cc besar dr dhani

Download Cc Besar Dr Dhani

Post on 29-Oct-2015

62 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

DAFTAR MASALAH

KASUS BESAR

DAFTAR MASALAHNama : Ny. S No. RM : 01-19-20-15

No.ProblemTanggal ditemukanMasalah

SelesaiTerkontrolTetap

1.Hematemesis melena24 April 201328 April 2013

2.Klinis sirosis hepatis 24 April 2013

3.Anemia Hipokromik Mikrositik 25 April 201327 April 2013

4.Azotemia 24 April 2013

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. STgl lahir: 31-12-1941Umur: 72 tahun

Jenis kelamin: PerempuanAgama: Islam

Pekerjaan: PedagangAlamat: Debegan RT 02/03 MojosongoNo. RM: 01-19-20-15Tanggal masuk: 24 April 2013Tanggal pemeriksaan: 26 April 2013II. ANAMNESIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 April 2013 di bangsal Melati I kamar 5DA. Keluhan UtamaBuang air besar berwarna hitamB. Riwayat penyakit sekarangSejak 11 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam. BAB hitam 1-2 kali perhari @ -1 gelas belimbing, BAB lembek, BAB darah (-), BAB berbau amis seperti petis, berlendir, jika disiram air berubah warna menjadi merah, nyeri saat BAB (-). Keluhan ini dirasakan pasien sampai 3 hari SMRS,namun 4 hari sebelumnya frekuensi sudah berkurang 1 kali perhari @ 3/4-1/2 gelas belimbing. Pasien juga merasa ingin minum terus menerus setelah BAB hitam.Pasien tidak tahu bagaimana awalnya terjadi BAB hitam. BAB hitam dirasakan bertambah jika pasien merasakan nyeri di ulu hati dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati yang dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Nyeri ulu hati dirasakan seperti diremas-remas, ditusuk-tusuk, perut terasa perih dan panas. Nyeri ulu hati dirasakan hilang dan timbul. Nyeri terutama dirasakan pasien saat terlambat makan atau makan makanan yang pedas, nyeri dirasakan bertambah dengan aktivitas dan timbul saat BAB hitam. Nyeri berkurang dengan makan, istirahat, atau minum obat maag yang dibeli di warung/apotek. Nyeri makin lama dirasakan makin bertambah.Pasien mengeluhkan muntah darah sejak 11 hari SMRS. Muntah darah terjadi secara tiba-tiba. Muntah darah berupa darah warna hitam menggumpal bercampur dengan makanan. Muntah darah terjadi 1-2 kali perhari @ -1 gelas belimbing. Muntah darah tidak berkurang dengan minum jamu yang dibeli dari warung. Makin lama muntah darah makin bertambah banyak.

Pasien juga mengeluh badan terasa lemas. Lemas terjadi perlahan-lahan. Lemas dirasakan terus-menerus. Pada awalnya ringan, makin lama makin bertambah lemas. Lemas berkurang dengan istirahat. Lemas makin bertambah dengan aktifitas. Lemas tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi maupun pemberian makanan. Pusing nggliyer (+), mata berkunang-kunang (+), telinga berdenging (-), demam (-) dada berdebar-debar (+), nyeri dada (-), dada terasa ampeg (-), perut membesar (-) sesak napas (-).Karena keluhannya ini pasien telah dirawat di RSUD Karanganyar dan telah mendapat transfusi 11 kantong, dan Karena keterbatasan alat maka pasien dirujuk ke RSDM.

1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan matanya kuning. Mata kuning awalnya tidak disadari pasien, namun disadari oleh keluarga pasien. Mata kuning dirasakan semakin lama semakin memberat. Mata kuning tidak bertambah dengan aktifitas dan tidak berkurang dengan pemberian obat tetes mata yang dibeli di apotek. Pasien belum pernah memeriksakan diri ke dokter sebelumnya karena keluhan tersebut.

Selain itu pasien juga mengeluhkan BAK berwarna lebih gelap seperti teh sejak 1 bulan SMRS. Pasien tidak tahu bagaimana awalnya. BAK berwarna seperti teh dirasakan terus menerus setiap BAK. Sekarang pasien BAK 5-6 kali perhari @ -1 gelas belimbing, warna kuning pekat seperti teh, BAK batu (-), BAK nyeri (-), BAK pasir (-), BAK darah (-). 1 tahun SMRS pasien pernah memeriksakan diri ke dokter dengan keluhan badan lemas dan dinyatakan sakit kuning, namun pasien tidak berobat rutin ke dokter.

C. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal2. Riwayat sakit gula: Disangkal3. Riwayat mondok

: (+) 10 hari di RSUD Karanganyar4. Riwayat sakit jantung

: Disangkal

5. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal6. Riwayat sakit asma

: Disangkal

7. Riwayat batuk lama

: Disangkal8. Riwayat alergi

: Disangkal9. Riwayat sakit kuning

: (+) 1 tahun yang lalu10. Riwayat arthritis

: DisangkalD. Riwayat penyakit keluarga1. Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal2. Riwayat DM: disangkal3. Riwayat TBC: disangkal

4. Riwayat sakit kuning: disangkal

5. Riwayat keganasan: disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat kebiasaan merokok

: disangkal2. Riwayat kebiasaan minum alkohol

: disangkal

3. Riwayat kebiasaan minum jamu

: disangkal4. Riwayat kebiasaan minum obat-obatan bebas: disangkal5. Riwayat olahraga

: disangkalF. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita dengan satu orang suami, 2 orang anak dan 3 orang cucu. Saat ini pasien adalah pedagang dan tinggal serumah dengan anaknya. Pasien datang dengan dibiayai Jamkesmas.

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur 2-4x kali sehari dengan nasi, sayur, dan makan lauk pauk daging, telur, ikan, tahu, tempe, dan minum air putih. Sejak beberapa tahun terakhir pasien mengaku berusaha mengurangi porsi makan lauk karena takut dengan usianya yang sudah tua. H. Anamnesis Sistem

1. Kepala: Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-), nggliyer (+), jejas (-) , leher cengeng (-)2. Mata: Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-), pandangan berputar (-), berkunang- kunang (+), mata kuning (+)3. Hidung: Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)4. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)5. Mulut: Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (-)6. Leher dan tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-), 7. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak cair (-), batuk darah (-), mengi (-)8. Sistem kardiovaskuler : Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (+)9. Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), muntah darah (+), perut sebah (-),diare (-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (+), susah berak (-), berak lendir darah (-), berak hitam (+), BB turun (-)10. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)11. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning pekat seperti teh (+)12. Ekstremitas : Atas: Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-),panas (-), berkeringat (-)

Bawah: Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-/-) pitting oedem13. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)14. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (- ), gatal (-), bercak hitam di tangan dan kaki (-)III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 April 2013.

Keadaan umum : tampak lemas, composmentis, gizi kesan cukupTanda vital : Tekanan darah : 110/ 70 mmHg

Frekuensi napas : 20 x/ menit

Nadi : Frekuensi 92 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

Suhu

: 36.5 0C per axiller

Status Gizi: BB ( 50kg

TB

( 155 cm

BMI

( 50/ (1,55)2 = 20,1 kg/m2 kesan berat badan normoweight.Kulit: Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering di kedua tungkai (-), hematoma di tangan (-).

Kepala: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

Wajah

: Moon face (-), atrofi musculus temporalis (+),oedem (-)

Mata :Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-/-)

Hidung: Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik

Mulut: Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1).Leher: JVP (R+2 cm); trakea di tengah, simetris; KGB tidak membesar

Thoraks: Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spider nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok (-)

JantungInspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi :

Batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea mediclavicularis

sinistra

Batas kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : SIC III 1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Posterior :Inspeksi Statis:Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar

Dinamis:Pengembangan dada kanan=kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis:NT (-)

Dinamis:Fremitus raba kanan = kiri