contoh maju kasus

8/15/2019 contoh maju kasus

1/15

BAB I

DESKRIPSI KASUS

Nama Peserta : dr. Aditya Kafi Amrullah

Nama Wahana : RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

Topi : Taiaritmia !T "onomorfi dengan nadi

Tanggal Kasus : #$ "aret %$&'

Nama Pasien : Tn. "ustofa

Usia : '& Tahun

(enis Kelamin : )ai * )ai

Alamat : Sidamulya +,&

Pendamping : dr. )ayali


2/15

BAB II

KASUS

A. Identitas Pasien Nama : Tn. "ustofa

Usia : '& Tahun

(enis elamin : )ai * )ai

Alamat : Sidamulya +,&

Watu datang e -D : #$ "aret %$&'

B. Hasil pembelajaran

&. SU/01KT-2Anamnesis

• Keluhan utama : Dada /erdebar

• Keluhan tambahan : Nyeri ulu 3ati4 pusing4 mual dan muntah

• Ri5ayat penyait searang:

Pasien datang e -D RSUD Suradadi 6am $'..#$ dengan tida

memba5a surat ru6uan dengan eluhan dada berdebar. Saat datang e

-D pasien dalam eadaan 7omposmentis tetapi lemas. Pasien

mengeluh Dada berdebar selama & hari4 dengan tida didahului

atifitas yang berat. Dada berdebar tida menghilang dengan istirahat.

Semain lama semain tambah berdebar. Pasien merasa lemas tapi

masih bisa berbi8ara bai dengan tampa sesa nafas dan tida ada

esusahan berbi8ara Pasien sediit merasa dada nyeri seperti terbaar.

Pasien 6uga merasaan nyeri ulu hati % hari S"RS disertai pusing

8eot*8eot dan muntah lebih dari &$9. Pasien merasa yain bah5a

sait yang dideritanya berasal dari ri5ayat gastritis yang selama ini

dimilii pasien. Pasien merasa eringat dingin terus menerus

ber8u8uran. Aral hangat4 7RT %s. Tida terdapat penurunan

esadaran. Pasien tida terdapat demam. Pasien mengau mual dan

muntah ;


3/15

• Ri5ayat Penyait Dahulu

Ri5ayat "asu RS ;


4/15

o "ulut : /ibir ering ;*=4 sianosis ;*=4stomatitis

angularis ;*= 8aries dentis ;*=4 lidah otor;*=

o faring : hiperemis ;*= tonsil dbn

o Kulit : Dalam batas normal

•

Thora9o Paru

• -nspesi : pergeraan dada simetris dalam

eadaan statis dan dinamis4 tida

terdapat retrasi inter8ostae dan suprasternal

• Palpasi : tida ada nyeri tean dan tida ada

elainan

• Perusi : sonor pada edua lapang

paru batas paru*

• Ausultasi : suara pernapasan Besiuler

;*=4 ronhi *,* 4 5heeCing *,*

o (antung

• -nspesi : itus ordis tida tampa

• Palpasi : itus ordis teraba di sela

iga ! midlaBiula iri.

• Perusi : redup

• Ausultasi : B* I dan II takikardia m#rm#r +,-!

all/p +,-

•Abdomen

o -nspesi : 8embung4

o Ausultasi : /ising usus ;edem * , * * , *

7app. Refill % %


5/15

Kesimpulan :

&. KU : )emas

%. Terdapat Taiardia %%%9 , menit

#. Tida terdapat tanda etida stabilan dan syo

E. Terdapat fa8tor resio P(K

PE3ERIKSAA4 PE4U4*A4

A. HE3A56L6ITanggal #$ "aret %$&' puul %&:$$ =

Pemeriksaan

Hasil 4ilai 4/rmal

3emoglobin &%4@ g,dl &%*&E g,dl

3ematorit #F4E #@*E#

Trombosit &%$$$$ &+$$$$*E+$$$$Le#k/sit 72.8(( 9(((,77(((

1ritrosit E4+# 6uta E*+ 6uta,mm#

Diff8ount

G"HD F4F *&E

GNetrofil %:!; < #@*@E

G)imfosit &+4E %$*E$

"7! FE4F 2- @'*?' 2-

"73 %F4$ pg %@*#% pg

"737 ##4& g,dl #%*#' g,dl

Kesimpulan:

Terdapat )euositosis diiuti dengan Netrofil meningat membuat esimpulan

terdapat infesi yang mungin diaibatan oleh infesi

B. ELEK5R6KARDI6RA=I


6/15


7/15

Pemba8aan 1K

&. I-rama : Taiaritmia

%. 2reuensi : ;hitung JRS dalam ' deti= 9 &$ : %#9&$ : %#$9,m

#. el P : tida terlihat

E. -nterBal PR : tida bs dinilai

+. Komples JRS : $4%F s ; normal $4$'*$4&%=

'. -nterfal ST : tida bisa dinilai

@. elombang T : tida bisa dinilai

F. elombang J patologis : tida ada

?. Kesimpulan : !T monomorfi

1K PU)AN


8/15


9/15

ASSESS3E45

Taiaritmia !T monomorfi dengan nadi

DD : 732

1ndoarditis

Dispepsia

Diagnosis Ker6a : Taiaritmia !T monomorfi stabil dengan nadi

-nitial Plan T9

&. "ediamentosa

* R) F tpm

* Pengobatan ">NA7>

o >sigen anool #lpm

o Nitrat, -SDN +mg diulang %9

o Aspilet &'$mgo 7lopidogrel #$$mg

o "ST %9% tab bila nyeri dada

* KardioBersi tersingronisasi &$$6oule bila terdapat Taiardia disertai

eadaan tida stabil ;3ipotensi4 Syo4 Nyeri dada isemi4 agal 6antung4

3ipotermia=

* Pengobatan aritmia tai ardia menggunaan amiodaron

o & ampul amiodaron ;8ordarone= dalam d+ &$ 88 selama &$ menit

o /ila nadi masi &+$ maa

& ampul 8ordarone dalam d+ +$$ 88 selama ' 6am

Dan & ampul 8ordarone dalam d+ +$$ 88 selama &F 6am

* Pera5atan -ntensiBe -7U dengan monitor

* Saat TD @$ masuan Noreepineprine $4&+ mirogram,menit Bia Syringe

Pump

%. Non "ediamentosa

* /edrest total

* (angan banya berbi8ara

* (angan banya pengun6ung

-nitial Plan "9 : Keadaan umum4 tanda Bital4 Tanda etida stabilan4 tanda*tanda

syo4 perdarahan4 3b4 3t4 trombosit4 leuosit

PR>R1SS N>T1 -7U

;#&,#,%$&'= ;&,E,%$&'= ;%,E,%$&'= ;#,E,%$&'= ;E,E,%$&'=

Keluhan Panas ;*=

40eri dada

+1-! jant#n)berdebar +1-

Sesak nafas

Panas ;*=

40eri dada

+1-! jant#n)berdebar +1-

Sesak nafas

Panas ;*=

40eri

dada+berjk#ra

n)-!

Panas ;*=

40eri

dada +,-! jant#n)

berdebar

Panas ;*=

40eri

dada +,-! jant#n)

berdebar


10/15

+1-Pusing ;*=

"ual ;*=

"untah ;*=

40eri per#t

+1-epi)astrik /atu ;*=

Pile ;*=

"aan,minum

bai

/A/ Normal

/AK normal4

banya

+1-Pusing ;*=

"ual ;*=

"untah ;*=

40eri per#t

+1-epi)astrik /atu ;*=

Pile ;*=

"aan,minu

m bai

/A/ Normal

/AK

normal4

banya

jant#n)

berdebar+s)t

berk#ran

)-

Sesak nafas +,-Pusing ;*=

"ual ;*=

"untah ;*=

40eri

per#t+1-epi)ast

rik /atu ;*=

Pile ;*=

"aan,minum bai

/A/

Normal

/AK

normal4

banya

+,-

Sesak nafas +,-

Pusing ;*=

"ual ;*=

"untah ;*=40eriper#t

+1-epi)ast

rik /atu ;*=

Pile ;*=

"aan,mi

num bai

/A/

Normal

/AK normal4

banya

+,-

Sesak nafas +,-

Pusing ;*=

"ual ;*=

"untah ;*=40eriper#t

+1-epi)ast

rik /atu ;*=

Pile ;*=

"aan,mi

num bai

/A/

Normal

/AK normal4

banya

KU Sadar4 lemas KU lemah4

apatis4 gelisah

KU sediit

lemas4

8omposme

ntis

KU sediit

lemas4

8omposme

ntis

KU sediit

lemas4

8omposme

ntis

Tanda

!ital

3RL%%% 9,mnt

RR L &+ 9,mnt

T L #@ M 7

TD : ?+,@%

Sp$% : ?'

3R L &F&

9,mnt

RR L &'

9,mnt

T L #F M 7

TD : ?E,'+

Sp$% : FE

3R L ?F

9,mnt

RR L %F

9,mnt

T L #@ M

7

TD :

&&&,F@

Sp$% :

&$$

3R L '@

9,mnt

RR L %#

9,mnt

T L #'4#

M 7

TD :

&+%,''

Sp$% :

&$$

3R L @@

9,mnt

RR L %$

9,mnt

T L #'4#

M 7

TD :

$,@$

Sp$% :

&$$

P9.2isi "ata:Kon6ungtiBa

Anemis ;*,*=4

in6esi

on6ungtiBa

;*,*=4 slera

iteri ;*,*=4

edem ;*=

"ulut : bibir

ering ;*=4

lidah

hiperemis ;*=4lidah otor ;*=

"ata:Kon6ungtiBa

Anemis ;*,*=4

in6esi

on6ungtiBa

;*,*=4 slera

iteri ;*,*=4

edem ;*=

"ulut : bibir

ering ;*=4

lidah

hiperemis ;*=4lidah otor ;*=

"ata:Kon6ungti

Ba Anemis

;*,*=4

in6esi

on6ungtiB

a ;*,*=4

slera

iteri

;*,*=4 edem

;*=

"ulut : bibir

"ata:Kon6ungti

Ba Anemis

;*,*=4

in6esi

on6ungtiB

a ;*,*=4

slera

iteri

;*,*=4 edem

;*=

"ulut : bibir

"ata:Kon6ungti

Ba Anemis

;*,*=4

in6esi

on6ungtiB

a ;*,*=4

slera

iteri

;*,*=4 edem

;*=

"ulut : bibir


11/15

Thoras :

Simetris ;


12/15

dengan

Nadi

dengan

Nadi

dengan

Nadi

Terapi ">NA7>

>sigen

anool #lpm

* Nitrat, -SDN+mg diulang

%9

Aspilet &'$mg

7lopidogrel

#$$mg

"ST %9% tab

bila nyeri dada

R) F TP"

*& ampul

amiodaron

;8ordarone=

dalam d+ &$

88 selama &$

menit

* Karena Nadi

masi&+$

dilan6utan &

ampul

amiodaron

;8ordarone=

dalam d++$$88 selama

' 6am

* Dilan6utan &

ampul

amiodaron

dalam d+

+$$88 selama

&F 6am

*Rl F TP"

*>sigen

anool # lpm

* aspilet &9&* 8lopidogrel

&9&

* 8ordarone

&9%$$

-n6 8eftaCidim

%9& gr

- Sanmol

#9+$$

*Rl F TP"

*>sigen

anool #

lpm* aspilet

&9&

*

8lopidogre

l &9&

*

8ordarone

&9%$$

-n6

8eftaCidim

%9& gr

Sanmol

#9+$$

Su8ralfat

#9&$88

*Rl F TP"

*>sigen

anool #

lpm* aspilet

&9&

*

8lopidogre

l &9&

*

8ordarone

&9%$$

-n6

8eftaCidim

%9& gr

Sanmol

#9+$$

Su8ralfat

#9&$88

*Rl F TP"

*>sigen

anool #

lpm* aspilet

&9&

*

8lopidogre

l &9&

*

8ordarone

&9%$$

-n6

8eftaCidim

%9& gr

Sanmol

#9+$$

Su8ralfat

#9&$88

Program -A5asi KU4

tanda Bital4tanda syo4

tanda

etida

stabilan

A5asi KU4

tanda Bital4tanda syo4

tanda etida

stabilan

A5asi

KU4 tandaBital4

tanda

syo4

tanda

etida

stabilan

A5asi

KU4 tandaBital4

tanda

syo4

tanda

etida

stabilan

A5asi

KU4 tandaBital4

tanda

syo4

tanda

etida

stabilan

Pinda>R#an)an

Prognosi

s

-Juo ad Bitam :

dubia ad bonam

-Juo ad Bitam

: dubia ad bonam

-Juo ad

Bitam :dubia ad

-Juo ad

Bitam :dubia ad

-Juo ad

Bitam :dubia ad


13/15


14/15

Abdomen : s#pel! n0eri

tekan +,- epi)astrik!bisin) #s#s +1- n/rmal

1stremitas :

Akral din)in +1-! 7RT%

gallop*4 murmur *

Abdomen : s#pel!

n0eri tekan +,-

epi)astrik! bisin)

#s#s +1- n/rmal

1stremitas :

Akral din)in +1-!7RT %

P9. Penun*6ang Tida ada P9 penun6ang

tambahan

Tida ada P9

penun6ang

tambahan

Ass. !T monomorfi

dengan Nadi

!T monomorfi

dengan Nadi

Terapi *Rl F TP"

*>sigen anool # lpm

* aspilet &9&

* 8lopidogrel &9&

* 8ordarone &9%$$

-n6 8eftaCidim %9& gr

Sanmol #9+$$

Su8ralfat #9&$88

*Rl F TP"

* digo9in & tab

* aspilet F$ mg

*8lopidogrel @+mg

* 8efi9ime %9&$$

Program A5asi KU4 tanda Bital4

tanda syo4 tanda

etida stabilan

B/le> P#lan)

Prognosis -Juo ad Bitam : dubia ad

bonam

-Juo ad sanam: dubia ad

malam

-Juo ad fungsional :

dubia ad malam

-Juo ad Bitam :

dubia ad bonam

-Juo ad sanam:

dubia ad malam

-Juo ad fungsional :

dubia ad malam

PR646SIS

Juo Ad !itam : dubia ad bonam

Juo Ad 2ungtionam : dubia ad malam


15/15

Juo Ad Sanationam : dubia ad malam

contoh maju kasus

Documents