mr 31-3-16 interna ckd + chf + kardiomegali

23
Morning Report 31 Maret 2016 Supervisor : dr. Joko Anggoro, Sp.PD CKD + CHF + KARDIOMEGALI DM Jaga : Rizky, Elmy, Atin, Ana, Faishal

Upload: atinruyi

Post on 12-Jul-2016

233 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

ckd

TRANSCRIPT

Page 1: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Morning Report31 Maret 2016

Supervisor : dr. Joko Anggoro, Sp.PD

CKD + CHF + KARDIOMEGALIDM Jaga : Rizky, Elmy, Atin, Ana, Faishal

Page 2: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Identitas

Nama : Tn. A Umur : 74 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bima Agama : Islam Suku : Mbojo No RM : MRS : 30 Maret 2016 Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2016

Page 3: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Anamnesis

Keluhan utama : nyeri pinggang kiri Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan

nyeri perut sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut muncul tiba-tiba dan menjalar ke dada. Pasien mengeluh mual (+), muntah (+), demam (+).

Page 4: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Riwayat penyakit dahulu:Keluhan serupa (+), hipertensi (+), DM (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat pengobatan :Pasien pernah melalukan operasi pengangkatan batu ginjal 4 bulan lalu

Riwayat Alergi :Alergi obat (-), alergi makanan (-)

Riwayat Sosial :

Page 5: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Keadaan umum : sedang GCS : E4V5M6 Tanda vital

Tekanan darah : 150/90 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat Frekuensi nafas : 28 x/menit Suhu : 37.60C

Page 6: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Status lokalisKepala

Bentuk dan ukuran : normal

Rambut : rontok (-) Edema : (-) Nyeri tekan kepala : (-) Massa : (-)

Mata Exopthalmus (-/-) Ptosis (-/-) Edema palpebra (-/-) Konjungtiva: anemis (-/-) hiperemia (-/-) Sclera : icterus (-/-) Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+) Kornea : normal Lensa : katarak (-/-) Pergerakan bola mata ke segala arah :

normal

Page 7: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

• Telinga• Bentuk : normal,

simetris• Lubang telinga :

normal, sekret (-/-)• Nyeri tekan tragus

(-/-)• Pendengaran : kesan

normal

• Hidung• Simetris• Napas cuping hidung

(-/-)• Deviasi septum :

(-/-)• Perdarahan : (-/-)• Sekret : (-/-)• Penciuman : kesan

normal

Page 8: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

•Mulut• Simetris• Bibir : sianosis (-),

stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), pucat (-), mukosa kering (-)

• Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)

• Lidah : glositis (-), Bercak putih (-)

• Gigi : caries (-), gigi tanggal (-)

• Leher• Kaku kuduk (-)• Scrofuloderma (-),

pembesaran KGB (-)• Trakea : ditengah• Peningkatan JVP (-)• Otot

sternocleidomastoideus aktif (-), hipertrofi (-)• Fossa supraclavicula &

infraclavicula cekung (-)• Fossa jugular: deviasi trakea

(-)• Pembesaran nodul thyroid

(-)

Page 9: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

ThoraksInspeksi :

Bentuk & ukuran: simetris, barrel chest (-) Pergerakan dinding dada: simetris Permukaan dinding dada: scar (-), spider naevi (-), ictus cordis (-) Penggunaan otot bantu nafas SCM (-), hipertrofi (-), otot abdominal (-) Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga (-) Fossa supraklavikula dextra dan sinistra cekung Fossa jugular: deviasi trakea (-) Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi napas 28 kali/menit

Page 10: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Palpasi Edema (-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-), denyutan (-). Posisi mediastinum : trakea di tengah, ictus cordis teraba di ICS V MCL

sinistra Pengembangan dinding dada simetris Vokal fremitus : simetris

Page 11: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Perkusi Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-jantung :

Kanan : ICS II PSL dextra Kiri : ICS V MCL sinistra

Batas paru-hepar : Inspirasi : ICS VII Ekspirasi : ICS IV

Page 12: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Auskultasi Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo :

vesikuler

Ronki basah

wheezing

BV BVV VV V

- -- -- -

- -- -- -

Page 13: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, vena collateral (-), massa (-)

Auskultasi : BU (+) FR x/ menit, metallic sound (-) Perkusi : Timpani (+) Palpasi : nyeri tekan (+), H/R/L sulit dievaluasi

Page 14: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Ekstremitas

Pucat Ekstremitas atas -/- Ekstremitas bawah -/-

Hangat Ekstremitas atas +/+ Ekstremitas bawah +/+

Edema Ekstremitas atas -/- Ekstremitas bawah -/-

Clubbing finger Ekstremitas atas -/- Ekstremitas bawah -/-

Page 15: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Resume

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut muncul tiba-tiba dan menjalar ke dada. Pasien mengeluh mual (+), muntah (+), dan demam (+). Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan serupa (+), hipertensi (+), DM (-). Pasien pernah melalukan operasi pengangkatan batu ginjal 4 bulan lalu. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan alergi makanan.

Page 16: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Pemeriksaan laboratoriumHasil pemeriksaan Nilai Rujukan

HGB 11.5-16.5 g/dLRBC 4.0-5.0 x 106/uLHCT 37.0-45.0 %MCV 82.0-92.0 fLMCH 27.0-31.0 pgMCHC 32.0-37.0 g/dLWBC 4.0-11.0 x 103/uLEosinofil % 2-4 %Basofil % 0-1 %Neutrofil % 50-70%Limfosit % 25-40 %Monosit % 2-8%PLT 150-400x 103/uL

Page 17: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan

GDS < 160 mgl/dl

Kreatinin 0.6-1.1 mgl/dl

Ureum 10-15 mgl/dl

SGOT <40 mgl/dl

SGPT <41 mgl/dl

Albumin 3.4-4.8 mgl/dl

Page 18: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan

BJ Urine 1.003-1.035

Leukosit Negatif

Nitrit Negatif

Albumin Negatif

Glukosa Negatif

Eritrosit 0-2

Leukosit 0-5

Epitel <10

Bakteri Negatif

Kristal -

Page 19: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Assessment CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Page 20: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

PLANNING

Diagnostik :

Terapi : IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam

Page 21: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Monitoring- Keluhan- Tanda vital

Page 22: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Prognosis

Dubia ad malam

Page 23: MR 31-3-16 Interna CKD + CHF + KARDIOMEGALI

Terima kasih