1LAPORAN JAGA 19 AGUSTUS 2015

TIM JAGA DOKTER MUDA :

EVA

FARIS

NIA

ICHA

SURYA

TIVA

ASMA AKUT SEDANG PADA ASMA TIDAK

TERKONTROL

2ANAMNESIS 1. Identitas

Nama : Ny. S Umur : 70 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga Alamat : Kartasura, Sukoharjo Status : Menikah Tanggal Masuk : 16 Agustus 2015 No.RM : 00-27-76-xx

32. Keluhan Utama

Sesak nafas

43. RPS

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas muncul setelah terkena cuaca dingin, debu, serta asap. Sesak napas disertai bunyi ngik ngik muncul malam hari dirasakan 2- 3 x tiap malam hingga mengganggu aktivitas. Sesak nafas dirasakan terus menerus. Pasien telah menggunakan obat ( ceretide 1 tahun terakhir). Saat sesak nafas pasien menggunakan nebu sendiri dengan berotec. Pasien dapat berbicara 1 kalimat. Batuk (+) sejak 1 minggu. Batuk berdahak dengan dahak warna putih. Batuk darah (-). Dada terasa ampeg tiap kali sesak nafas muncul, nyeri dada (-), panas (-), sumer sumer (-). Keringat malam tanpa aktivitas (-), penurunan berat badan (-), mual (-),muntah (-), nyeri ulu hati (+) sejak 3 hari yll.

Kondisi saat di IGD pasien sesak nafas, hanya dapat bicara beberapa kata.

54. RPD Riwayat OAT : disangkal Riwayat Hipertensi : (+) 10 tahun (tidak rutin kontrol) Riwayat Asma : (+) sejak usia 45 tahun Riwayat DM : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Sakit Jantung : (+) 5 tahun yll Riwayat Mondok : (+) dalam 15 tahun terakhir ± 10 kali

Januari 2015 mondok di Yarsi dengan sesak nafas

Pasien rutin kontrol di poli RSDM sejak 10 tahun terakhir

Riwayat paparan rokok : disangkal

65. RPKRiwayat Hipertensi : DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Alergi : DisangkalRiwayat TB :

Disangkal

76. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : (-)Riwayat minum alkohol : disangkalRiwayat memasak dengan kayu bakar : (+) berhenti sejak

15 tahun yll

Riwayat mempunyai binatang peliharaan : disangkalRiwayat kontak dengan binatang : disangkal

87. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat di RSDM dengan menggunakan fasilitas BPJS.

Di sekitar rumah maupun tempat kerja tidak ada proses pembangunan bangunan.

9B. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis

Keadaan Umum :

tampak sakit sedang . Compos Mentis GCS E4V5M6

Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmHg RR : 28 x/menit Nadi : 86 x /menit Suhu : 36,9◦C

SaO2 : 94% dengan O2 2lpm, 95% dengan O2 4lpm

10Anamnesis Px Fisik

Px Penunjang

Resume DiagnosisPx Fisik

Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, nyeri tekan (-), leher kaku (-)

Ictus Cordis tidak tampak, tidak kuat angkat, batas jantung kesan normal, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru anterior :I : Statis : permukaan dada kanan=kiri, Dinamis : Pengembangan dada kanan =kiri P: Fremitus raba kanan =kiri

P: sonor/Sonor A: SDV+/+, RBK +/+, wheezing +/+ di akhir ekspirasi

AbdomenInspeksi : DP//DD distensi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi : timpani di bawah proc xyphoideus, redus di uterusPalpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigrastrium, H/L tidak teraba

Oedem tangan (-) luka (-) oedem tungkai (-/-) Akral dingin (-/-), clubbing finger (-)

Mata :Conjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Mulut : stomatitis (-)bibir pecah-pecah (-)

Paru posterior:I : Statis : permukaan dada kanan=kiri, Dinamis : Pengembangan dada kanan =kiri P: Fremitus raba kanan =kiri

P: sonor/Sonor A: SDV+/+, RBK +/+, wheezing +/+ di akhir ekspirasi

11Asthma Control Test (ACT)

1. Selama 4 minggu terakhir apakah asma mengganggu pekerjaan sehari hari = jarang = 4

2. Selama 4 minggu terakhir seberapa sering sesak nafas? = jarang = 4

3. Selama 4 minggu terakhir seberapa sering menyebabkan terbangun malam? = tidak pernah = 5

4. Selama 4 mniggu terakhir seberapa sering menggunaan obat oral / semprot untuk melegakan pernafasan = tidak pernah = 5

5. Menurut anda bagaimana tingkat control asma anda dalam 4 minggu terakhir? = kurang terkontrol = 2

Jumlah 20

Terkontrol sebagian (asma cukup terkontrol tetapi belum total)

121. Darah Rutin (16/08/2015)

Hemoglobin : 13.9 gr/dl (12.0-15.6)

Hematokrit : 443%(33-45)

Leukosit : 8.7 ribu/uL (4.50-11.0) Trombosit : 255 ribu/uL (150-450)

Eritrosit : 4.39 juta/uL(4.10-5.10)

2. Hitung jenis

Eosinofil : 6,00% (0,00-4,00)

Basofil : 0,20% (0,00-1,00)

Neutrofil : 85,3 % (55,00-80,00) Limfosit : 6,70 % (33,00-48,00) Monosit : 1,80 (0,00-6,00)

13

1. GDS : 140 mg/dL (60-140)

2. OT/PT : 28/12 u/l (<31 / <34)

3. Albumin : 4.2 g/dl (3.5-5.2)

4. Ur/Cr : 7/0.6 mg/dl (<50 / 0.6-1.1)

5. Na/K/Cl : 143/2.7/103 mmol/L (136-145/3.3-5.1/98-106)

6. APE : 120 – 120 – 110 L rata-rata : 116 L (Post BD)

60 detik 60 detik

14

4. AGD (O2 2 lpm)

pH = 7.414 7.350 – 7.450

BE = -3.5 mmol/L -2 sampai +3

PCO2 = 46 mmHg 27.0 – 41.0

PO2 = 61.5 mmHg 83 – 108

HCt = 43 % 37-50

HCO3 = 27 mmol/L 21 – 28

Total CO2 = 25.3 mmol/L 19 – 24

O2 saturasi = 91.1 % 94 – 98

FiO2 = 0,37

AaDO2 = 80,64

HS = 219,64

Kesimpulan :

ALKALOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEMPURNA

Gagal Nafas hipoksemi

15

16

Rontgen toraks Ny. S 70 tahun di radiologi RSDM tanggal 16 Agustus 2015 proyeksi PA/ Lateral. Kesan simetris, kekerasan cukup, inspirasi cukup

Trakea di tengah

Sistema tulang baik

Cor : CTR tidak valid dinilai, tampak batas kanan jantung bergeser ke lateral, tampak elongatio aorta

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal

Sinus costophrenikus kanan anterior posterior tajam, kiri anterior posterior tak dapat dievaluasi

Hemidiafragma kanan normal, kiri elevasi

Kesimpulan :

Hemidiafragma kiri letak tinggi

Konfigurasi RAH dengan elongatio aorta

17Diagnosis Kerja

Asma akut sedang pada asma tidak terkontrol HHD Diafragma letak tinggi e.c paralisis n. Phrenicus dd massa intra

abdomen

Masalah Hipokalemi Gagal nafas hipoksemi Abdominal discomfort

18Terapi

O2 3 lpm nasal

Diit TKTP nasi tim 1700 kkal rendah garam Nebulizer = ipratropium bromide : fenoterol = 0,25:1 mg per 4 jam Inf RL +aminofilin 200mg/8jam (20 tpm) Inj. Metil prednisolon 62,5 mg/8jam Inj Ranitidin 1amp/ 12 jam Drip KCL 20,36 meq dalam NaCl 0,9% 200cc habis dalam 4 jam Vit B complex 3x1 tab N Acetyl sistein 3 x 200mg

19Planning

APE harian AGD ulang Sputum Mo/ G/ K/ R Spirometri jika stabil dan KU memungkinkan Konsul jantung, konsul bedah digestiv, USG abdomen, cek

elektrolit ulang

20

Terima kasih