Laporan Pagi Koas13 November 2015Anggita Nur Widya FebrianaM. Gractya NurfiantoroM. Ramadhan Al-RenoInggar Armytasari

IDENTITAS PASIENNo. RM : 01697709Nama : Bp. SUsia : 39 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Taskombang, KlatenPendidikan : D3Pekerjaan : PedagangSuku : JawaAgama : Islam

Keluhan Utama : Sesak NapasDiagnosis Banding Sesak

nafas

Jantung

Akut

1.Efusi Pericardium

2.Edema Paru Akut3.AMI

Kronik

1. CHF 2.Gangg

uan Katup

Paru

Akut

1.Aspirasi Benda Asing

2.Asma 3.Pneumo

nia

Kronik

1.PPOK 2.Asma

3.Keganasan 4.Penyakit Paru

Interstitial 5.Sindrom TB

6. Alergi

Lainnya

Akut

1.Pneumothoraks

2. Aspirasi benda asing

Kronik

1.Pneumothoraks 2.Efusi Pleura

3.Anemia 4.Keganasan 5.Gangguan

Neuromuskular 6. Penyakit lain (Gagal Ginjal

Kronis, Sepsis)

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

3HSMRS os merasa sesak nafas dan kelelahan. Sesak dan kelelahan muncul setelah pulang-pergi Klaten-Jogja untuk control. Sesak nafas membaik dengan istirahat. DD (+), OP (+), PND (+), kaki bengkak (-), nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), dahak (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

HMRS sesak nafas memberat dan tidak membaik dengan istirahat. Os control ke poli jantung RSS lalu dibawa ke IGD RSS. DD (+), OP (+), PND (+), kaki bengkak (+), nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), dahak (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Os memiliki riwayat hipertensi (+) terkontrol.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Os diketahui sakit jantung dan control rutin di RSS • Riwayat mondok tanggal 14-21 September 2014 dengan treatment

terakhir valsartan 2x160mg, spironolactone 1x12.5mg, furosemide 1-0-0, lansoprazole 1x30mg, carvedilol 1x3.125mg.

• Saat mondok, os dikatakan possible infective endocarditis dan kebocoran katup jantung.

• 1MSMRS (2014) ada batuk. Pilek (-), demam (-), nyeri sendi (-), pegal-pegal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat hipertensi pada disangkalRiwayat DM pada keluarga disangkalRwayat asthma pada keluarga disangkalRiwayat alergi pada keluarga disangkalRiwayat kolesterol tinggi disangkal

Riwayat Pribadi

Os adalah mantan perokok. 2 Bungkus per hari, berhenti 2014 saat didiagnosis sakit jantung.

Resume Anamnesis

OS mengeluh sesak napas (+) yang tidak membaik dengan istirahat. Dyspneu de Effort (+), orthopneu (+), PND (+), kaki bengkak (+).

Riwayat merokok sejak SMA, 2 bungkus per hari, baru berhenti tahun 2014.

Riwayat possible endocarditis (+)

Review Anamnesis Sistem

Umum : sesak nafas Kulit : tidak ada keluhan Kepala&leher : tidak ada keluhan Mata : penurunan penglihatan (-) Telinga : tidak ada keluhan Hidung : pilek (-) Mulut dan tenggorokan : sakit tenggorokan (-) Pernafasan : sesak (+) batuk dahak (-) Jantung : tidak ada keluhan Vaskuler : tidak ada keluhan

Review Anamnesis Sistem

Abdomen : tidak ada keluhan Ginjal&Sal.Kmh : tidak ada keluhan Hematologi : Tidak ada keluhan Endokrin : DM (-) Musculoskeletal : tidak ada keluhan Sistem syaraf : penurunan kesadaran (-), defisit neurologis (-),

bingung (+) Status psikologis : tidak ada keluhan Ekstremitas : tidak ada keluhan

Diagnosis Banding Sesak nafas

Jantung

Akut

1.Efusi Pericardium

2.Edema Paru Akut3.AMI

Kronik

1. CHF2.

Gangguan Katup

Paru

Akut

1.Aspirasi Benda Asing

2.Asma 3.Pneumo

nia

Kronik

1.PPOK 2.Asma

3.Keganasan 4.Penyakit Paru

Interstitial 5.Sindrom TB

6. Alergi

Lainnya

Akut

1.Pneumothoraks

2. Aspirasi benda asing

Kronik

1.Pneumothoraks 2.Efusi Pleura

4.Anemia 5.Keganasan 6.Gangguan

Neuromuskular 7.Penyakit lain (Gagal Ginjal

Kronis, Sepsis)

Differential Diagnosis

• CHF• Gangguan Katup

PemeriksaanFisik

Pemeriksaan Fisik 30 September 2015

Deskripsi UmumKesan Sakit : beratGizi:

Berat Badan : 63 kgTinggi Badan : 172 cmIMT : 21,29 kg/cm2 (normal : 18,5-22,9)

Vital SignKesadaran : compos mentis (E4 V5 M6)TD : 122/60 mmHgRR : 24x/min, reguler, abdominal, Nadi : 102x/min, cukup, teratur, kuatT : 36,3 ˚C (axila)

Pemeriksaan Sistem

-Kulit : ukk (-)-Kepala & Leher: JVP 5 + 2 cm H2O ; lnn tidak teraba; -Telinga : discharge(-)-Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)-Rongga mulut : sianosis (-)-Tenggorokan : faring hiperemi (-), tonsil membesar (-)-Mata : konjunctiva pucat (-), sklera kuning (-)

Thorax(paru)

- Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-) - Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan=kiri- Perkusi : sonor semua lapang paru- Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), RBB (+/+) pada ¼

lapang paru bilateral

vesikuler (+/+),

RBB (+)

Thorax(Jantung)

Ins : Ictus cordis terlihat di SIC VI LAAS Pal : Ictus cordis teraba di SIC VI LAAS Per : cardiomegaly (+), batas kiri bawah SIC VI LMAS Aus : S1-S2 tunggal reguler, bising (+) 2/4 early diastolic SIC

II LPSD menjalar ke arah axilla, gallop (-)

Abdomen

-Inspeksi : Dinding perut = dinding dada-Auskultasi : Peristaltik 10x/min -Perkusi: Timpani 13 titikHepatomegali (-) Hepar kanan ±10cm, hepar kiri ±4 cm.Splenomegaly (-)-Palpasi : Nyeri tekan (-)Turgor : NormalHepar teraba, tepi tajam, konsistensi lunak. 2 jari di bawah arcus costae.

Ekstremitas Atas- Akral hangat- Edema (-) - Clubbing finger(-)- Sianosis (-)- Kelemahan gerak(-)

Ekstremitas Bawah- Akral hangat- Edema (+) - Clubbing finger(-)- Sianosis (-)- Kelemahan gerak (-)

Pemeriksaan PenunjangDarah Rutin(30 Sept 2015)

Faal ginjal & hepar(30 Sept 2015)

Elektrolit(30 Sept 2015)

Lipid(16 Oktober 2015)

Hb 13.8 BUN 18 Natrium 138 Chol 213AL 7.64 Creatinin 1,22 Kalium 4,6 Trigliserida 114AT 3.19 SGOT 18 Chloride 108 HDL 45HCT 42.2 % SGPT 17 LDL 142Neu 64.4%Lym 26.2%Mono 6.3%Eos 1.2%Baso 0.2%

Terapi UGD 30 Sept 2015

Furosemide IV 1 ampul tiap 8 jam Valsartan po 160mg tiap 12 jam Spironolactone po 1x25mg Ceftriaxone IV 1 gram tiap 12 jam MP IV 125mg tiap 12 jam

Terapi Bangsal 6 Okt 2015

Furosemide IV 1 ampul tiap 24 jam Valsartan po 160mg tiap 12 jam Spironolactone po 1x25mg Ceftriaxone IV 1 gram tiap 12 jam MP IV 125mg tiap 12 jam Carvedilol po 1x3.125 mg

Pemeriksaan Penunjang

Echocardiography 26/2/2015:AR severe, MR mild, TR mild, tidak tampak vegetasi

Echocardiography 31/2/2015Dilatasi semua ruang, EF 42%, TAPSE 24, normokinetik, AR severe, MR mild, TR moderate, PH moderate, vegetasi dd kalsifikasi katup aorta.

Planning

Aortic valve replacement tanggal 26 Oktober 2015 Problem durante AVR: arrhythmia (sustained VT), cardiac tamponade,

hematuria lalu mendapat terapi IV meropenem 1 gr/8 jam, IV ondansetron 4mg/12 jam, IV ranitidine 50mg/12jam, IV furosemide 40mg.

Follow Up 27 Oktober ICCU (Post AVR)

Deskripsi Umum dalam sedasi

Gizi: Berat Badan : 63 kg Tinggi Badan : 172 cm IMT : 21,29 kg/cm2 (normal : 18,5-22,9)

Vital Sign Kesadaran : compos mentis (E4 V5 M6) TD : 89/60 mmHg RR : 18x/min, reguler, abdominal, Nadi : 79x/min, cukup, teratur, kuat T : 36,5 ˚C (axila)

Thorax

Ins : terpasang drain pericard dan substernal Pal : Ictus cordis teraba di SIC VI LAAS Per : cardiomegaly (+), batas kiri bawah SIC VI LMAS Aus : S1-S2 tunggal reguler, metallic sound (+), gallop (-).

Suara dasar paru vesikuler (+/+).

Abdomen

-Inspeksi : Dinding perut = dinding dada-Auskultasi : Peristaltik 10x/min -Perkusi: Timpani 13 titikHepatomegali (-) Hepar kanan ±16cm, hepar kiri ±4 cm.Splenomegaly (-)-Palpasi : Nyeri tekan (-)Turgor : NormalHepar teraba, tepi tajam, konsistensi lunak. 2 jari di bawah arcus costae.

Ekstremitas Atas- Akral hangat- Edema (-) - Clubbing finger(-)- Sianosis (-)- Kelemahan gerak(-)

Ekstremitas Bawah- Akral hangat- Edema (-) - Clubbing finger(-)- Sianosis (-)- Kelemahan gerak (-)

Terapi (28 Okt 2015)

Meropenem 1 gr/12jam Dobutamin dosis titrasi Levobupivacain 0.125% + MP epidural Ondansetron 4mg/12 jam Ranitidin 50mg/12jam UFH 600 unit/jam Furosemide 40mg/24 jam PO Valsartan 40mg/12jam PO Spironolakton 12.5mg/24jam PO

Follow up Bangsal 6 Oktober S : sesak (-)O : KU cukup, CMTD 99/76 mmHg HR 108x RR 20x suhu afebrisKepala leher : konjungtiva pucat (-), sklera kuning (-), JVP 5+2 cmH2OThorax : cor cardiomegaly (+) S1 S2 murni, metallic sound (+), bising (-)Abdomen : bunyi usus normalA:• CHF cf II, DA: AR severe• Riwayat infective endocarditis• Riwayat sustained VT

Follow up 11 Oktober 2015 Deskripsi Umum cukup, CM

Gizi: Berat Badan : 63 kg Tinggi Badan : 172 cm IMT : 21,29 kg/cm2 (normal : 18,5-22,9)

Vital Sign Kesadaran : compos mentis (E4 V5 M6) TD : 110/60 mmHg RR : 20x/min, reguler, abdominal, Nadi : 84x/min, cukup, teratur, kuat T : 36 ˚C (axila)

Thorax(paru)

- Inspeksi : Simetris (+), ketinggalan gerak (-), - Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan=kiri- Perkusi : sonor semua lapang paru- Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), RBB (-/-)

vesikuler (+/+)

RBB (-/-)

Thorax(Jantung)

Ins : Ictus cordis terlihat di SIC VI LAAS Pal : Ictus cordis teraba di SIC VI LAAS Per : cardiomegali(+), Aus : S1-S2 tunggal reguler, bising (-),

metallic sound (+)

Abdomen -Inspeksi : Dinding perut = dinding dada-Auskultasi : Peristaltik 17x/min -Perkusi : Timpani 13 titikHepatomegali (-) Hepar kanan ±10cm, hepar kiri ±4 cm.Splenomegaly (-)-Palpasi : Nyeri tekan (-)Turgor : NormalHepar teraba, tepi tajam, konsistensi lunak. 2 jari di bawah arcus costae.

Ekstremitas Atas- Akral hangat- Edema (-) - Clubbing finger(-)- Sianosis (-)- Kelemahan gerak(-)

Ekstremitas Bawah- Akral hangat- Edema (-) - Clubbing finger(-)- Sianosis (-)- Kelemahan gerak (-)

Diagnosis Kerja

CHF NYHA III e.c. VHD (aortic regurgitation)

Darah Rutin 2 Oktober 2015

Hasil Nilai normalAL 11,01 4,5 – 11,00AE 4,3 4,2 – 5.2Hb 12,2 13-18Hct 37,2 36 – 48AT 284 150 – 450Neutrofil 85,8%Limfosit 6,5 %Monosit 4,3%Eosinofil 3,1%Basofil 0,3%

Terapi

Inj. Meropenem 1 gr/12jam Inj. Furosemide 20mg/24 jam Valsartan 2x80mg Spironolakton 1 x 12,5 mg Inj. Ranitidin 50mg k/p Inj. Ondansetron 4mg k/p Syr. Laxadin 1x cth II Warfarin 1x 3 mg

Terimakasih