documentcc

SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

PRESENTASI KASUS

Pembimbing :dr. Pepi Budianto, Sp.S

Oleh:Tim Koass Jaga Tanggal 28 Juni 2015 (Pagi)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA2015

IDENTITAS PASIEN

Ny. S / 58 th

Baluwarti, Solo, Jawa Tengah

No RM : 01305881

Tanggal Masuk : 27 Juni 2015

Tanggal Periksa : 28 Juni 2015

Kelemahan anggota gerak badan bagian kanan sejak

4 hari SMRS

KELUHAN UTAMA

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang ke IGD dengan keluhan kelemahan

anggota gerak bagian kanan sejak 4 hari SMRS. Kelemahan anggota gerak dirasakan saat bangun tidur. Kelemahan ini dirasakan tiba-tiba dan menetap sampai dibawa ke RSDM.

• Selain keluhan diatas pasien tidak merasa nyeri kepala, mual (-) Muntah (+) 1 x, pasien sudah berobat di puskesmas setempat tapi disarankan ke RSDM. Pasien tidak tersedak saat makan maupun minum, bicara pelo (+) dan mulut mencong ke kiri saat bicara.

• Tidak ada keluhan BAB maupun BAK

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Stroke: disangkal

Riwayat Pekerjaan

Riwayat HT: (+) 10 tahun, tidak terkontrol

Riwayat Trauma: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat DM: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Pengobatan : (-)

Riwayat Olah Raga : Jarang

Riwayat Merokok : (-)

Makan : Pasien makan sehari tiga kali dengan porsi sedang. Lauk-pauk jarang menggunakan sayuran. Pasien suka mengonsumsi makanan bersantan.

Riwayat Alkohol : (-)

Pemeriksaan Fisik

Vital SignsBP = 210/110 mmHgHR = 103RR = 20 kali/menitT = 36,7oC per axillaVAS = -

Status neurologis

• GCS = E4 V5 M6• Fx Luhur = dbn• Fx Otonom = terpasang ngt• Fx sensorik = ↓ N ↓ N

5/5/5

+2

+2+1

+2- -

--5/5/5

0/0/0 5/5/5

N

N N

5/5/5

Status neurologis

• Fx Motorik K 3 5 T N N 4 5 N N

RF +2 +3 RP - - +2 +3 - -

+2

+2+1

+2- -

--N N

N N

Status neurologis

+2

+2+1

+2- -

--N N

N N

Meningeal signsKaku kuduk : (-)Brudzinski I : (-)Brudzinski II : (-)Brudzinski III : (-)Brudzinski IV : (-)Kernig : (-)

Status neurologis

+2

+2+1

+2- -

--N N

N N

Nervus Cranialis

N II, III : RC (+ / +), pupil isokor (3mm/3mm)II, IIV, VI pergerakan bola mata dbnN VII parese dextra UMNN XII parese dextra UMN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab. Patologi Klinik28 Juni 2015

Hasil Satuan Nilai rujukan

Hb 13.8 gr/dL 12,0-15,0

Hct 42 % 33-45

AE 4.90 106/ul 4,5-11.0

AL 7.3 103/uL 4.5-11.0

AT 243 103/uL 150-450

PT 13.2 detik 10.0-15.0

APTT 28.4 detik 20.0-4.0

INR 1.060 - -

GDS 92 mg/dL 60-140

SGOT 43 u/l 0-35

SGPT 29 u/l 0-45

Ureum 45 mg/dL 10-50

Kreatinin 0.7 mg/dL 0,9-1,3

Pemeriksaan Hasil Satuan RujukanHematologi Rutin.

Hemoglobin 12 g/dL 13.5 – 17.5Hematokrit 39 33 – 45

Leukosit 9 103/mL 4.5 - 11.0Trombosit 234 103/mL 150 – 450Eritrosit 4.46 106/mL 4.50 – 5.90

HemostasisPT 13.5 Detik 10.0 - 15.0

APTT 40,0 Detik 20.0 - 40.0INR 1.090 - -

Kimia KlinikGDS 112 mg/dL 60-140

Kreatinin 0.8 mg/dL 0.9 -1.3Ureum 36 mg/dL < 50

ElektrolitNatrium 142 mmol/L 136-145Kalium 3.6 mmol/L 3.3-5.1chlorida 109 mmol/L 98- 106


Foto Thoraks27 Juni 2015

Cor membesar 58% tampak dilatasi aorta

Pulmo tak tampak terlihat infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronchovascular normal.

Sinus costophrenicus tajam. Hemidiaphragma kanan kiri

normal. Trachea di tengah. Tampak scoliosis corpus

vertebra thoracal dengan konveksitas ke kanan

Simpulan: Cardiomegaly dengan konfigurasi HHD


CT Scan Kepala Tanpa Kontras27 Juni 2015

• Tampak lesi hipodense ukuran 0,63 cm dikorona radiata kiri

• Midline shifting (-)• Sulci dan gyri tak tampak kelainan• Pons, cerebellum dan

cerebellopontine angle tak tampak kelainan

• Tak tampak kalsifikasi abnormal• Orbita, sinus paranasalis dan

mastoid kanan kiri tak tampak kelainan

• Craniocerebral space tak tampak melebar

• Calvaria intak

• Simpulan:• Lacuna infark di coroana radiata kiri

ASSESMENT

Klinis:Hemiparese dekstra, parese N. VII, XII dekstra UMN, disartria.

Topis: korteks cerebri sinistra

Etiologi: Stroke Infark

PENATALAKSANAAAN

1. Head up 30 2. O2 3 lpm nasal canul 3. IVFD Asering 20 tpm 4. Inj B1 amp/12jam 5. Aspilet 1 x 80 mg

PLANNING

• 1. Rawat inap di bangsal• 2. Edukasi keluarga pasien• 3. Monitor KUVS • 4. Konsultasi Rehab Medik

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

Banyak Terima Kasih

documentcc

Documents