cc besarrrr 2003

Download Cc Besarrrr 2003

Post on 04-Dec-2015

216 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case conference

TRANSCRIPT

Laporan Kasus BesarSEORANG PRIA 18 TAHUN DENGAN EPISTAKSIS, ANEMIA APLASTIK, DAN LEUKEMIA LIIMFOSITIK KRONIK

Oleh:

Albert K Sinuraya

G 0008048

Rheza Setiawan B

G 0008236Pembimbing:

dr. Supriyanto Muktiatmodjo, Sp.PD.KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2012DAFTAR MASALAH

Nama: Sdr. D No. RM: 01.14.28.09

NoTanggal DitemukanMasalah SelesaiTerkontrolTetap

12 Agustus 2012Epistaksis4 Agustus 2012

22 Agustus 2012Anemia aplastik4 Agustus 2012

32 Agustus 2012Leukemia limfositik kronik4 Agustus 2012

LAPORAN KASUSI. ANAMNESIS

Autonamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Agustus 2012 di bangsal Melati 1 kamar 2A.A. Identitas PenderitaNama: Sdr. DUmur: 18 tahunJenis kelamin: Laki - lakiAgama: IslamPekerjaan: Pekerja PabrikAlamat: Banyurip RT. 07 RW. 01, Kedungdowo, Andong, BoyolaliNo. CM: 12.405.590Tanggal masuk: 17 Juli 2012

Tanggal pemeriksaan: 24 Juli 2012

B. Data Dasar1. Keluhan UtamaMimisan2. Riwayat Penyakit SekarangLima jam SMRS pasien mengeluh mimisan, merah segar, menetes, dan terus menerus. Mimisan terjadi tiba-tiba saat pasien berada di rumah tanpa faktor pencetus apapun. Riwayat jatuh (-), riwayat trauma wajah (-). Mimisan tidak berkurang walaupun pasien sudah menekan hidungnya dengan kapas. Makin lama mimisan makin bertambah berat. Pasien juga mengeluhkan badan lemas, kepala nggliyer, dan pandangan berkunang-kunang. Badan lemas tidak berkurang dengan makan atau minum manis. Lemas bertambah dengan aktivitas dan makin lama makin bertambah lemas. Telinga berdenging (-), dada berdebar-debar (+), nyeri dada (-). Pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Demam berkurang sedikit dengan minum parasetamol tapi hanya sebentar setelah itu demam naik lagi. Makin lama demam dirasakan makin tinggi, menggigil (-), pusing (+), pegal-pegal (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), pilek (-), batuk (-), nyeri telan (-), sakit telinga (-), diare (-), gusi berdarah (-). BAK 6-8 kali /hari, @ gelas belimbing, berwarna kuning, nyeri (-), BAK panas (-), BAK darah (-), batu (-), pasir (-). BAB 1x /hari, berwarna kuning cokelat, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-), BAB hitam (-).Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh badan lemas. Badan lemas awalnya dirasakan ringan, makin lama makin bertambah berat. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun minum manis. Lemas dirasakan bertambah bila beraktivitas. Selanjutnya pasien memeriksakan diri ke RSDM dan pasien menjalani rawat inap selama 1 minggu. Pasien diberitahu menderita kelainan darah dan pasien sudah dilakukan pengambilan sampel dari sumsum tulang. Karena merasa membaik pasien akhirnya minta pulang, walaupun saat itu hasil pemeriksaan sumsum tulang belum keluar. 3. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat hipertensi: disangkalb. Riwayat sakit gula: disangkalc. Riwayat alergi: disangkald. Riwayat mondok: (+) 1 kali, 2 minggu SMRSe. Riwayat keganasan: disangkalf. Riwayat sakit serupa: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat tekanan darah tinggi: tidak tahub. Riwayat sakit gula

: tidak tahuc. Riwayat asma

: disangkald. Riwayat sakit jantung

: disangkal5. Riwayat Kebiasaana. Riwayat merokok

: disangkalb. Riwayat minum alkohol

: disangkalc. Riwayat minum jamu

: disangkald. Riwayat minum obat-obatan: parasetamol ketika panase. Riwayat kontak dgn bahan kimia: disangkal6. Riwayat Asupan GiziSebelum sakit penderita makan teratur, 3-4 kali sehari dengan nasi, lauk kadang tempe kadang tahu, dan sayuran. Namun nafsu makan pasien menurun setelah sakit. 7. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang anak berusia 18 tahun yang putus sekolah. Saat ini tinggal di Jakarta bersama pamannya dan bekerja sebagai karyawan di pabrik tahu. 8. Anamnesis SistemKeluhan Utama: mimisana. Kepala: sering berdenyut (-), nggliyer (+)b. Mata: pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), penglihatan berkunang-kunang (+)c. Hidung: mimisan (+), pilek (-)d. Telinga: pendengaran berkurang (-), telinga berdengung (-/-)e. Mulut: sariawan (-), gigi goyang (-), gigi berlubang (-), gusi berdarah (-)f. Tenggorokan: sakit menelan (-), suara serak (-), benjolan di leher (-)g. Sistem Respirasi: sesak napas (-), tidur mendengkur (-), batuk (-)h. Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-) sesak napas saat beraktivitas (-), berdebar-debar (+)i. Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), susah BAB (-), nyeri ulu hati (-), tinja lunak, warna kuning kecokelatanj. Sistem muskuloskeletal: kesemutan ujung jari (-)k. Sistem genitourinaria: sering kencing di malam hari (-), nyeri BAK (-), gatal (-)l. Ekstremitas :Superior: luka (-), jari teraba dingin (-), kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-)

Inferior: luka (-), bekas luka (-), ujung jari teraba dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) di kedua kakim. Sistem neuropsikiatri: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)n. Sistem integumentum: gatal (-)II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Agustus 2012A. Keadaan Umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup.B. Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/60 mmHgNadi: 100 x/menit, regular, pengisian cukupPernapasan: 16 x/menit, regular Suhu: 36,1OC per-axilerC. Status Gizi

Berat Badan: 48 kgTinggi Badan: 160 cmBMI: 18,75 kg/m2 (normoweight)D. Kulit: sawo matang, turgor (N), ikterik (-)E. Kepala:bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, distribusi normal, mudah dicabut (-), luka (-)F. Wajah: moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), oedem (-)

G. Mata: konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)H. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)I. Hidung: epistaksis (+), NCH (-), secret (-), konka hiperemis (-), septum deviasi (-), fungsi pembau baikJ. Mulut: pucat (+), sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-), tonsil T1/T1, pharynx hiperemis (-), K. Leher: JVP R+2, trachea di tengah dan simetris, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)L. Thorax: bentuk normochest, simetris, atrofi m. pectoralis (-/-), spider nevi (-), retraksi intercostales (-), sela iga melebar(-/-), pengembangan dada kanan = kiri, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-)M. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tampakPalpasi: ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm lateral linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarBatas kiri atas : SIC II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V, 2 cm lateral LMCSBatas kanan atas : SIC II, linea sternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC V, linea sternalis dextra

Kesan : batas jatung tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).N. Pulmo

Inspeksi

Statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis: pengembangan dada kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostalis (-), retraksi supraclavicula (-).Palpasi

Statis: simetrisDinamis: pengembangan dinding dada kanan = kiri

Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan: sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV dextraKiri: sonor, mulai redup sesuai pada batas paru jantung

Batas paru-lambung SIC VII linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi

Kanan: suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), wheezing (-).Kiri: suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), wheezing (-).O. Abdomen

Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)Auskultasi: bising usus (+) normal, 20 x/menit.Perkusi: tympani, pekak alih (-), pekak sisi normal, liver span 12 cm, area troube timpaniPalpasi: dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepatomegali teraba 3 cm BACD, 2 cm BPX, tepi tumpul, permukaan halus, konsistensi kenyal, bruit(-), nyeri tekan (-), balotement (-/-), tes undulasi (-)P. Punggung: Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costo-vertebrae (-), bengkak (-)

Q. Lipatan Paha: Kelenjar getah bening inguinal tidak membesarR. Ekstremitas:

Ekstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Luka----

Fungsi Motorik5555

Fungsi SensorikNNNN

CRT< 2 detik< 2 detik< 2 detik< 2 detik

Akral dingin

Oedem

----

----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Laboratorium 2 Agustus 2012PEMERIKSAAN02/08SATUANRUJUKAN

Hematologi Rutin

Hemoglobin5,5g/dl13.0 17.5

Hematocrit18%37 48

AL0,8103/ul4.5 11.0

AT16103/ul150 450

AE2,13106/l3.80 5.50

Golongan darah ABOB

Hemostasis

PT14,6detik 10.0 15.0

APTT32,9detik20.0 40.0

KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu98mg/dl60 100

SGOT17u/l0 35

SGPT172u/l0 45

Ureum32mg/dl10 50

Creatinin 1,2mg/dl0,5 1,2

Elektrolit

Natrium125mmol/L137 145

Kalium4.8mmol/L3.1 5.1

Klorida93mmol/L98 106

B. USG Abdomen (20 Juli 2012)1. Hepar ukuran membesar, tepi reguler, echoparenkim meningkat, tidak tampak dilatasi vaskuler bilier2. Lien ukuran membesar, echoparenkim homogen, nodul (-)3. GB, pankreas, ke