STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama :

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 25 th

Agama : Islam

Alamat :

Pekerjaan : Pegawai sawit

Tanggal masuk :

No register :

II. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal

Keluhan Utama : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu

Keluhan tambahan : Pasien mengalami nyeri kepala hebat dan muntah

RPS :

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien menggunakan

motor ditabrak mobil lalu terlempar sejauh 2 meter dari tempat kejadian. Pasien lupa

kejadian setelah kecelakaan karena mengaku nyeri kepala hebat sehingga tidak ingat

posisi pertama kali jatuh. Pasien menggunakan helm tetapi helm terlepas sesuai

dengan saksi yang melihat di tempat kejadian. Mengalami nyeri kepala hebat dan

muntah setelah kejadian 1 kali tetapi tidak pingsan. Tidak terdapat kebiruan disekitar

mata ataupun keluarnya darah pada telinga. Pasien dapat menggerakan kedua kaki dan

tangan kiri tetapi tidak menggerakan lengan bawah kanan. Tidak ada keluhan sesak

ataupun nyeri perut serta sakit pada leher.

RPD :

Pasien tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya.

RPK :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami kejadian yang sama.

Riwayat kebiasaan :

Sehari-hari pasien bekerja sebagai pegawai sawit yang menggunakan sepeda motor

dan menggunakan helm SNI

Riwayat Alergi :

Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36.7°C

Frek nafas : 18x/menit

Nadi : 80x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pemeriksaan Sistematis

Kulit

- Warna : Sawo matang

- Kelembaban : Cukup

- Turgor : Baik

- Sianosis : -

Kepala : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-, nystagmus +/+

Mulut : Bibir kering, warna merah, lidah bersih

Hidung : Nafas cuping hidung (-), Septum deviasi -/-, sekret -/-

Telinga : Normotia, serumen -/-, membran tympani sulit dinilai

Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang

Leher : Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar

Thorax

Inspeksi umum :

- Bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, tidak terdapat jejas

- Tidak terdapat bercak hiperpigmentasi pada kedua hemithorak

- Tidak tampak pelebaran vena-vena superficialis

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas jantung linea sternalis sinistra setinggi ICS III,

Batas kanan jantung linea sternalis dextra setinggi ICS III, IV,V

Batas kiri jantung linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Auskultasi : S1-S2 Reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Vokal fremitus sama dikedua lapang paru

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Batas Paru-Hepar linea midklavikularis dextra setinggi ICS VI

dengan peranjakan 2 jari

Batas paru-lambung linea axillaris anterior setinggi ICS VIII

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, Venektasi(-), tidak terdapat jejas

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defans muskuler (-)

Hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-)

Status Neurologis

GCS : E4M6V5

Tanda-tanda rangsang meningen

Kaku kuduk : tak ada

Brudzinsky I : tak ada

Brudzinsky II : tak ada

Nervus cranialis : I-XII dalam batas normal

Motorik : Ekstremitas atas 5555|tidak dapat dinilai Ekstremitas bawah

5555|5555

Status Lokalis

-Lengan bawah kanan

Look : hiperemis, edema

Feel : krepitasi

Move : terbatas

- Terdapat luka robek pada pelipis kanan sepanjang 2x1x1cm

- Terdapat luka lecet pada punggung tangan kanan sepanjang 2 cm dan 3 cm

- Terdapat luka lecet pada kedua lutut pasien masing sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5

cm

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Rontgen Radius-Ulna dextra AP-Lateral terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra

V. RINGKASAN

Pasien seorang laki-laki berumur 25 tahun mengalami kecelakaan lalu

lintas 2 jam yang lalu. Pasien menggunakan motor ditabrak mobil lalu

terlempar sejauh 2 meter dari tempat kejadian. Pasien lupa kejadian setelah

kecelakaan karena mengaku nyeri kepala hebat sehingga tidak ingat posisi

pertama kali jatuh. Menggunakan helm tetapi helm terlepas. Mengalami nyeri

kepala hebat dan muntah setelah kejadian sebanyak 1 kali tetapi tidak pingsan.

Pasien sulit menggerakkan lengan bawah kanan

Pemeriksaan Fisik : keadaan umum baik, compos mentis, tekanan

darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16

kali/menit, suhu afebris. Lengan bawah kanan Look : hiperemis, edema;

Feel : krepitasi; Move : terbatas.Terdapat luka robek pada pelipis kanan

sepanjang 2x1x1cm;luka lecet pada punggung tangan sepanjang 2 cm dan 3

cm;luka lecet pada kedua lutut pasien masing sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5

cm. Hasil Rontgen terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra

VI. DAFTAR MASALAH

Nyeri kepala hebat

Luka robek pada pelipis kanan

Lengan kanan bawah yang sulit digerakkan

VII. DIAGNOSIS

Cedera Kepala Ringan et causa KLL

Vulnus Laceratum et causa KLL

Fraktur Os Radialis Dextra et causa KLL

VIII. TERAPI AWAL

Non Medikamentosa Istirahat

Medikamentosa RL 20 tpm

Inj. Antrain 2x1

Inj. Vometraz inj 2x1

Inj. Ranitidin inj 2x1

IX. SARAN

Konsul ke spesialis Orthopedi untuk fraktur Os. Radialis dextra

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : dubia

Ad Sanationam : bonam

FORMAT PORTOFOLIOKasus 1Topik: Vertigo PeriferTanggal (kasus): 24 Desember 2012 Persenter: dr. Rizki Amalia JuwitaTangal presentasi: Pendamping: dr.Normayni Maya SariTempat presentasi: RSUD Abdul Aziz Obyektif presentasi:□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil□ Deskripsi:□ Tujuan:Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ AuditCara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien: Nama: Ny. M No registrasi: 002246Nama RSUD: RSUD Abdul Aziz Telp: - Terdaftar sejak: 24 desember

2012Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Vertigo perifer + Hipertensi Grade II2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pusing berputar baru dialami pertama kali,HT sejak 2 tahun

yang lalu3. Riwayat keluarga/ masyarakat: di keluarga tidak ada yang mengalami gejala serupa4. Riwayat pekerjaan: bekerja sebagai ibu rumah tanggaDaftar Pustaka:

1. Priguna Sidharta, M. D, Ph. D . Ilmu Neurologi , edisi kedua. Dian Rakyat , Jakarta

1986

2. Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of Vertigo, Migraine, and Vestibular Migraine.

Journal of Neurology; 2009 (256) : 333-338.

3. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Siti S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid dua edisi

empat, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006

Hasil pembelajaran:1. Diagnosis Vertigo Perifer2. Penatalaksanaan Vertigo Perifer

SubyektifPasien seorang laki-laki berumur 25 tahun Pmengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang

lalu. Pasien menggunakan motor ditabrak mobil lalu terlempar sejauh 2 meter dari tempat

kejadian. Pasien lupa kejadian setelah kecelakaan karena mengaku pusing sehingga tidak

ingat posisi pertama kali jatuh. Menggunakan helm tetapi helm terlepas. Mengalami nyeri

kepala hebat dan muntah setelah kejadian sebanyak 1 kali tetapi tidak pingsan. Pasien sulit

menggerakkan lengan bawah kanan

ObyektifPemeriksaan Fisik : keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg,

frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16 kali/menit, suhu afebris. Terdapat luka

robek pada pelipis kanan sepanjang 2x1x1cm;luka lecet pada punggung tangan sepanjang 2

cm dan 3 cm;luka lecet pada kedua lutut pasien masing sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5 cm.

Hasil Rontgen terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra

“Assessment” Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien menggunakan motor

ditabrak mobil lalu terlempar sejauh 2 meter dari tempat kejadian. Pasien lupa kejadian

setelah kecelakaan karena mengaku pusing sehingga tidak ingat posisi pertama kali jatuh.

Menggunakan helm tetapi helm terlepas. Mengalami nyeri kepala hebat dan muntah setelah

kejadian sebanyak 1 kali tetapi tidak pingsan. Pasien sulit menggerakkan lengan bawah

kanan. Pada pemeriksaan fisik Look : hiperemis, edema; Feel : krepitasi; Move :

terbatas.Terdapat luka robek pada pelipis kanan sepanjang 2x1x1cm;luka lecet pada

punggung tangan sepanjang 2 cm dan 3 cm;luka lecet pada kedua lutut pasien masing

sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5 cm. Hasil Rontgen terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra

Pasien mengalami nyeri kepala hebat diakibatkan adanya benturan pada kepala. Tekanan

intracranial dan aliran darah ke otak yang lambat dapat menyebabkan hal ini. Pasien ini

mengalami Cedera Kepala Ringan sesuai dengan beratnya cedera yang ditentukan oleh GCS.

Penderita dengan GCS 14-15 diklasifikasikan ke dalam cedera kepala ringan, GCS 9-13

termasuk cedera kepala sedang, dan GCS 3-8 termasuk cedera kepala berat.

Fraktur yang dialami pasien pada Os Radius dextra diakibatkan benturan keras pada lengan

bawah kanan pasien

Diagnosis : Cedera Kepala Ringan et causa KLL

Vulnus Laceratum et causa KLL

Fraktur Os Radialis Dextra et causa KLL

“Plan”Penatalaksanaan:

Non Medikamentosa Istirahat yang cukup

Medikamentosa RL 20 tpm

Inj. Antrain 2x1

Inj. Vometraz inj 2x1

Inj. Ranitidin inj 2x1