosa : normal

Bibir : normal Tonsil : T1/T1

Gigi & gusi : normal Dinding : normal

B. LEHER

Inspeksi

Laring

Lokasi : normal Pem. kel. Limpe : tidak ada

Besarnya : normal Bendungan vena : ada

8

Gerakan saat menelan: normal Denyutan : kuat

Palpasi

JVP : PR ± 7 cm H2O

Kaku kuduk : tidak ada Tulang : normal

Tumor : tidak ada Laring : normal

Kelenjar : normal Kel. Tiroid : normal

C. KETIAK

Kulit ketiak : normal

Tumor : tidak ada

Kelenjar : tidak membesar

Pembuluh darah : normal

D. THORAK DEPAN

Inspeksi

Fossa supraklavikula kanan : normal Klavikula : N/N

kiri : normal Sternum : normal

Lengkung sudut epigastrium : < 90º Sela iga : N/N

Vousure cardiac : tidak ada Otot thorak : N/N

Simetri thorak : simetris Kulit : N/N

Pergerakan waktu bernafas : simetris Spider nevi : tidak ada

Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N

Denyutan ictus cordis : tampak ictus cordis

Palpasi

Pergerakan nafas : simetris Ictus cordis : teraba

Vokal fremitus : N/N Lokalisasi : 4 cm MCLS ICS 5

Kulit : hangat Otot : normal

Luasnya : normal Tulang : normal

Irama : tidak teratur Mamma : -/-

Getaran/thrill : tidak ada

9

Perkusi

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS 6 Batas kanan : 3cm PSL kanan

Batas bawah kiri : ICS 7 Batas kiri : 5 cm MCLS ICS 5

Pergerakan : simetris Batas atas : ICS 2

Perbandingan perkusi : sonor/sonor Pinggang : ada

Auskultasi

Paru : Jantung :

Suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1 S2 tunggal irreguler

Suara nafas tambahan : Rhonki -/- Murmur : ada

murmur middiastolik (+) dan pansistolik

(+) di apex

Wheezing -/- Punktum maksimum : ada

Bronkofoni : -/- Derajat : 4/6

E. THORAK BELAKANG

Inspeksi Palpasi

Bentuk : simetris Nyeri tekan : tidak ada

Pergerakan : simetris Vokal Fremitus: normal/normal

Tulang : N/N Tulang : N/N

Otot : N/N Otot : N/N

Kulit : N/N Kulit : N/N

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan : Th IX Suara pernafasan : vesikuler +/+

Peranjakan : 1 jari Suara tambahan : Ronchi -/-

Batas bawah kiri : Th IX Bronkoponi : tidak ada

Peranjakan : 1 Jari Wispered Pectoriloque: tidak ada

F. ABDOMEN

Inspeksi

10

Bentuk : distensi Epigastrium denyutan : tidak ada

Kulit : normal sudut : < 90°

Otot : normal Pergerakan waktu nafas : normal

Pusar : normal Pembuluh darah : normal

Auskultasi

Suara usus : normal

Suara aliran pembuluh darah : tidak ada

Palpasi

Dinding perut : distensi (-) Hepar : teraba 3 jari bac

Denyut epigastrium : tidak ada Ginjal : tidak teraba

Nyeri : ada (kuadran kanan atas) Asites : tidak ada

Kandung empedu : tidak teraba Lien : tidak teraba

Perkusi

Shifting dullness : tidak ada

Undulasi : tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : tidak dievaluasi

Genetalia : tidak dievaluasi

Sakrum : tidak dievaluasi

Rektum : tidak dievaluasi

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit : normal Sendi-sendi : normal

Otot : normal Pembuluh darah : normal

Tulang : normal Jari & telapak tangan : normal

Nyeri tekan : tidak ada Liver palmaris : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada

Odema : tidak ada Kuku sendok : tidak ada

Tenaga : normal Kuku kaca arloji : tidak ada

Tremor : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Luka-luka : tidak ada

11

I. URAT SARAF

Reflek lutut : +/+

Achiles : +/+

Dinding abdomen : +/+

Bisep : +/+

Reflek patologis : -/-

Perasaan di tangan : normal

Perasaan di kaki : normal

Tes Romberg : tidak dilakukan

Cara berjalan : tidak dievaluasi

Ataksia : tidak ada

Tes sensibilitas : normal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Indikator 24/8/2010 Nilai Normal

WBC 11.4 ↑ 4,1-10,9 10e3/μL

#Neut 4.8 2,5-7,5 10e3/μL

#Lym 5.5 ↑ 1,0-4,0 10e3/μL

#Mon 0.7 0,1-1,2 10e3/μL

#Eos 0,3 0,0-0,5 10e3/μL

#Baso 0,1 0,0-0,1 10e3/μL

RBC 4,76 4,0-5,2 10e6/μL

HGB 13,4 12,0-16,0 g/dL

HCT 40,1 ↑ 36,0-26,0 %

MCV 84,2 80-100,0 fL

MCH 28,2 26,0-34,0 pg

MCHC 33,4 31,0-36,0 g/dl

RDW 17,9 ↑ 11,6-14,8 %

PLT 234 140-440 10e3/μL

MPV 7,1 0,0-100,0 fL

12

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (30-01-2010)

Pemeriksaan 24/8/2010 Normal

SGOT 411,90 ↑ 11,00-33,00 U/L

SGPT 346.60 ↑ 11,00-50,00 U/L

BUN 14,77 10,00-23,00 mg/dl

Creatinin 0,666 0,50-1,20 mg/dl

GDS 59,44 ↓ 70-140 mg/dL

Natrium 130,70 ↓ 135,00-147,00 mmol/L

Kalium 5,187 3,50-5,50 mmol/L

CRP 13,84 ↑ 0,00-5,00 mg/L

3. Pemeriksaan LED dan ASTO

Pemeriksaan 18/01/2010

13.44

Normal

LED I 2 0,00-2,00 mm

LED II 10 2,00-11,00 mm

ASTO 400 ↑ >200

4. Thorax AP (26/08/2010)

Cor : CTR 72 %

Pulmo : infiltrat (-), nodul (-), corakan bronkonvaskuler normal

Sinus pleura kanan & kiri tajam

Diafragma kanan & kiri normal

Tulang – tulang : tidak tampak kelainan

KESAN : Cardiomegali

5. EKG (24/08/2010 pkl.13.30)

Irama Atrial Fibrilation 136 x/menit

Right Axis Deviation

Persisten S pada V5-V6

Kesimpulan : Atrial Fibrilasi RVR + RVH

13

6. ECHOCARDIOGRAFI (27/08/2010)

Summary:

- Katup mitral menebal

- Mitral stenosi berat, Mitral insufisiensi sedang berat

- Trikuspid insufisiensi moderate

- Tidak tampak trombus/vegetasi

- LV fungsi sistem normal

Diagnosis:

- Mitral stenosis berat

- Mitral insufisiensi sedang berat

- Pulmonary hipertensi moderate

IX. RESUME

Pasien laki-laki, 15 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu

SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan memburuk jika pasien dalam kondisi tidur

terlentang dan membaik pada posisi duduk. Sesak tidak disertai suara ‘ngik-ngik’

ataupun ‘grek-grek’ dan dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS sehingga

pasien memutuskan untuk kontrol ke poli klinik jantung RSUP Sanglah. Pasien juga

mengeluhkan jantung berdebar-debar sejak 1 hari SMRS. Keluhan sesak dan berdebar-

debar ini membuat aktivitas pasien terganggu. Keluhan nyeri dada disangkal oleh

pasien.

Pasien juga mengeluh nyeri di tulang-tulang bahu dan punggung bersamaan

dengan munculnya keluhan sesak napas. Nyeri ini dirasakan hilang timbul di tempat

yang tetap. Tidak ada faktor yang mengurangi maupun memperberat rasa nyeri ini.

Nyeri pada sendi-sendi disangkal.

Pasien juga mengeluh demam, batuk, dan pilek sejak 3 hari sebelum sesak napas

berlangsung, tetapi keluhan-keluhan tersebut sudah berkurang saat pasien datang.

Pasien juga mengeluhkan mual-mual tetapi tidak sampai muntah serta perut kembung

sejak 3 hari SMRS. Nafsu makan dan minum pasien dikatakan menurun sejak 1 minggu

SMRS, namun adanya penurunan berat badan disangkal oleh pasien.

14

Pasien pernah memiliki keluhan yang sama 2 tahun yang lalu, bahkan pasien

sempat beberapa kali pingsan di sekolahnya sehabis melakukan aktivitas berat. Pasien

sempat menjalani perawatan di Wings International Sanglah dan didiagnosis dengan

Rheumatic Heart Disease pada saat itu.

Pasien disarankan untuk kontrol dan minum obat secara rutin tetapi karena

kepatuhan pasien kurang, pasien tidak lagi meminum obat-obatan yang diresepkan oleh

dokter. Pasien tidak ingat apa saja obat-obatan yang harus diminum tersebut. Pasien

beberapa kali mencoba pengobatan alternatif untuk mengurangi gejala yang muncul

tetapi gejala tidak berkurang.

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita.

Penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, ginjal, ataupun asma dalam

keluarga disangkal.

Pasien adalah seorang murid SMA dan berasal dari golongan ekonomi lemah

oleh karena alasan inilah pasien kurang patuh dalam menjalani pengobatan karena

pasien harus membeli obat-obatan secara terus menerus.

PEMERIKSAAN FISIK (24-8-2010)

Status Present

Kesadaran : E4V5M6

Tensi :110/80 mmHg

Nadi : 136 kali/menit

Respirasi : 22 kali/menit

Temp. Aksila : 37°C

TB : 150 cm

BB : 35 kg

Status General

Mata : anemis -/-, ikterus +/+, reflex pupil +/+ isokor

THT : tonsil T1/T1

Leher : JVP PR ± 7 cm H2O, tidak ada pembesaran kelenjar

Thorax :

Cor : I : ictus cordis terlihat

Pa : ictus cordis teraba di 3cm lateral MCLS ICS 5

15

Per : batas kanan : 3 cm lateral PSLD

batas kiri : 4 cm lateral MCLS ICS 5

batas atas : ICS 2

Au :

Suara jantung utama: S1 S2 tunggal irregular

Suara jantung tambahan:

murmur mitral stenosis

-fase: diastolik

-lokasi: apex

-kualitas: rumbling

-grade: 4/6

-penjalaran: sekitarnya

murmur mitral regurgitasi

-fase: sistolik

-lokasi: apex

-kualitas: blowing

-grade: 4/6

-penjalaran: axilla

Pulmo : I : simetris

Pal : normal/normal

Per : sonor/sonor

Au : vesikuler +/+, rhonci -/-, wheezing -/-

Abdomen : I : Distensi (+)

Au : BU (+) N

Pa : Hepar teraba 3 jari bac

Lien tidak teraba

Per : Shifting dullness (-)

Ekstremitas : - akral hangat pada keempat ekstremitas

- tidak ada edema pada keempat ekstremitas

16

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Lengkap: terjadi peningkatan WBC, Limfosit, Hematokrit, RDW

b. Kimia Darah: terjadi peningkatan SGOT, SGPT, dan CRP dan penurunan GDS

dan Natrium

c. LED dan ASTO: LED normal dan ASTO meningkat

d. Thorax AP : Cardiomegali

e. EKG : Atrial Fibrilasi RVR + RVH

f. Echocardiography : Mitral stenosis berat, Mitral insufisiensi sedang berat,

Pulmonary hipertensi moderate

X. DIAGNOSIS

Rheumatic Heart Disease (MS-MR) FC III + eksaserbasi akut Rheumatic Fever

- Komplikasi Congestive Heart Failure dan Atrial Fibrillation

XI. PENATALAKSANAAN

ICCU (24-8-2010)

O2 4 lpm

Normal saline 8 tetes per menit

Lanoxin 0,5 mg iv

Evaluasi EKG 6 jam selanjutnya, jika:

Heart rate > 100x/menit inj. Lanoxin 0,25 mg

Heart rate < 100x/menit Digoxin tablet 1 x 0,25 mg

Acetosal 100 mg/kg/hari (selama 2 hari)

Furosemid 3 x 1 amp

Bisoprolol 1x 1,25 mg

Benzathin penicillin 1,2 juta IU IM

PINDAH KE RUANGAN (26-8-2010):

Normal saline 8 tetes per menit

Acetosal 70 mg/kg/hari (selama 6 minggu)

Digoxin 1 x 0,25 mg

Furosemid 3 x 1 amp

17

BPL (27-8-2010) dengan obat:

Digoxin 1 x 0,25 mg

Acetosal 70 mg/kg/hari (selama 6 minggu)

Furosemid 1 x 20 mg

KIE

XII. PLANNING DIAGNOSIS

Serologi imun (Hbs Ag dan anti HCV)

XIII. PROGNOSIS

Ad Vitam Dubius ad bonam

Ad Fungsionam Dubius ad malam

18