127504785 referat chf ckd docx

31
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan masalah kesehatan dunia dengan peningkatan insidensi, prevalensi, beserta tingkat morbiditas. Penyakit gagal ginjal kronik memerlukan dengan biaya perawatan yang mahal dan outcome yang buruk (Go et al., 2004). Angka kematian akibat gagal ginjal kronik atau end stage renal disease (ESRD) terus meningkat di banyak negara termasuk di negara berkembang seperti Indonesia (Steven et al., 2006). Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan penurunan fungsi ginjal karena kerusakan parenkim ginjal yang bersifat kronik dan irreversibel. Gagal ginjal kronik terjadi apabila laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan atau lebih. Pada penyakit gagal ginjal terjadi perubahan struktural dan penurunan jumlah unit fungsional ginjal (nefron) yang secara progresif melaju ke arah pemburukan. Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi kecepatan kerusakan serta penurunan fungsi ginjal baik genetik, perilaku, lingkungan, maupun proses degeneratif. Meskipun terdapat banyak faktor yang berpengaruh tetapi pada stadium atau tahap akhir gambaran histopatologinya sama walaupun etiologi atau penyakit yang mendasari berlainan. Kenyataan ini menyebabkan timbulnya suatu hipotesis bahwa sampai tingkat perkembangan tertentu dari penyakit ginjal terdapat suatu mekanisme patogenetik yang sama dalam menuju stadium terminal atau akhir dari kerusakan ginjal (Bakri, 2005; Remuzzi et al., 2002). Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan masalah kesehatan global da n faktor resiko mayor terjadinya accelerated cardiovascular disease (CV D danend stage kidney disease (ESKD) yang progesif (Berbari, 2010). Ada l ebih dari 13 juta orang penderita PGK di Amerika Serikat dimana CVD merup akan penyebab utama kematian pada penderita dengan PGK dengan ratarata ti ngkat kematian akibat CVD 15 sampai 30 kali lebih tinggi daripada populas i umum (Beddhu, 2010; Park et al, 2009). Sedangkan laporan tahunan da

Upload: richard-wowiling

Post on 05-Dec-2014

144 views

Category:

Documents


20 download

TRANSCRIPT

Page 1: 127504785 Referat CHF CKD Docx

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan masalah kesehatan dunia dengan

peningkatan insidensi, prevalensi, beserta tingkat morbiditas. Penyakit gagal

ginjal kronik memerlukan dengan biaya perawatan yang mahal dan outcome

yang buruk (Go et al., 2004). Angka kematian akibat gagal ginjal kronik atau

end stage renal disease (ESRD) terus meningkat di banyak negara termasuk di

negara berkembang seperti Indonesia (Steven et al., 2006).

Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan penurunan fungsi ginjal karena

kerusakan parenkim ginjal yang bersifat kronik dan irreversibel. Gagal ginjal

kronik terjadi apabila laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2

selama 3 bulan atau lebih. Pada penyakit gagal ginjal terjadi perubahan

struktural dan penurunan jumlah unit fungsional ginjal (nefron) yang secara

progresif melaju ke arah pemburukan. Terdapat berbagai faktor yang

mempengaruhi kecepatan kerusakan serta penurunan fungsi ginjal baik genetik,

perilaku, lingkungan, maupun proses degeneratif. Meskipun terdapat banyak

faktor yang berpengaruh tetapi pada stadium atau tahap akhir gambaran

histopatologinya sama walaupun etiologi atau penyakit yang mendasari

berlainan. Kenyataan ini menyebabkan timbulnya suatu hipotesis bahwa sampai

tingkat perkembangan tertentu dari penyakit ginjal terdapat suatu mekanisme

patogenetik yang sama dalam menuju stadium terminal atau akhir dari

kerusakan ginjal (Bakri, 2005; Remuzzi et al., 2002).

Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan masalah kesehatan global da

n faktor resiko mayor terjadinya accelerated cardiovascular disease (CV

D danend stage kidney disease (ESKD) yang progesif (Berbari, 2010). Ada l

ebih dari 13 juta orang penderita PGK di Amerika Serikat dimana CVD merup

akan penyebab utama kematian pada penderita dengan PGK dengan ratarata ti

ngkat kematian akibat CVD 15 sampai 30 kali lebih tinggi daripada populas

i umum (Beddhu, 2010; Park et al, 2009). Sedangkan laporan tahunan da

Page 2: 127504785 Referat CHF CKD Docx

2

ri United States Renal Data System tahun 2007 menyatakan bahwa inside

n kardiovaskular yang terjadi pada penderita dialisis adalah gagal jantung

kongestif (34%), penyakit jantung koroner (22,5%), stroke (10%) dan penyaki

t pembuluh darah perifer (15%) (Pateinakis et al, 2011). Hubungan yang erat a

ntara ginjal dan jantung telah lama dikenal dengan istilah sindroma kardiorena

l atau cardiorenal syndrome (CRS) dan didefinisikan sebagai gangguan pada j

antung atau ginjal dimana gangguan yang bersifat akut maupun kronik p

ada salah satu organ akan mengganggu organ yang lain Klasifikasi baru

CRS dengan lima subtipe telah diusulkan, yaitu sindroma kardiorenal akut

(CRS tipe 1), sindroma kardiorenal kronis (CRS tipe 2), sindroma renok

ardiak akut (CRS tipe 3), sindroma renokardiak kronis (CRS tipe 4) dan

sindroma kardiorenal sekunder (CRS tipe 5) (Ronco et al, 2010). Makalah k

ali ini akan membahas lebih lanjut tentang sindroma renokardiak kronis (CRS

tipe 4) yang dikarakterkan dimana kondisi primer PGK menyebabkan terj

adinya penurunan fungsi jantung, hipertrofi ventrikel dan atau peningkata

n resiko terjadinya kejadian kardiovaskular dengan penekanan terhadap pato

fisiologi terjadinya sindroma renokardiak kronis (Park et al, 2009).

Berdasar latar belakang tersebut, diidentifikasi beberapa permasalahan

penelitian antara lain hubungan kejadian gagal jantung pada penderita gagal

ginjal kronis.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang diatas,dapat dirumuskan

pertanyaan sebagai berikut:

1. Bagaimana hubungan kejadian gagal jantung pada penderita gagal ginjal

kronis?

C. Tujuan Penelitian

Mengetahui hubungan kejadian gagal jantung pada penderita gagal ginjal

kronis?

D. Manfaat Penelitian

Penelitian ini akan memberikan kemanfaatan antara lain:

Page 3: 127504785 Referat CHF CKD Docx

3

1. Secara saintifik hasil peneelitian ini akan menambah informasi dan ilmu

pengetahuan tentang hubungan kejadian gagal jantung pada gagal ginjal

kronis

Page 4: 127504785 Referat CHF CKD Docx

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Telaah Pustaka

1. Definisi Gagal ginjal Kronik Terminal

Gagal Ginjal Kronik (CRF) atau penyakit ginjal tahap akhir adalah

gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel.

Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan

sampah nitrogen lain dalam darah) ( KMB, Vol 2 hal 1448). Gagal ginjal

kronik adalah sindrom klinis yang umum pada stadium lanjut dari semua

penyakit ginjal kronik yang ditandai oleh uremia ( Depkes RI :1996:61).

2. Patogenesis dan Manefestasi Klinik Gagal ginjal Kronik Terminal

Gambaran umum perjalanan gagal ginjal kronik dapat diperoleh

dengan melihat hubungan antara bersihan kreatinin dan kecepatan filtrasi

glomerulus (GFR) sebagai persentase dari keadaan normal, terhadap lreatini

serum dan kadar nitrogen urea darah (BUN) dengan rusaknya massa nefron

secara progresif oleh penyakit ginjal kronik. Perjalanan umum gagal ginjal

progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium:

Stadium pertama disebut sebagai penurunan cadangan ginjal (faal

ginjal antar 40 % – 75 %). Tahap inilah yang paling ringan, dimana faal

ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita ini belum merasasakan gejala

gejala dan pemeriksaan laboratorium faal ginjal masih dalam masih dalam

batas normal. Selama tahap ini kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea

Nitrogen) dalam batas normal dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi

ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban kerja yang

berat, sepersti tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test

GFR yang teliti.

Stadium kedua disebut sebagai insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20

% – 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti

biasa padahal daya dan konsentrasi ginjal menurun. Pada stadium ini

Page 5: 127504785 Referat CHF CKD Docx

5

5

pengobatan harus cepat dalam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan

garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang

bersifat mengganggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan

secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang

lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah

rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan

konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalam diit.

Pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar

normal. Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang

terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang

lebih dari 3 liter / hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal

dengan faal ginjal diantara 5 % – 25 % . Faal ginjal jelas sangat menurun

dan timbul gejala gejala kekurangan darah, tekanan darah akan naik,

aktifitas penderita mulai terganggu.

Stadium ketiga dan stadium akhir gagal ginjal progresif disebut uremi

gagal ginjal (faal ginjal kurang dari 10 %). Semua gejala sudah jelas dan

penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat melakukan tugas sehari-

hari sebaimana mestinya. Gejala- gejala yang timbul antara lain mual,

muntah, nafsu makan berkurang, sesak nafas, pusing, sakit kepala, air kemih

berkurang, kurang tidur, kejang kejang dan akhirnya terjadi penurunan

kesadaran sampai koma. Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari massa

nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar

kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml / menit atau kurang. Pada keadaan ini

kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok

sebagai respon terhadap GFR yang mengalami penurunan. Pada stadium

akhir gagal ginjal, penderita mulai merasakan gejala yang cukup parah

karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan

elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran

kemih kurang dari 500/ hari) karena kegagalan glomerulus meskipun proses

penyakit mula mula menyerang tubulus ginjal. Kompleks perubahan

biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik mempengaruhi

Page 6: 127504785 Referat CHF CKD Docx

6

6

setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita pasti

akan menggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi

ginjal atau dialisis (Sylvia and Laurren, 2006)

3. Etiologi Gagal Ginjal Kronis

Penyebab gagal ginjal kronis adalah hilangnya sebagian nefron

fungsional yang bersifat irreversibel, sedikitnya 70% di bawah normal.

Penyebab hilangnya fungsi nefron antara lain :

a. Gangguan imunologis : glomerulonephritis, poliarteritis

b. Gangguan metabolik : diabetes melitus dan amiloidosis.

c. Gangguan pembuluh darah ginjal : atherosklerosis dan nefrosklerosis.

d. Infeksi : pielonephritis dan tuberkolosis.

e. Gangguan tubulus primer : nefrotoksik (analgesik dan logam)

f. Obstruksi traktus urinarius : batu ginjal, BPH, konstriksi

g. Kelainan kongenital : hipoplasia renalis

B. PATOFISIOLOGI CVD pada pasien GGK

Penyebab resiko CVD penderita dengan PGK belum sepenuh

nya dimengerti.Sebagian besar dari faktor resiko tradisional seperti u

sia tua, hipertensi, dislipidemia, diabetesmelitus/intoleransi glukosa da

n LVH banyak dijumpai pada penderita PGK. Akan tetapi semua faktor i

ni tidak sepenuhnya berperanpada keberadaan CVD pada PGK. Faktor re

siko yang lain yang berhubungan dengan ESKD dan uremia, seperti

homosisteinemia, stressoksidatif, inflamasi, anemia dan perubahan hemo

dinamik maupun metabolik telah diidentifikasi dan juga memberikan kon

tribusi terhadap resiko terjadinya CVD (Berbari, 2010).

Beberapa mekanisme terlibat dalam patofisiologi dari CVD pada

penderita PGKdalam hubungan yang saling mempengaruhi dan komple

Page 7: 127504785 Referat CHF CKD Docx

7

7

ks. Pada PGK, beberapa patofisiologi digarisbawahi sebagai penyebab

dasar CVD adalah disfungsi endotel, accelerated atherosclerosis, arte

riosclerosis dan sindroma yang berhubungan dengan uremia (uremia r

elated syndromes) (Berbari, 2010)

Disfungsi endotel

Endotel adalah lapisan sel terdalam dari seluruh pembuluh darah tu

buh dan merupakan lapisan yang fundamental dari arteri baik untuk reg

ulasi lokal aliran darah organorgan yang penting seperti jantung, otak

dan ginjal; serta untuk perlindungan sistem vaskular dari proses aterog

enik (Zoccali, 2007). Normalnya endotel mempunyai tiga peranan utam

a yaitu sebagai jaringan yang secara metabolik aktif mensekresi substa

nsisubstansi vasoaktif yang berperandalam kontrol tonus vaskular, seba

gai lapisan antikoagulan dan antitrombotik serta sebagai barrier (Griend

ling et al, 2008). Keutuhan dari endotel mempunyai peran yang pentin

g dalam banyak aspek fungsi vaskular seperti kontrol dari tonus dan p

ermeabilitas vaskular dari pembuluh darah.

Pada penderita dengan PGK kerusakan endotel yang terusmenerus pa

da sistem kapiler dari medula ginjal yang disertai dengan kerusakan va

skular merupakan proses sentral menuju terjadinya kerusakan ginjal yan

g progesif (Fliser,2010). Kerusakan dari fungsi endotel terjadi dini pad

a penyakit ginjal dan dapat disebabkan oleh berbagai macam hal yaitu

penurunan clearance dari endothelial nitric oxide synthase (eNOS) inh

ibitor asymmetric dimethyl arginine (ADMA), aktivasi dari angiotensin I

I yang menginduksi stress oksidatif, kadar homosistein yang tinggi, infl

amasi kronik, dislipidemia dan defisiensi dari endothelial progenitorcell

(Berbari, 2010).

Nitric oxide (NO) berperan pada kontrol hemodinamik ginjal dan pro

ses pembentukan urin. NO mendilatasikan kedua pembuluh darah arteri

ole afferen dan efferen sehingga meningkatkan GFR dan mempengaruhi

metabolisme natrium ginjal sepanjang segmen tubulus dari thick asend

Page 8: 127504785 Referat CHF CKD Docx

8

8

ing limb ke tubulus distal dan duktus kolektivus. Hambatan dari sintes

is NO akan memberikan efek pada ginjal dan sistem sistemik. Tinggin

ya stress oksidatif, rendahnya ketersediaan substrat dari eNOS; Larginin

e, peningkatan dari ADMA akan menyebabkan disfungsi endotel. Ginja

l tidak hanya mereabsorbsi tetapi juga mensintesa Larginine serta mer

upakan organ sentral katabolisme ADMA dikarenakan mempunyai kad

ar enzim dimethylarginine dimethylaminohydrolase (DDAH) yang tinggi

yang berfungsi untuk mendegradasi ADMA (Zoccali, 2010).

Page 9: 127504785 Referat CHF CKD Docx

9

9

Interaksi patofisiologi antara jantung dan ginjal pada sindroma renokardiak kroni

s (CRS tipe 4) (Ronco C et al.2008, J.Am.Coll.Cardiol, 52,1527-1539)

Page 10: 127504785 Referat CHF CKD Docx

10

10

Bagan patofisiologi dan komplikasi gagal ginjal kronis (Price,Wilson 2005)

Page 11: 127504785 Referat CHF CKD Docx

11

11

Angiotensin II menstimulasi produksi dari reactive oxygen species (RO

S). Peningkatan pembentukan ROS mengakibatkan inaktivasi dan hilangnya bioa

ktivitas dari NO serta oksidasi dari lowdensity lipoprotein (LDL). Kedua prose

s ini bersamaan dengan efek proinflamasi langsung dari angiotensin II, meni

ngkatkan ekspresi dari gen proinflamasi vaskular yang mengakibatkan inflam

asi vaskular lebih lanjut serta perkembangan komplikasi ( seperti ruptur dari

Page 12: 127504785 Referat CHF CKD Docx

12

12

plak aterosklerosis) dan menyebabkan kejadian kardiovaskular ( Landmesser,

Drexler, 2003).

Homosistein adalah asam amino mengandung sulfur yang diproduksi dari

hasil konversi methionin, yaitu asam amino esensial yang berada dalam maka

nan yang secara teratur dikonsumsi dalam diet manusia (Wierzbicki, 2007).

Tingginya kadar homosistein pada PGK akan menyebabkan gangguan dari p

embentukan NO dan endothelium derived hyperpolarizing factor (EDHF) mel

alui uncoupling dari eNOS dan peningkatan stress oksidatif ; menyebabkan pro

inflammatory state dikarenakan peningkatan integrin, platelet endothelial cell

adhesion molecule (PECAM), monocyte chemotactic protein1 (MCP1) ; endo

thelial lipidosis melalui peningkatan HMGCoA reductase dan gangguan angioge

nesis sehingga menyebabkan disfungsi endotel (Goligorsky, 2005). Homosiste

in dapat menginduksi disfungsi endotel sehubungan dengan peningkatan kada

r reactive oxygen species (ROS) melalui autooxidation dan penurunan aktiv

itas enzim antioksidan seperti glutathione peroxidase1 dan superoxide dismut

ase. Akan tetapi mekanisme pasti bagaimana homosistein menginduksi prod

uksi ROS dan disfungsi endotel masih belum jelas. Telah diusulkan bahwa

kenaikan kadar homosistein merubah fungsi transport arginin melalui peningkat

an produksi ROS dan menurunkan ekspresi protein cationic amino acid transpor

ter-1 (CAT-1) arginine transporter (Jin L, 2007).

Endothelial progenitor cells (EPCs) adalah sel dari sumsum tulang yang bersirkul

asi di aliran darah dan dapat menunjukkan karakteristik fenotip dari sel endotel. E

PC diduga berperan pada vasculogenesis postnatal dan berpotensi membantu p

erbaikan dari endotel yang terluka. Circulating endothelial cells (CECs) adal

ah sel endotel yang matang di sirkulasi, dan endothelial vesicles atau micro

particles berasal dari membran sel endotel yang mengalami perlukaan atau a

ktivasi.

Pada PGK dari pemeriksaan flow cytometry diketahui bahwa jumlah

dari bonemarrow derived progenitor cells (BMDPCs) berkurang, demikian juga d

engan koloni yang terbentuk. Penderita dengan PGK juga menunjukkan fungsi pr

ogenitor cell yang abnormal meliputi migrasi, adhesi dan inkorporasi. Mekanis

Page 13: 127504785 Referat CHF CKD Docx

13

13

me yang pasti dari disfungsi EPC ini masih belum jelas. Penurunan jumlah

BMDPCs bisa diakibatkan dari mobilisasi dari sumsum tulang yang tergangg

u, ketahanan hidup yang pendek atau proliferasi yang terganggu.

Endothelial nitric oxide synthase (eNOS) adalah essensial untuk mobilis

asi BMDPCs dari sumsum tulang. Akan tetapi PGK berhubungan dengan ting

ginya kadar inhibitor endogen dari eNOS yait ADMA. Selain itu, diabetes,

kondisi yang sering terjadi pada PGK, berhubungan dengan defisiensi dari N

O. Mekanisme potensial lain dari disfungsi BMDPCs adalah inflamasi. Infla

masi diduga menyebabkan terjadinya penuaan dan apoptosis BMDPCs. Angiotens

in II dan oxidized LDL memicu apoptosis melalui induksi stress oksidatif dan

pengurangan aktivitas telomerase. Uremia mengganggu differensiasi dan fungsi

BMDPCs.

Keseimbangan antara CECs ( menunjukkan injury dari endotel ) dan BMD

PCs ( berpotensi memperbaiki kerusakan endotel ) lebih merupakan indikator da

ri keseluruhan endotel vaskuler yang sehat ( Mohandas, Segal,2010). Secara

keseluruhan disfungsi endotel berkontribusi secara signifikan terhadap inisiasi

dan perkembangan dari CVD pada PGK. Disfungsi endotel menyebabkan p

enyempitan lumen arteri dan kekakuan dinding arteri dengan penebalan dari

lapisan intima-media, hipertrofi dan kalsifikasi medial (Berbari, 2010).

Accelerated atherosclerosis

Istilah accelerated atherosclerosis pertama kali dikemukakan oleh Lindner

dkk pada tahun 1974 berdasarkan tingginya angka kejadian infark miokard p

ada penderita hemodialisis (Beddhu,2010). Aterosklerosis yang klasik secara

patomorfologis dikarakteristikkan sebagai deposit lemak pada lapisan intima

atau subintima yang membentuk fatty streaks sebagai lesi awal atau plak de

ngan ukuran yang bervariasi sehingga menyebabkan pembuntuan eksentrik lu

men dengan penipisan dari lapisan media (Amann,2008). Pada PGK lesi ate

rosklerosis ini mempunyai morfologi yang berbeda yaitu berupa kalsifikasi, deng

an relatif terdapat peningkatan ketebalan dari lapisan media arteri, dimana pad

a populasi umum biasanya berupa fibroatheromatous. Pada PGK, akumulasi

Page 14: 127504785 Referat CHF CKD Docx

14

14

dari faktor resiko tradisional memulai proses atherosklerosis lebih awal (Berba

ri, 2010).

Arteriosclerosis

Arteriosklerosis pada PGK adalah proses remodelling yang bersifat nonoklusif da

n difus yang melibatkan arteri elastis sentral (aorta dan cabang cabang utama

nya). Diidentifikasikan dengan adanya peningkatan diameter luminal, destruks

i dari lamela elastis, kalsifikasi medial yang luas, dan peningkatan dari matr

iks ekstraseluler (Berbari, 2010). Hampir separuh dari penderita PGK yang

mengalami kalsifikasi medial tidak ditemukan adanya tandatanda aterosklerosi

s, tidak ditemukan adanya makrofag atau infiltrat seluler lainnya pada dindi

ng pembuluh darah (Drueke, Massy,2010). Perubahan morfologi ini akan menyeb

abkan penurunan elastisitas dan regangan serta peningkatan kekakuan dinding

arteri. Arteriosklerosis ini dihubungkan dengan perubahan homeostasis miner

al. Pada ESKD metabolisme mineral dikarakteristikkan dengan adanya hyperph

osphatemia, peningkatan produk calsium βphosphat, hyperparathyroidsm, penuru

nan kadar 1,25dyhydroxyvitamin D .

Peningkatan kadar serum phosphat dan produk calsium βphosphat akan

memicu kalsifikasi jaringan dan differensiasi dari vascular smooth muscle cells

(VSMC) menjadi osteoblastlike phenotype . Selain itu uremia serum juga da

pat menginduksi kalsifikasi vaskular dan differensiasi osteoblastic pada VS

MC dimana tidak terdapat peningkatan dari kadar phosphat . Faktor uremia

serum yang mungkin bertanggung jawab pada proses ini adalah peningkatan hor

mon parathyroid dan penurunan kadar vitamin D. Hiperparathyroid sekunder mem

icu peningkatan resorpsi tulang dengan pengeluaran kalsium dan phospor endog

en, yang memainkan peran penting pada kalsifikasi vaskular. Penurunan kada

r vitamin D mempengaruhi terjadi hipertrofi miosit jantung dan VSCM (Ber

bari,2010).

Uremia related syndromes

PGK menimbulkan terjadinya sindroma uremik, yaitu perubahan biologi d

an biokimiawi yang mengakibatkan terjadinya kerusakan pada sejumlah organ

Page 15: 127504785 Referat CHF CKD Docx

15

15

. Sindroma uremik berasal dari retensi solut dimana pada kondisi normal akan d

ikeluarkan oleh ginjal melalui urin. Komposisi ini disebut solut retensi uremik,

jika mereka aktif secara biologi/biokimiawi disebut sebagai toksin uremik.

Solut dariretensi uremik diklasifikasikan berdasarkan karakteristik mol

ekul secara fisik kimiawi yang mempengaruhi pembuangan solut melalui dial

isis. Tiga kelompok besar klasifikasi adalah : 1) small watersoluble compou

nds , dengan berat molekulmaksimal 500 Da; 2) middle molecules dengan berat

molekul > 500 Da dan 3) protein bound compounds, dimana kebanyakan solut p

ada kelompok ini mempunyai berat molekul yang kecil tetapi mempunyai ka

rakteristik dari middle molecules. Toksin uremik mempunyai dampak vaskul

ar yang potensial terhadap sel endotel, lekosit, smooth muscle sel dan tromb

osit (Glorieux et al, 2010). Dengan perburukan dari fungsi ginjal dan terjadi

nya ESKD, penderita uremik dikarakteristikkan dengan hipertensi, anemia, pe

ningkatan kekakuan arteri, LVH dan dilatasi jantung sebagai hasil dari pening

katan tekanan dan volume serta abnormalitas profil metabolik (Berbari, 2010).

Pada penderita gagal ginjal, faktor resiko kardiovaskuler dapat dibagi menja

di tiga kelompok. Pertama adalah faktor resiko klasik yaitu hipertensi, diabet

es, merokok dan hiperlipidemia. Kedua yaitu kelompok yang disebabkan kar

ena bahan uremia yaitu ADMA, homosistein,radikal bebas (stress oksidatif), hip

erfosfatemia dan hiperparatiroid. Kelompok yang ketiga adalah factor

resiko yang ditimbulkan akibat dialisis yaitu anemia, malnutrisi, dan infeksi. Ket

iga kelompok faktor resiko tersebut meningkatkan pengeluaran sitokin pro in

flamasi dan memicu disfungsi endotel. Peningkatan CRP mungkin dapat me

mpercepat proses aterosklerotik pada penderita gagal ginjal.Beberapa keadaan

yang dapat meningkatkan faktor resiko kardiovaskular pada penderita gagal ginjal

yaitu :

ADMA

ADMA adalah arginin termetilasi yang didapat dari pemecahan protei

n. ADMA merupakan penghambat sintase NO (nitrit oxide) yang berasal dar

Page 16: 127504785 Referat CHF CKD Docx

16

16

i dalam tubuh.ADMA diekskresi melalui urine. Pada penderita gagal ginjal, kada

r ADMA plasma dapat meningkat hingga 9 kali lipat dibandingkan populasi n

ormal. Kadar plasma ini akan mencetuskan vasokonstriksi. Pada sebuah penel

itian klinis didapatkan korelasi positif antara kadar plasma ADMA dengan

resiko

terjadinya aterosklerosis.Berbagai mekanisme sepertinya terkait dalam patogen

esis disfungsi endotel dan aterosklerosis. Penurunan produksi NO di endotel me

nyebabkan gangguan relaksasi otot polos dinding pembuluh darah dan serta pe

ngeluaran faktor vasokonstriktor lain seperti CRP.

Anemia

Pada laporan penelitian yang dilakukan Vlagopoulos (2005) didapatka

n bahwa anemia pada penderita gagal ginjal mempunyai resiko tinggi mengalami

penyakit jantung koroner, stroke dan kematian (confidence of interval 95%).

Anemia bukan merupakan faktor resiko terjadinya aterosklerosis bila tidak disert

ai gagal ginjal. Beberapa hal yang kemungkinan dapat menjelaskan hasil tersebut.

Pertama, penderita gagal ginjal mungkin telah mengalami setidaknya kerusakan

salah satu organ termasuk jantung dengan manifestasi mikrovaskuler dan at

au makrovaskuler dari pembuluh darah koroner atau LVH (Left Ventricle Hy

pertrophy) dan kemudian mungkin mengalami iskemia yang dicetuskan oleh

anemia. Kedua, patofisiologi terjadinya anemia pada penderita gagal ginjal ad

alah adanya defisiensi erytopoietin (EPO). EPO, sebagai usaha koreksi anemia, pa

da penelitian in vitro maupun in vivo pada hewan

percobaan mempunyai beberapa efek yang menguntungkan terhadap sistem kar

diovaskuler, termasuk menurunkan kerusakan miokard, pro angiogenik dan ef

ek antiapoptosis dalam sel endotel, sehingga dengan adanya defisiensi EPO

maka terjadinya efek yang tidak diinginkan. Ketiga, anemia merupakan salah

satu faktor yang mencetuskan inflamasi.

Page 17: 127504785 Referat CHF CKD Docx

17

17

Stress oksidatif

Beberapa laporan telah menyebutkan adanya hubungan antara uremia

dan stress oksidatif. Anemia merupakan salah satu faktor utama terjadinya s

tress oksidatif. Defisiensi besi sebagai komplikasi yang tersering dari anemia pad

a penderita gagal ginjal akan menyebabkan kation ion ferrous menjadi kofakto

r yang diperlukan untuk menghasilkan radikal hidroksi, dimana akan menyeb

abkan sitotoksisitas dan kerusakan jaringan. Dalam penelitian mengenai atero

sklerosisdidapatkan bahwa peningkatan produk ROS (reactive oxidative stress

) akan meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis. ROS berperan dalam oksi

dasi LDL, dimana akan ditangkap makrofag dan membentuk “foam cells”

Hiperhomosisteinemia

Pada tahun 1969, McCully‟s pertama kali mendapatkan peningkatan

kadar homosistein pada penderita gagal ginjal, stroke, infark myokard, dan v

ena trombosis. Terdapat banyak bukti yang menunjukkan hiperhomosistein m

enyebabkan gangguan fungsi pembuluh darah. Hiperhomosisteinemia menyeba

bkan disfungsi endotel, proliferasi otot polos, agregasi platelet, aktifasi faktor V,

X, XII dan meningkatkan tissue plasminogen activator yang memberikan kondisi

protrombotik. Bagaimana hiperhomosistein mempercepat proses aterosklerosis?

Kemungkinan ada 3 mekanisme yaitu : hiperhomosisteinemia mencetuskan res

pon inflamasi dan menyebabkan penarikan monosit di dinding pembuluh darah. K

edua, hiperhomosisteinemia meningkatkan reaksi oksidatif LDL, dan memperce

pat ambilan LDL kolesterol oleh makrofag. Ketiga, hiperhomosisteinemia me

ngganggu metabolisme kolesterol dan trigliserida di sel pembuluh darah

pada proses pengikatan sterol pada protein.

Page 18: 127504785 Referat CHF CKD Docx

18

18

Malnutrisi dan Inflamasi

Malnutrisi energi proteibiasa terjadi pada penderita gagal ginjal.Malnutrisi

pada penderita ini dapat disebabkan karena intake yang kurang dan peranan

sitokin pro inflamasi. Sitokin proinflamasi dapat mennyebabkan malnutrisi berda

sarkan aktifitasnya secara langsung di sistem saluran perncernaan dan secara

tidak langsung dengan menurunkan nafsu makan dan meningkatkan pengelua

ran energi saat istirahat. Sitokin juga dapat menyebabkan malnutrisi dengan

meningkatkan metabolisme protein dan pemecahan protein otot. Sebaliknya

malnutrisi akan meningkatkan kerentanan tubuh terhadap infeksi. Hubungan

yang erat antara malnutrisi, inflamasi dan aterosklerosis disebut juga dengan m

alnutrision, inflammation and atherosclerosis syndrome (MIA).

Hiperfosfatemia dan Hiperparatiroid

Peningkatan insidens dan keparahan kalsifikasi vaskuler dalam uremi

berkaitan dengan gangguan metabolisme mineral, yang biasa terjadi pada pen

derita gagal ginjal. Pada penelitian observasional didapatkan hubungan yang erat

antara kematian mendadak pada penderita cuci darah dan tingginya kadar serum f

osfor, kadar serum kalsiumfosfat dan kadar serum hormon paratiroid pada pen

derita gagal ginjal. Pada penurunan GFR, terjadi penurunan ekskresi fosfat, s

ehingga terjadi peningkatan kadar serum fosfat. Peningkatan kadar serum fos

fat menurunkan kadar kalsium yang bebas, sehingga meningkatkan sekresi p

aratiroid, dengan tujuan meningkatkan ekskresi fosfat. Hipokalsemia akan me

nyebabkan penurunan ekskresi kalsium di ginjal sehingga kadar kalsium dara

h meningkat. Bersamaan dengan penurunan fungsi ginjal, kadar plasma vita

min D dan kalsium menurun. Hal ini menyebabkan sekresi paratiroid yang

lebih tinggi. Akibatnya retensi fosfat lebih jauh meningkatkan sekresi paratir

oid walaupun tanpa pengaruh dari kadar kalsium dan vitamin D (akibat hipe

rplasi kelenjar paratiroid yang ireversibel) (Slatopolsky, Brown, & Dusso, 1999).

Pengendapan kalsium dan fosfat akibat kosentrasi yang berlebihan, mengaktifa

Page 19: 127504785 Referat CHF CKD Docx

19

19

si osteoblast pada dinding otot polos pembuluh darah sehingga menyebabkan

kalsifikasi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Movilli E didapatkan data

dimana kadar kalsium fosfat juga berkaitan dengan tingginya kadar CRP.

4. PERUBAHAN KARDIOVASKULAR PADA PGK

Kelainan Jantung Pada PGK

Mekanisme terjadinya perubahan jantung pada PGK yaitu cardiac worklo

ad bertambah pada penderita PGK. Penambahan ini disebabkan oleh dua h

al yaituoverload tekanan (pressure overload) dan overload volume (volume

overload) yang semuanya akan menyebabkan hipertrofi dari ventrikel kiri atau le

ft ventrikel hypertrophy (LVH). Pressure overload terutama berasal dari penin

gkatan resistensi perifer dan penurunan compliance dari arteri karena hiperak

tivitas dari sistem simpatis dan renin angiotensin, hipertensi, disfungsi endote

l dan kalsifikasi atau kekakuan pembuluh darah.

Hal ini menyebabkan terjadinya LVH konsentris. Volume overload terjadi

akibat adanya retensi cairan dan garam, anemia serta adanya fistula arterivena

pada penderita ESKD (GFR <15ml/menit), yang mengakibatkan terjadinya L

VH eksentris. LVH pada PGK adalah hal yang patologis dan ikuti oleh fibrosis.

Selain itu pada pada uremia akan diikuti dengan apoptosis atau nekrosis dari mios

it yang mengakibatkan berkurangnya jumlah miosit (Pateinakis et al,2011).

Apapun faktor penyebabnya, hipertrofi miokard dan iskemia miosit akan

mengakibatkan fibrosis sel intermiokard. Fenomena ini akan mengakibatkan

perubahan kontraktilitas yang progesif dan kekakuan dinding ventrikel, meny

ebabkan terjadinya disfungsi sistolik dan diastolik serta kardiomiopati dilatati

f dan gagal jantung kongestif. Fibrosis intermiokard akan mengakibatkan gan

gguan sirkuit listrik jantung dan aritmia ventrikel ( misal fibrilasi ventrikel). Kelai

nan kelainan ini memberikan kecenderungan terjadinya sudden cardiac deat

h , karena terjadinya ketidakstabilan listrik jantung dan aritmia reentry dan

gagal jantung kongestif (Glassock et al,2009).

Page 20: 127504785 Referat CHF CKD Docx

20

20

Perubahan vaskular pada PGK

Perubahan vaskular pada PGK ada dua macam yaitu atherosklerosis

serta arteriosklerosis. Atherosklerosis adalah penyakit dari lapisan intima arteri

yang dikarakteristikkan oleh adanya plak dan lesi vaskular yang oklusif. Pad

a PGK, lesi atherosklerosis ini mempunya morfologi yang berbeda yaitu ber

upa kalsifikasi, dengan relatif terdapat peningkatan ketebalan dari lapisan media

arteri, dimana pada populasi umum biasanya berupa fibroatheromatous.

Arteriosklerosis pada PGK adalah proses remodelling yang bersifat no

noklusif dan difus yang melibatkan arteri elastis sentral (aorta dan cabang c

abang utamanya). Diidentifikasikan dengan adanya peningkatan diameter lumi

nal, destruksi dari lamela elastis, kalsifikasi medial yang luas, dan peningkat

an dari matriks ekstraseluler. Perubahan morfologi ini akan menyebabkan pe

nurunan elastisitas dan regangan serta peningkatan kekakuan dinding arteri. (

Berbari, 2010)

Kedua tipe dari kalsifikasi vaskuler ini timbul dini pada PGK, dan berja

lan dengan akselerasi cepat terutama setelah inisiasi dari renal replacement thera

py (RRT) dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang ti

nggi. Karakteristik lain dari dari CAD pada penderita PGK adalah lokasi da

ri lesi culprit atherosklerosis. Pada PGK dengan infark miokard akut ditemu

kan lokasinya lebih proksimal daripada ostia koroner, yang mungkin menyeb

abkan peningkatan kematian ( Pateinakis et al, 2011)

Presentasi klinis dari aterosklerosis meliputi ischemic heart disease (a

ngina, infark miokard dan SCD), cerebrovascular dan peripheral vascular di

sease serta gagal jantung. Penyakit aterosklerosis yang oklusif lebih sering terja

di pada populasi penderita PGK yang lebih tua. Sedangkan perubahan morfolo

gis pada arteriosklerosis memberikan presentasi klinis hipertensi sistolik, wid

e pulse pressure, LVH, hipoperfusi dari koroner, kerusakan ginjal lebih lanj

ut, CHF dan SCD; serta lebih dominan terjadi pada remaja dan dewasa muda deng

an PGK (Berbari, 2010). Aterosklerosis berkontribusi secara jelas terhadap tin

Page 21: 127504785 Referat CHF CKD Docx

21

21

gginya tingkat kematian kardiovaskular pada penderita dengan PGK tetapi m

ungkin bukan penyebab kematian utama pada PGK (Drueke, Massy, 2010)

Page 22: 127504785 Referat CHF CKD Docx

22

BAB III

KESIMPULAN

Penderita PGK mempunyai beban kardiovaskular yang akan mengaki

batkan terjadinya tinggi mortalitas dan morbiditas. Hal ini disebabkan karena ti

nggi prevalensi dari faktor resiko tradisional maupun faktor resiko nontradision

al yang terkait dengan PGK, yang akan mengakibatkan terjadinya perubahan

strukturaldari jantung dan pembuluh darah.

Patofisiologi utama yang perlu digarisbawahi pada sindroma renokardi

ak kronis adalah aterosklerosis, arteriosklerosis, disfungsi endotel dan sindro

ma yang berhubungan dengan uremia. Modifikasi resiko yang agresif, interve

nsi yang sesuai dengan kecurigaan yang tinggi terhadap penyakit kardiovask

ular, dan pencegahan sekunder adalah hal yang esensial untuk mencegah ter

jadinya CVD pada PGK.

Page 23: 127504785 Referat CHF CKD Docx

23

23

Daftar Pustaka

Amann, K. 2008, „Media calcification and intima calcification are distinct e

ntities in chronic kidney disease‟, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1599-1605

Beddhu, S.2010, „Cardiovascular disease : coronary artery disease and coron

ary artery calsification‟ in Cardiorenal Syndrome Mechanism,Risk and Treat

ment, ed. Berbari, Mancia, Springer, Italia.

Berbari, A.E. 2010, „Links between chronic kidney disease and cardiovascul

ar disease : a bidirectional relationship‟ in Cardiorenal Syndrome : Mechani

sm,Risk and Treatment, ed. Berbari, Mancia, Springer, Italia.

DeLoach, S., Mohler, E.R.2007, „Peripheral arterial disease : A guide for neph

rologist‟, Clin J Am Soc Nephrol, 2:839-846.

Dickstein,K., Solal, A.C et al.2008, „ESC guidelines for the diagnosis and treatme

nt of acute and chronic heart failure‟, European Heart Journal, 29,2388-2442.

Drueke,T.B.,Massy, Z.A.2010, „Atherosclerosis in PGK : differences from th

e general population‟, Nat.Rev.Nephrol, 6,723-735

Page 24: 127504785 Referat CHF CKD Docx

24

24

Page 25: 127504785 Referat CHF CKD Docx

25

25

Page 26: 127504785 Referat CHF CKD Docx

26

26

DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN

PENGARUH KETERATURAN KONSUMSI JAMU DAN HERBAL

TERHADAP KEJADIAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RSU PKU

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama responden kasus :

Hari/Tanggal wawancara :

Nama pewawancara :

Waktu wawancara :

Page 27: 127504785 Referat CHF CKD Docx

27

27

KONSUMSI JAMU DAN HERBAL

C.a.1. APAKAH SAAT INI ANDA

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL ?

(1.YA 2.TIDAK) Bila menjawab TIDAK, dilan

jutkan ke pertanyaan C .b

C a.2. BILA YA,APAKAH ANDA

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL

SETIAP HARI ?

(1.YA 2.TIDAK)

Jika YA lanjutkan ke C.a.3, jika TIDAK lanjutkan

ke C.a.7

C.a.3. BERAPA UMUR ANDA SAAT ANDA

MULAI MENGKONSUMSI JAMU DAN

HERBAL?

(TULIS:………….TAHUN)

C.a.4.SEJAK KAPAN ANDA MULAI

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL

SETIAP HARI?

1.TAHUN:……….

2.BULAN:……....

C a.5.BERAPA LAMA ANDA SUDAH

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL?

1.0-<6 bulan

2.6-12 bulan

3. 1-2 tahun

4. 2-5 tahun

Page 28: 127504785 Referat CHF CKD Docx

28

28

5. lebih dari 5 tahun

C.a.6. RATA-RATA BERAPA BANYAK ANDA

MENGKONSUMSI JAMU DAN

HERBAL(BERAPA BUNGKUS/TABLET

DALAM SEHARI)?

i. Jamu gendong:

ii. Jamu kemasan pabrik(jamu cap jago,nyonya

mener):

iii. Jamu pegel linu:

iv. Jamu pelangsing:

v. Jamu rebusan sendiri:

vi. Jamu Cina:

vii. Janmu herbal:

viii. Lain-lain misalnya:

Suncorela,chrorofil,dll(sebutkan)

C.a7 BILA TIDAK MENGKONSUMSI JAMU

RUTIN,RATA-RATA BERAPA BANYAK ANDA

MENGKONSUMSI JAMU?

1. Jamu gendong:

2. Jamu kemasan pabrik (jamu cap jago,nyonya

mener):

3. Jamu pegel linu:

4. Jamu pelangsing:

5. Jamu rebusan sendiri:

6. Jamu Cina:

7. Jamu herbal:

8. Lain-lain misalnya:

Suncorela,chrorofil,dll(sebutkan)

Page 29: 127504785 Referat CHF CKD Docx

29

29

RIWAYAT KONSUMSI JAMU DAN HERBAL

C.b.1. APAKAH DULU ANDA PERNAH

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL?

(1.YA 2.TIDAK)

C.b.2. BILA YA, APAKAH SAAT ITU ANDA

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL

SETIAP HARI?

(1.YA 2.TIDAK)

C b.3. BERAPA UMUR ANDA SAAT ITU PADA

SAAT ANDA MULAI MENGKONSUMSI JAMU

DAN HERBAL?

TULIS TAHUN :………….

C b.4.SEJAK KAPAN ANDA MULAI

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL?

1.TAHUN:……….

2.BULAN:……....

C.b.5.RATA-RATA BERAPA BANYAK SAAT

ITU ANDA MENGKONSUMSI JAMU DAN

HERBAL)?

1. Jamu gendong:

2. Jamu kemasan pabrik(jamu cap jago,nyonya

mener):

3. Jamu pegel linu:

4. Jamu pelangsing:

5. Jamu rebusan sendiri:

Page 30: 127504785 Referat CHF CKD Docx

30

30

6. Jamu Cina:

7. Jamu herbal:

8. Lain-lain misalnya:

Suncorela,chrorofil,dll(sebutkan)

C b.6. BILA TIDAK RUTIN MENGKONSUMSI

JAMU DAN HERBAL SETIAP HARI, RATA-

RATA BERAPA BANYAK ANDA

MENGKONSUMSI JAMU DAN HERBAL TIAP

MINGGUNYA?

1. Jamu gendong:

2. Jamu kemasan pabrik(jamu cap jago,nyonya

mener):

3. Jamu pegel linu:

4. Jamu pelangsing:

5. Jamu rebusan sendiri:

6. Jamu Cina:

7. Janmu herbal:

8. Lain-lain

misalnya:Suncorela,chrorofil,dll(sebutkan)

…………

C.b.7.BERAPA UMUR ANDA SAAT ANDA

MULAI MENGKONSUMSI JAMU DAN

HERBAL/?

Tulis Tahun :

C.b.8.SEJAK UMUR BERAPA ANDA

BERHENTI MENGKONSUMSI JAMU DAN

HERBAL?(tahun)

Page 31: 127504785 Referat CHF CKD Docx

31

31

C.b.9. SEJAK KAPAN ANDA BERHENTI

MENGKONSUMSI JAMU DAN

HERBAL?(tahun,bulan,minggu)

C.b.10. BAGI ANDA YANG SAKIT GAGAL

GINJAL TERMINAL, SUDAH BERAPA LAMA

ANDA BERHENTI/ TIDAK MENGKONSUMSI

JAMU DANHERBAL, SEJAK DIDIAGNOSIS

SAKIT GINJAL TIAP

MINGGUNYA?(tahun:……..; bulan:……..)