IDENTITAS PENDERITA

Nama: Tn.SUmur : 57 tahunSuku: JawaAlamat : Kp Mojo, KaranganyarPekerjaan : PetaniMasuk RS: 03/01/ 2010Nomor CM: 988533Ruang : Melati 1 bed 3IGD Jam: 20.30 WIBDiperiksa: 21.00

ANAMNESAKU : Luka di kaki kanan dan kiriRPS :Sejak 2 minggu SMRS penderita mengeluh timbul luka pada betis kaki kanan dan kiri, luka timbul akibat terjatuh, luka pada betis kiri awalnya berukuran 4x5X1 cm berupa benjolan kemerahan yang makin lama melebar dan 3 hari SMRS pecah hingga berukuran 6x7X1 cm, berwarna merah, terasa panas dan perih, keluar nanah dan darah sehingga terasa mengganggu untuk berjalan. Keluhan bertambah bila untuk berjalan. Terasa berkurang bila dikompres air dingin.

luka pada betis kanan berukuran 4x3X1 cm berupa benjolan kemerahan yang makin lama melebar hingga berukuran 5x6X1 cm, berwarna merah, terasa panas dan perih, keluar nanah (-), darah (-). Keluhan bertambah bila untuk berjalan. Terasa berkurang bila dikompres air dingin

ANAMNESAPasien juga merasakan badan lemas (+), nggliyer (+), mata kunang-kunang (+), telinga berdenging (-),sulit menelan (-), jantung berdebar (-), jimpe-jimpe (+), pandangan kabur ,leher terasa kaku dan cengeng. Panas (-), batuk (-).BAK 7-8 x kali per hari @ -1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak merasa anyang-anyangan, tidak merasa panas, tidak merasa nyeri, tidak keluar batu. BAB 1x per hari, kuning kecoklatan, tidak berwarna seperti dempul, tidak ada darah dan lendir.

ANAMNESASejak 6 bulan SMRS penderita sering merasakan jimpe-jimpe pada telapak kaki, pandangan terasa kabur dan beberapa gigi goyah dan tanggal, gatal-gatal (-), rambut rontok (-).

ANAMNESASejak 1 tahun SMRS penderita sering mengeluhkan sakit kepala, leher dan tengkuk kaku. Penderita tidak pernah periksa ke dokter.

ANAMNESASejak 2 tahun SMRS penderita mulai merasakan mudah lapar, nafsu makan meningkat, namun berat badan turun tanpa sebab yang jelas, dari 50 kg menjadi 40 kg, penderita juga merasakan mudah haus, BAK menjadi lebih sering 7-8 kali per hari @ -1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak merasa anyang-anyangan, tidak merasa panas, tidak merasa nyeri, tidak keluar batu. BAB 1x per hari, kuning kecoklatan, tidak berwarna seperti dempul, tidak ada darah dan lendir. Penderita tidak berobat ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Pekerjaan, Psikososial, KebiasaanPenderita bekerja sebagai petaniPenderita sudah menikah dengan 2 anak Biaya perawatan dengan Jamkesmas

Hari minggu, 03 Januari 2009, 21.00 WIBKeadaan Umum : Tampak lemah, compos mentis, gizi kurangTanda Vital: T : 140/90 mmHgN: 96 x/mnt, isi & teg cukupRR: 20 kali/mnt S: 36,90 C (axiller)BB: 40 KgTB : 150 cmBMI: 17,7 kg/m2 Lingkar Pinggang : 77 cmLingkar Panggul : 80 cmPEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKKepala : Mesocepal, rambut mudah rontok (-), atropi mm. temporalis (-)Mata : CP(+/+), SI (-/-), bengkak pada kedua kelopak mata (-/-), visus dekat dbn, jauh 6/6.Mulut : Gigi tanggal (+), gigi goyah (+), papil lidah atropi (-)Leher :JVP : R+ 3 cm H2O, trakea terletak di tengah, KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesarThorak : Retraksi (-), Ginekomastia (-), Spider nevi (-), bulu ketiak rontok (-)

CorI : IC tidak tampakP : IC teraba SIC VI 1 cm lateral LMCSP : Batas jantung melebar ke caudolateralAus : BJ I-II murni, intensitas N, bising(+) 2/6 di seluruh ostea, gallop (-).

PulmoI: Pengembangan dada ka=kiP: Fremitus raba ka=kiP: Sonor=sonor A: SD Vesikuler normal, ST (-)

AbdomenI : Distended (-), venectasi (-), caput meduse (-), pulsasi epigastrium (-)A : BU (+) normalP : Timpani, Liver span 8 cm, area traube tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), undulasi (-)P : supel, NT(-), H tidak membesar, L tidak membesar.

EktremitasEkstremitas atas: Palmar eritema (-/-), oedema (-/-), akral dingin (-/-), pucat (-/-), flat nail (+/+), spoon nail (-/-)Ekstremitas bawah: oedema (-/-), akral dingin (-/-), pucat (-/-), flat nail (-/-), spoon nail (+/+).

Status lokalisREGIO CRURIS DEKSTRAInspeksi : tampak luka berukuran 5x6x1 cm, berwarna merah, pus (-), darah (-), jaringan granulasi (-)Palpasi : nyeri (+), pulsasi arteri dorsalis pedis dekstra (+) N, pulsasi arteri tibialis posterior dekstra (+) N, arteri poplitea (+)N, arteri femoralis dekstra (+) N, panas (+).

Status lokalisREGIO CRURIS SINISTRAInspeksi : tampak luka berukuran 6x7x1 cm, berwarna merah, dasar kulit, pus (+), darah (+), jaringan granulasi (+)Palpasi : nyeri (+), pulsasi arteri dorsalis pedis dekstra (+) N, pulsasi arteri tibialis posterior dekstra (+) N, arteri poplitea (+)N, arteri femoralis dekstra (+) N, panas (+).

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal03/01satHemoglobin7,3g/dlEritrosit 2,16106/ulHematokrit 20,3%Lekosit6,0103/ulTrombosit372103/ulGDS95Mg/dlUreum110Mg/dlCreatinin2,4Mg/dlGol ONatrium139Mmol/lKalium5,4Mmol/lClorida96Mmol/l

GDT

GDTErythrosit : mikrositik, hipokromik, anisositosis, target cell (-), burr cell (+)Leukosit: jumlah normal, penyebaran merataTrombosit : kesan jumlah normal, penyebaran merata, megakarioblast (-)Kesimpulan : Anemia hipokromik mikrositik.

URIN RUTIN Leukosit : -Nitrit : -Urobilinogen : normalProtein : +PH : 7.0Eritrosit : -BJ : 1.015Keton : -Bilirubin : -Glukosa : +

FESES RUTINFeses warna coklat kekuningan. Tidak ditemukan telur cacing dan cacing

Gambaran RontgenRONTGEN THORAXPosisi PA, kekerasan foto kurang, jaringan lunak dan keras masih bisa dibedakan, inspirasi kurang, simetris, trakhea ditengah, sudut costofrenicus kanan dan kiri lancip, diafragma kanan dan kiri licin, CTR > 50%, perihiler haze (-), corakan bronkovaskuler normalKesimpulan: Kardiomegali, konfigurasi HHD

RO CRURIS DEKSTRAPosisi AP/LatAlignment tulang normal, trabekulasi normal, kortek intakePermukaan dan celah sendi normalSoft tissue swelling (-)Tanda osteomielitis (-)Kesan : foto pedis AP/Lat tidak tampak kelainan

RO CRURIS SINISTRAPosisi AP/LatAlignment tulang normal, trabekulasi normal, kortek intakePermukaan dan celah sendi normalSoft tissue swelling (-)Tanda osteomielitis (-)Kesan : foto pedis AP/Lat tidak tampak kelainan

EKG Irama sinus . HR : 75 kali / menit. Left axis deviation. Zona transisi di V4. P wave dbn. PR interval dbn (< 0,20 ms). QRS complex dbn (< 0,12 ms). ST segmen isoelektris. Q patologis (-). T wave : T tall (+) di V4, T inverted (-). S di V1+R di V5/V6 < 35 mV. S persisten di V6 (-).

Kesimpulan : Sinus rythm, HR 75 kali/menit, Left axis deviation, T tall di V4

Diagnosa kerja

Selulitis regio cruris dextra dan sinistraHipertensi stage IAzotemia DD: ARF Acut on CKD4. Anemia sedang hipokromik mikrositik DD: on chronic disease Hiperkalemia ringan

Tx : Bed Rest tidak total Diet nasi 1700 kkal, RG 5 gr/hr.Infus NaCl 0,9% 16 tetes per menitInjeksi Ceftriaxon 1 gram/ 24 jamInfus Metronidazole 500 mg/ 8 jamTransfusi PRC 2 kolfKoreksi hiperkalemia inf D40 2fl + 10 u insulin bolus iv pelanDiltiazem 3 x 30 mgVitamin B complek 3x1Aspilet 1 x 80 mgMedikasi lukaEdukasi dan exercise

Planning

Urin/Feses rutin/ DR II, GDT, SI, TIBC, Reticulosit, feritin.GDP/2jpp/HbA1cAsam urat, Profil lipidProtein Total, Albumin, Globulin, HbsAg, SGOT/SGPT, Elektrolit post koreksiKonsul mataKonsul neurologi

Balance cairan dalam 9 jamInput Out putInfus : 500 ccUrine : 300 ccMakan : 0 ccIWL : 150 ccMinum : 100 ccFeses : 100 ccBC : +50

Follow UpS : lemasO : sakit sedang, CM, gizi kurangT : 130/80 N : 94 RR : 20 t : 36,6GDS : 98Na / Kalium/ Chlorida : 136/4,9/100

Selulitis regio cruris dextra dan sinistra

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad bonamAD VITAM : dubia ad bonamAD FUNGSIONAM: dubia ad bonam

Hipertensi stage I

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad malamAD VITAM : dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Azotemia e/c nefropati DM DDARF

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad malamAD VITAM : dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malam

Anemia sedang

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad bonamAD VITAM : dubia ad bonamAD FUNGSIONAM: dubia ad bonam

Hiperkalemia PROGNOSA AD SANAM: dubia ad bonamAD VITAM : dubia ad bonamAD FUNGSIONAM: dubia ad bonam

TERIMA KASIH

*