contoh cc paru 190815

Download Contoh Cc Paru 190815

Post on 08-Dec-2015

219 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Pulmonologi

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

LAPORAN JAGA 19 AGUSTUS 2015Tim Jaga Dokter Muda :EVAFARISNIAICHASURYA TIVAASMA AKUT SEDANG PADA ASMA TIDAK TERKONTROL11ANAMNESIS 1. Identitas Nama : Ny. SUmur: 70 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan : ibu rumah tanggaAlamat : Kartasura, SukoharjoStatus : MenikahTanggal Masuk: 16 Agustus 2015No.RM : 00-27-76-xx

22. Keluhan UtamaSesak nafas33. RPSPasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas muncul setelah terkena cuaca dingin, debu, serta asap. Sesak napas disertai bunyi ngik ngik muncul malam hari dirasakan 2- 3 x tiap malam hingga mengganggu aktivitas. Sesak nafas dirasakan terus menerus. Pasien telah menggunakan obat ( ceretide 1 tahun terakhir). Saat sesak nafas pasien menggunakan nebu sendiri dengan berotec. Pasien dapat berbicara 1 kalimat. Batuk (+) sejak 1 minggu. Batuk berdahak dengan dahak warna putih. Batuk darah (-). Dada terasa ampeg tiap kali sesak nafas muncul, nyeri dada (-), panas (-), sumer sumer (-). Keringat malam tanpa aktivitas (-), penurunan berat badan (-), mual (-),muntah (-), nyeri ulu hati (+) sejak 3 hari yll.Kondisi saat di IGD pasien sesak nafas, hanya dapat bicara beberapa kata.

44. RPDRiwayat OAT: disangkalRiwayat Hipertensi: (+) 10 tahun (tidak rutin kontrol)Riwayat Asma: (+) sejak usia 45 tahunRiwayat DM: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Sakit Jantung: (+) 5 tahun yllRiwayat Mondok: (+) dalam 15 tahun terakhir 10 kaliJanuari 2015 mondok di Yarsi dengan sesak nafasPasien rutin kontrol di poli RSDM sejak 10 tahun terakhirRiwayat paparan rokok: disangkal555. RPKRiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Alergi: DisangkalRiwayat TB: Disangkal66. Riwayat KebiasaanRiwayat merokok: (-)Riwayat minum alkohol : disangkalRiwayat memasak dengan kayu bakar: (+) berhenti sejak 15 tahun yllRiwayat mempunyai binatang peliharaan : disangkalRiwayat kontak dengan binatang : disangkal77. Riwayat Sosial EkonomiPasien berobat di RSDM dengan menggunakan fasilitas BPJS.Di sekitar rumah maupun tempat kerja tidak ada proses pembangunan bangunan.8B. Pemeriksaan Fisik 1. Status GeneralisKeadaan Umum:tampak sakit sedang . Compos Mentis GCS E4V5M6Tanda Vital : Tensi : 140/90 mmHg RR: 28 x/menitNadi : 86 x /menitSuhu : 36,9CSaO2: 94% dengan O2 2lpm, 95% dengan O2 4lpm9AnamnesisPx FisikPx PenunjangResume DiagnosisPx Fisik

Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, nyeri tekan (-), leher kaku (-)Ictus Cordis tidak tampak, tidak kuat angkat, batas jantung kesan normal, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Paru anterior :I : Statis : permukaan dada kanan=kiri, Dinamis : Pengembangan dada kanan =kiri P: Fremitus raba kanan =kiriP: sonor/Sonor A: SDV+/+, RBK +/+, wheezing +/+ di akhir ekspirasiAbdomenInspeksi: DP//DD distensi (-)Auskultasi: peristaltik (+) normalPerkusi: timpani di bawah proc xyphoideus, redus di uterusPalpasi: supel, nyeri tekan (+) di regio epigrastrium, H/L tidak terabaOedem tangan (-)luka (-) oedem tungkai (-/-) Akral dingin (-/-), clubbing finger (-)Mata :Conjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Mulut : stomatitis (-)bibir pecah-pecah (-)Paru posterior:I : Statis : permukaan dada kanan=kiri, Dinamis : Pengembangan dada kanan =kiri P: Fremitus raba kanan =kiriP: sonor/Sonor A: SDV+/+, RBK +/+, wheezing +/+ di akhir ekspirasi10L

10Asthma Control Test (ACT)Selama 4 minggu terakhir apakah asma mengganggu pekerjaan sehari hari = jarang = 4Selama 4 minggu terakhir seberapa sering sesak nafas? = jarang = 4Selama 4 minggu terakhir seberapa sering menyebabkan terbangun malam? = tidak pernah = 5Selama 4 mniggu terakhir seberapa sering menggunaan obat oral / semprot untuk melegakan pernafasan = tidak pernah = 5Menurut anda bagaimana tingkat control asma anda dalam 4 minggu terakhir? = kurang terkontrol = 2

Jumlah 20Terkontrol sebagian (asma cukup terkontrol tetapi belum total)111. Darah Rutin (16/08/2015)Hemoglobin : 13.9 gr/dl(12.0-15.6)Hematokrit: 443%(33-45)Leukosit: 8.7 ribu/uL(4.50-11.0)Trombosit: 255 ribu/uL(150-450)Eritrosit : 4.39 juta/uL(4.10-5.10) 2. Hitung jenisEosinofil : 6,00%(0,00-4,00)Basofil: 0,20%(0,00-1,00)Neutrofil: 85,3 %(55,00-80,00)Limfosit: 6,70 %(33,00-48,00)Monosit: 1,80(0,00-6,00)

12GDS: 140 mg/dL(60-140)OT/PT: 28/12 u/l(