Chronic Kidney Diseases (CKD) atau Penyakit Ginjal Kronis dan Congestive Heart Failure

(CHF) atau Gagal Jantung Kongestif dapat dialami bersamaan pada seorang individu dan

memberikan beberapa masalah dalam penanganannya. Penyebab tersering munculnya CKD pada

seseorang adalah adanya penyakit diabetes, hipertensi, glomerulonephritis dan polycystic kidney

disease. Panyakit kardiovaskuler menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien

yang memerlukan renal replacement therapy (terapi pengganti ginjal seperti hemodialisis atau

peritoneal dialysis) hingga mencapai lebih dari 50% kematian. Faktor resiko standar munculnya

penyakit kardiovaskuler seperti hipertensi, diabetes, merokok, dislipidemia dan adanya

atherosklerosisi pembuluh darah juga merupakan factor resiko terjadinya disfungsi organ ginjal.

Selain factor resiko diatas, kejadian gagal ginjal sendiri dapat mempercepat perkembangan

penyakit kardiovaskuler dan memperburuk prognosis Gagal Jantung. Disfungsi miokard

merupakan hal yang paling sering terjadi dengan adanya disfungsi ginjal yang progresif hingga

80% pasien yang memiliki ekokardiogram abnormal sebelum dilakukannya dialysis dan hampIr

30% pasien memiliki bukti menderita CHF saat onset dialysis. CKD diketahui berhubungan

dengan kejadian hipertensi, anemia dan overload volume, hyperparathyroidism dan metabolism

kalsium – fosfat yang abnormal. Faktor – faktor tersebut telah dihubungkan dengan

perkembangan terjadinya left ventricular hypertrophy (LVH), left ventricular dilatation,

myocardial fibrosis dan kalsfikasi pembuluh darah serta katup jantung. Selain itu gangguan

kondisi lingkungan alamiah tubuh yang berhubungan dengan status uremia memicu terjadinya

peningkatan stress oksidatif, kolesterol LDL dan hiperhomosisteinemia yang akan menjadi faktor

resiko atherosclerosis pada populasi secara umum. Akumulasi advanced glycosylation end-

products (AGEs) dan asymmetric dimethyl arginine (ADMA), dan endogenous inhibitor of nitric

oxide synthase, merupakan faktor resiko terjadinya disfungsi endotel pada pasien gagal ginjal.

Patofisiologi CHF pada CKD

Fungsi Ginjal dan Tekanan Darah

CKD merupakan penyebab paling sering terjadinya hipertensi sekunder dan terdapat korelasi

langsung antara peningkatan tekanan darah dan resiko menjadi Gagal Ginjal Kronis. Walaupun

terdapat fakta yang kontroversi terhadap hubungan hipertensi dan outcome pada pasien dengan

dialysis. Hal ini terjadi karena efek hipertensi berkepanjangan pada pasien CKD yang

menghasilkan ikutan berupa gagal jantung dengan efek penurunan tekanan darah. Namun, pada

studi prospektif terdaoat hubungan yang jelas antara peningkatan tekanan darah rata-rata dan

progresif LVH, gagal jantung de novo dan kematian akibat kardiovaskular.

Fungsi Jantung dan Anemia

Pada penyakit CKD, anemia terjadi karena adanya defisiensi erythropoietin relaitf yang juga

merupakan penentu penting terjadinya LVH. Kompensasi sirkulasi hiperdinamik oleh jantung

akan muncul pada pasien dengan penurunan kapasitas transport oksigen ke jaringan akibat

adanya anemia pada CKD. Pola pelebaran geometri ventrikel kiri dengan tipe konsentrik

ditemukan biasanya pada pasien ini yang berhubungan dengan efek dari overload tekanan karena

Hipertensi serta tipe eksentrik bisa berhubungan dengan overload volume yang berhubungan

dengan anemia. Bukti LVH terinduksi anemia diketahui dari temuan pola eksentrik pada LVH

dua kali lebih sering dibandingkan temuan tipe konsentrik pada pasien dengan CKD. Proporsi ini

akan meningkat sesuai dengan keparahan penyakit dan penurunan fungsi ginjal dimana 20%

berada pada grade II menurut klasifikasi NYHA dan 80% pada grade IV. Prognosis yang buruk

berkaitan dengan kondisi LVH dan gagal ginjal dapat ditingkatkan dengan cara kontrol yang

optimal terhadap tekanan darah dan koreksi anemia dengan rekombinan erythropoietin (EPO).

Perbaikan parsial ataupun komplit dari LVH dengan terapi EPO telah dilaporkan terjadi dengan

mekanisme peningkatan suplai oksigen miokardial dan menimbulkan reduksi dari cardiac output

dan beban kerja jantung. Efek samping utama pemberian EPO adalah peningkatan tekanan darah

yang akan meningkatkan cardiac afterload dan melawan keseimbangan dari manfaat koreksi

anemia. Koreksi anemia juga diketahui akan mengkoreksi disfungsi platelet akibat status uremik

dalam darah dan meningkatkan viskositas darah.

Target hemoglobin atau hematrokit pada pasien dengan disfungsi ginjal yang progresif sampai

saat ini masih belum ditetapkan. Suatu studi besar tentang terapi anemia pada pasien dengan

homodialisis resiko tinggi (pasien CKD dengan CHF dan Penyakit Jantung Koroner) dihentikan

dilakukan karena saat perjalanan studi ditemukan analisa yang menujukkan peningkatan jumlah

kematian dan infark miokard pada grup dengan target hematokrit yang lebih tinggi. Namun,

suatu studi lainnya pada pasien dengan CHF menunjukkan suatu manfaat dari manajemen

menjaga kadah hemoglobin 12,5g/dL menggunakan EPO dan zat besi. Fraksi ejeksi ventrikel kiri

mengalami peningkatan pada grup dengan terapi anemia aktif dan ditemukan waktu perawatan di

rumah sakit berkurang.

Perubahan Metabolit

Seperti ditampilkan diatas, pada CHF terdapat aktivasi reflek dari RAAS untuk mengembalikan

volume sentral. Efek dari respon ini adalah timbulnya abnormalitas elektrolit yang biasanya

bermakna dan bisa juga tersamarkan pada penggunaan diuretic. Kadar sirkulasi pada plasma dari

peptide natriuretik ANP dan BNP meningkat pada respon terhadap ekspansi volume darah. Pada

CHF derajat berat terdapat pula cachexia akibat peningkatan penggunaan energy istirahat dan

aktivasi sitokin. Oleh karena itu bisa terjadi pengaturan ulang terhadap mekanisme homeostasis

tanpa adanya perburukan dari fungsi ginjal. CKD juga berhubungan dengan abnormalitas

metabolism kalsium dan fosfat yang dapat memperngaruhi morbiditas kardiovaskuler. Terdapat

hubungan langsung antara status hiperphosphataemia dengan mortalits pasien pada CKD.

Hiperparatiroid sekunder dan peningkatan kalsium beserta kadar phosphate telah mampu

dihubungkan dengan percepatan kalsifikasi arteri koroner dan katup jantung. Sel endotel

vaskuler miokard mampu mengekspresikan reseptor dari hormone paratiroid dan sudah

dijelaskan bawha hiperparatiroid berperan terhadap disfungsi miokard dengan mekanisme

Forforilasi oksidatif tak berpasangan, penurunan konsentrasi ATP di tingkat selular dan

mempengaruhui pengeluaran kalsium dan mengarah kepada overload kalsium pada intrasel

kardiomiosit. Sebagai tambahan pada penelitian hewan telah mampu ditunjukkan bahwa

peningkatan hormone paratiroid berhubungan dengan firbosis intra-miokard. Namun penelitian

klinis belum mampu secara pasti menunjukk hiperparatiroid dengan outcome kardiovaskuler.

Walaupun masih belum ada data yang jelas, usaha manajemen hiperphosphatemia sebaiknya

dipertimbangkan dengan menggunakan pengikat phosphate yang tidak menggunakan kalsiu,

karena akan mampu untuk memperlambat kalsifikasi katup jantung dan arteri.

Diagnosis CHF

Diagnosis CHF sebaiknya ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada

pasien. Klinisi harus mampu untuk menentukan secara cepat dan akurat mengenai 1. Status

volume sirkulasi pasien, 2. Perfusi atau penunjang sirkulasi yang adekuat, dan 3. Peran atau

keberadaan faktor presipitasi dan atau komorbiditas pada pasien.

Apabila diagnosis CHF tidak bisa ditegakkan melalui tanda dan gejala yang khas maka

penentuan kadar BNP plasma dapat dipikirkan selanjutnya pada pasien dengan dyspnea untuk

mengetahui lebih pasti sumber kelainan organiknya.

Berikut ini adalah gejala serta tanda pada pasien dengan CHF yang dapat dibagi menjadi tanda

kongesti serta tanda penurunan cardiac output:

Tanda dan Gejala Kongesti:

Dyspnea Bengkak pada kakiOrthopnea Peningkatan berat badan tiba – tibaParoxysmal nocturnal dyspnea Gangguan tidur (cemas atau lapar udara)Batuk (recumbent atau exertional) Rasa tidak nyaman pada dadaRasa tidak nyaman pada perut atau ulu hati Kebingungan yang tidak bisa dijelaskan,

gangguan status mental atau kelemahanAscites Mual atau anoreksiaMudah kenyang Edema tanpa sebab yang jelasBatuk berdarah atau dahak kotor

Tanda dan Gejala Penurunan Cardiac Output:

Mudah lelah Rasa tidak enak badanEnergi yang buruk Gangguan konsentrasi atau memoriPenurunan toleransi aktivitas Gangguan tidurCachexia Somnolence atau kebingunganKelemahan atau Penurunan massa otot Takikardia saat istirahatMual atau Penurunan nafsu makan Oligouria sepanjang hari, nocturia berbaringMudah kenyang Ekstremitas dingin atau vasokonstriksiPenurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan

Nafas Cheyne stoke (dengan atau tanpa periode apneua)

Berdasarkan gejala dan tanda yang dapat ditemukan diatas, ditetapkan suatu kriteria diagnosis

menurut system Framingham untuk memudahkan dalam menegakkan diagnosis pasien dengan

kecurigaan menderita CHF. Gejala dan tanda diatas akan dikelompokkan menjadi kriteria mayor

dan kriteria minor, dimana selanjutnya diagnosis CHF dapat ditegakkan apabila memenuhi:

a. 2 Kriteria Mayor terpenuhi, atau

b. 1 Kriteria Mayor dan 2 Kriteria Minor terpenuhi secara bersamaan, dengan syarat kriteria

minor berlaku apabila gejala yang muncul bukan akibat kondisi medis lainnya.

Kriteria Diagnosis CHF menurut Framingham

Kriteria Mayor Kriteria Minor

Paroxysmal nocturnal dyspnea Batuk pada malam hari

Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari

sesuai respon terhadap terapi

Sesak pada aktivitas sehari - hari

Distensi vena pada leher Penurunan kapasitas vital 1/3 dari kapasitas

maksimal yang tercatat

Rhonki pada paru Efusi pleura

Edema paru akut Takikardi (120 kali/menit)

Refluks hepatojugular Hepatomegali

S3 gallop Edema ankle bilateral

Tekanan vena sentral >16 cmH2O

Waktu sirkulasi selama 25 detik

Kardiomegali pada radiografi

Temuan edema paru, kongesti organ visceral

atau kardiomegal pada otopsi

Setelah diagnosis CHF ditegakkan maka langkah selanjutnya adalah menetapkan staging dari

CHF tersebut. Staging CHF yang dapat digunakan hingga saat ini tersedia 2 kriteria yaitu

menurut ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) dan

menurut NYHA (New York Heart Association) dimana pada ACC/AHA lebih menggolongkan

berdasarkan perkembangan kelainan structural pada jantung dan gejalanya. Berikut ini disajikan

pembagian staging menurut klasifikasi yang berbeda:

NYHA Functional Classification of Heart Failure

Kelas Functional Capacity (Kapasitas Fungsional)

I Pasien tampa keterbatasan pada aktifitas fisik

II Pasien dengan keterbatasan ringan pada aktivitas fisik dimana dengan aktivitas sehari-

hari, pasien mengeluh kelelahan, palpitasi, sesak atau nyeri dada, pasien merasakan

lebih nyaman saat istirahat.

III Pasien dengan keterbatasan yang lebih nyata pada aktivitas fisik, dimana dengan

aktivitas yang lebih ringan dibandingkan aktivitas sehari-hari, pasien mengeluh

kelelahan, palpitasi, sesak atau nyeri dada, pasien merasakan lebih nyaman saat istirahat.

IV Pasien yang tidak mampu untuk melakukan aktivitas apapun tanpa adanya rasa tidak

nyaman namun masih juga merasakan keluhan gagal jantung atau nyeri dada (angina)

walaupun dalam kondisi istirahat. Rasa tidak nyaman akan meningkat apabila pasien

melakukan suatu aktivitas fisik.

ACC/AHA Stages of Heart Failure Development

Tingka

t

Deskripsi Contoh

A Berada dalam resiko tinggi mengalami

gagal jantung namun tanpa kelainan

jantung structural atau tanpa gejala gagal

jantung

Pasien dengan penyakit jantung koroner,

hipertensi atau diabetes mellitus tanpa

adanya kelainan fungsi ventrikel kiri,

hipertrofi atau distorsi geometric chamber

B Adanya kelainan jantung structural tanpa

gejala dan tanda gagal jantung

Pasien asimptomatis namun memiliki

LVH atau gangguan fungsi LV

C Kelainan jantung structural dengan gejala

gagal jantung yang dialami saat ini atau

terdahulu

Pasien dengan gangguan stuktur jantung

dan adanya sesak, badan lemas serta

penurunan toleransi aktivitas

D Gagal jantung yang susah disembuhkan

dan memerlukan intervensi khusus

Pasien dengan gejala yang bermakna saat

istirahat walaupun dengan terapi medis

yang maksimal

Berdasarkan kedua klasifikasi diatas dapat disetarakan kelas dan tingkatan dari masing-masing

kategori tersebut sesuai table dibawah ini:

Tabel kesetaraan ACC/AHA dan NYHA

Penatalaksanaan CHF pada CKD

Algoritma Penatalaksanaan CHF secara Umum

Berdasarkan algoritma diatas telah jelas bisa diketahui bagaimana langkah-langkah yang harus

diambil dalam penatalaksanaan CHF disesuaikan dengan stadium penyakitnya menurut

ACC/AHA. Melalui algortima diatas dikhususkan pada pasien tertentu seperti pasien dengan

adanya kelainan fungsi organ lainnya maka memerlukan penatalaksanaan yang lebih khusus dan

perhatian lebih dalam pemberian medikasi. Seperti halnya pada pasien dengan CHF dan CKD

yang dapat dijelaskan di bawah ini.

Tujuan penatalaksanaan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal dan jantung dapat dicapai

dengan memfokuskan terapi pada faktor yang dapat ditangani. Hipertensi merupakan salah satu

faktor utama yang dapat diperbaiki sekaligus juga merupakan faktor morbiditas utama pada

kedua kondisi tersebut, dan telah ditunjukkan bahwa kontrol tekanan darah yang baik (target

140/90 mmHG) dapat mempertahankan progresifitas penyakit ginjal pada penderita diabetes

ataupun tidak. Obat pilihan utama pada kondisi ini adalah golongan ACE inhibitor, karena

memiliki efek tambahan pada LVH dan outcome dari CHF. Namun, beberapa masalah klinis

muncul pada penggunaan obat golongan ini. Penghambatan ACE dapat mengawali penurunan

akut GFR yang diikuti peningkatan Kreatinin serum. Penurunan resistensi anteriol eferen

biasanya akan menurunkan tekanan kapiler glomerulus dan menyebabkan penurunan laju filtrasi

ginjal. Regulasi otomatis dari laju darah glomerular dapat direspon lebih lanjut oleh

penghambatan prostaglandin dengan obat golongan antiinflamasi non steroid (NSAID). Oleh

karena itu pemberian kombinasi ACE inhibitor dengan NSAID sebaiknya dihindari pada pasien

dengan CHF. Dosis awal ACE inhibitor akan menyebabkan penurunan tekanan darah yang

bermakna walaupun efek ini lebih sedikit dibandingkan generasi ketiganya seperti Perindopril.

Rencana terbaik yang dapat dilakukan adalah dengan memberikan terapi diuretic sehingga

menghindari deplesi volume sentral pada siang hari dan memberikan dosis awal ACE inhibitor

pada malam hari. Sebagai tambahan pasien CHF dengan penyakit jantung iskemia yang memilki

kelainan vaskuler ginjal seperti stenosis arteri ginjal biasanya akan terjadi gagal ginjal akut.

Akhirnya, keseimbangan potassium sangat memerlukan monitoring yang ketat. Kadarnya dalam

darah dapat meningkat akibat adanya disfungsi ginjal atau karena medikasi lainnya seperti

spironolactone dan penambahan ACE inhibitor dapat meningkatkan secara tiba-tiba kadar

potassium dan dapat menjadi fatal.

Secara keseluruhan, disfungsi ginjal derajat sedang sudah menjadi indikasi pemberian ACE

inhibitor untuk meningkatkan laju plasma pada ginjal. Namun penggunaan obat ini pada CKD

tahap lanjut harus lebih berhati – hati dengan alas an keseimbangan potassium darah.

Penggunaan Diuretik

Seperti halnya fungsi ginjal yang telah memburuk, begitu pula pada respon ginjal terhadap

diuretic. Hal ini akan menimbulkan masalah pada retensi cairan dan menimbulkan gejala terkait

seperti edema, ascites dan yang berbahaya adalah edema paru. Terdapat kemungkinan untuk

meningkatkan dosis loop diuretic hingga 500 mg tablet furosemid dan pada dosis yang sangat

tinggi ini terkadang digunakan untuk terapi pada kondisi oligouri. Seperti yang diperkirakan,

terdapat resiko nyata dalam mengurangi laju plasma ginjal dan konsekuensi berupa ATN

sebagaimana juga bisa terjadi gangguan keseimbangan potassium atau pemicu terjadinya retensi

urin pada laki-laki.

Stratego alternativf untuk terapi retensi cairan yang resisten termasuk penggunaan diuretic

intracena atau penggunaan dosis ekuivalen loop diuretic lainnya (seperti 1 mg bumetanide untuk

40 mg furosemide). Efek diuretic intravena akan dipotensialkan dengan pemberian lanjutan

aminophylline atau dobutamine. Metolazone oral dengan dosis kecil (2,5 mg 2x seminggu) dapat

membantu walaupun dapat menggangu keseimbangan elektrolit utama sehingga memerlukan

pemantauaan yang lebih ketat.

Restriksi carian (hingga 1200ml perhari) dan restriksi natrium (hingga 50mmol perhari) juga

dapat membantu, namun perlu juga diperhatikan apabila terjadi gangguan fungsi ginjal. Pada

pola yang umum, kebanyakan pasien dengan CHF lebih tampak basah (pulsasi vena jugular yang

tampak, dan adanya edema ankle minimal) dibandingkan kering yang menimbulkan rasa haus,

lesu dan hipotensi yang akan menambahkan kondisi lebih sulit. Pada akhirnya jika retensi cairan

terjadi maka konsultasi kepada nephrologist sebaiknya dilakukan untuk memastikan pilihan

penggunaan terapi dialysis atau ultrafiltrasi.

Terapi Lainnya

Terapi lainnya juga dapat menunjukkan manfaat pasa pasien dengan CHF, dilihat dari penurunan

angka mortalitas secara umum atau meningkatkan tampakan klinis seperti kapasitas latihan atau

derajat rawat inap di rumah sakit. Digoxin saat ini memberikan manfaat yang tidak dapat

diragukan pada pasien dengan fibrilasi atrial dan pada pasien dengan irama sinus, dimana

ditemukan penurunan durasi dan frekuensi rawat inap. Ekskresi sangat bergantung pada fungsi

ginjal dan peningkatan kadar plasma yang terjadi akan mengakibatkan adanya anoreksia, mual

dan aritmia. Pemantauan kadar di plasma sangat diperlukan apabila terjadi kelainan fungsi ginjal.

Antagonist adrenoreseptor beta seperti bisoprolol, metoprolol dan carvedilol dapat pula

menurunkan angka kematian dengan baik dan lebih mengurangi masalah yang ditimbulkan pada

pasien dengan gangguan fungsi ginjal namun tetap direkomendasikan untuk melakukan

pemantauan ketat kadar plasmanya. Peran terapi EPO dan pengikat phosphate juga menjadi

alternative dan telah dijelaskan diatas. Sebagai tambahan lainnya pada kondisi CKD, studi lebih

lanjut terkait penilaian apakah adanya peningkatan outcome kardiovaskuler pada suplementasi

vitamin B6, B12 dan asam folat.