mr 31-3-16 interna ckd + chf + kardiomegali
DESCRIPTION
ckdTRANSCRIPT
Morning Report31 Maret 2016
Supervisor : dr. Joko Anggoro, Sp.PD
CKD + CHF + KARDIOMEGALIDM Jaga : Rizky, Elmy, Atin, Ana, Faishal
Identitas
Nama : Tn. A Umur : 74 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bima Agama : Islam Suku : Mbojo No RM : MRS : 30 Maret 2016 Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2016
Anamnesis
Keluhan utama : nyeri pinggang kiri Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan
nyeri perut sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut muncul tiba-tiba dan menjalar ke dada. Pasien mengeluh mual (+), muntah (+), demam (+).
Riwayat penyakit dahulu:Keluhan serupa (+), hipertensi (+), DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat pengobatan :Pasien pernah melalukan operasi pengangkatan batu ginjal 4 bulan lalu
Riwayat Alergi :Alergi obat (-), alergi makanan (-)
Riwayat Sosial :
Keadaan umum : sedang GCS : E4V5M6 Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat Frekuensi nafas : 28 x/menit Suhu : 37.60C
Status lokalisKepala
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : rontok (-) Edema : (-) Nyeri tekan kepala : (-) Massa : (-)
Mata Exopthalmus (-/-) Ptosis (-/-) Edema palpebra (-/-) Konjungtiva: anemis (-/-) hiperemia (-/-) Sclera : icterus (-/-) Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+) Kornea : normal Lensa : katarak (-/-) Pergerakan bola mata ke segala arah :
normal
• Telinga• Bentuk : normal,
simetris• Lubang telinga :
normal, sekret (-/-)• Nyeri tekan tragus
(-/-)• Pendengaran : kesan
normal
• Hidung• Simetris• Napas cuping hidung
(-/-)• Deviasi septum :
(-/-)• Perdarahan : (-/-)• Sekret : (-/-)• Penciuman : kesan
normal
•Mulut• Simetris• Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), pucat (-), mukosa kering (-)
• Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)
• Lidah : glositis (-), Bercak putih (-)
• Gigi : caries (-), gigi tanggal (-)
• Leher• Kaku kuduk (-)• Scrofuloderma (-),
pembesaran KGB (-)• Trakea : ditengah• Peningkatan JVP (-)• Otot
sternocleidomastoideus aktif (-), hipertrofi (-)• Fossa supraclavicula &
infraclavicula cekung (-)• Fossa jugular: deviasi trakea
(-)• Pembesaran nodul thyroid
(-)
ThoraksInspeksi :
Bentuk & ukuran: simetris, barrel chest (-) Pergerakan dinding dada: simetris Permukaan dinding dada: scar (-), spider naevi (-), ictus cordis (-) Penggunaan otot bantu nafas SCM (-), hipertrofi (-), otot abdominal (-) Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga (-) Fossa supraklavikula dextra dan sinistra cekung Fossa jugular: deviasi trakea (-) Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi napas 28 kali/menit
Palpasi Edema (-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-), denyutan (-). Posisi mediastinum : trakea di tengah, ictus cordis teraba di ICS V MCL
sinistra Pengembangan dinding dada simetris Vokal fremitus : simetris
Perkusi Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-jantung :
Kanan : ICS II PSL dextra Kiri : ICS V MCL sinistra
Batas paru-hepar : Inspirasi : ICS VII Ekspirasi : ICS IV
Auskultasi Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo :
vesikuler
Ronki basah
wheezing
BV BVV VV V
- -- -- -
- -- -- -
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, vena collateral (-), massa (-)
Auskultasi : BU (+) FR x/ menit, metallic sound (-) Perkusi : Timpani (+) Palpasi : nyeri tekan (+), H/R/L sulit dievaluasi
Ekstremitas
Pucat Ekstremitas atas -/- Ekstremitas bawah -/-
Hangat Ekstremitas atas +/+ Ekstremitas bawah +/+
Edema Ekstremitas atas -/- Ekstremitas bawah -/-
Clubbing finger Ekstremitas atas -/- Ekstremitas bawah -/-
Resume
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut muncul tiba-tiba dan menjalar ke dada. Pasien mengeluh mual (+), muntah (+), dan demam (+). Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan serupa (+), hipertensi (+), DM (-). Pasien pernah melalukan operasi pengangkatan batu ginjal 4 bulan lalu. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan alergi makanan.
Pemeriksaan laboratoriumHasil pemeriksaan Nilai Rujukan
HGB 11.5-16.5 g/dLRBC 4.0-5.0 x 106/uLHCT 37.0-45.0 %MCV 82.0-92.0 fLMCH 27.0-31.0 pgMCHC 32.0-37.0 g/dLWBC 4.0-11.0 x 103/uLEosinofil % 2-4 %Basofil % 0-1 %Neutrofil % 50-70%Limfosit % 25-40 %Monosit % 2-8%PLT 150-400x 103/uL
Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan
GDS < 160 mgl/dl
Kreatinin 0.6-1.1 mgl/dl
Ureum 10-15 mgl/dl
SGOT <40 mgl/dl
SGPT <41 mgl/dl
Albumin 3.4-4.8 mgl/dl
Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan
BJ Urine 1.003-1.035
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Albumin Negatif
Glukosa Negatif
Eritrosit 0-2
Leukosit 0-5
Epitel <10
Bakteri Negatif
Kristal -
Assessment CKD + CHF + KARDIOMEGALI
PLANNING
Diagnostik :
Terapi : IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam
Monitoring- Keluhan- Tanda vital
Prognosis
Dubia ad malam
Terima kasih