141915011 cc-besar

Download 141915011 cc-besar

Post on 12-Feb-2017

374 views

Category:

Education

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

DAFTAR MASALAH

KASUS BESAR

Homework Help

https://www.homeworkping.com/

Research Paper helphttps://www.homeworkping.com/

Online Tutoringhttps://www.homeworkping.com/

click here for freelancing tutoring sitesLaporan Kasus Besar

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN MELENA ET CAUSA VARISES ESOFAGUS GRADE III, VARISES FUNDUS TIPE II, DENGAN GAMBARAN HIPERTENSI PORTA, DAN KLINIS SIROSIS HEPATIS ET CAUSA HEPATITIS B

Oleh:

Muhammad Ibrahim P.

G9911112101Reschita Adityanti

G9911112121Sofina Kusnadi

G9911112132Pembimbing:dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEHKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam

dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN MELENA ET CAUSA VARISES ESOFAGUS GRADE III, VARISES FUNDUS TIPE II, DENGAN GAMBARAN HIPERTENSI PORTA, DAN KLINIS SIROSIS HEPATIS ET CAUSA HEPATITIS BOleh:

Muhammad Ibrahim P.

G9911112101Reschita Adityanti

G9911112121Sofina Kusnadi

G9911112132Tahun 2013Telah disahkan pada hari

, tanggal Februari 2013Pembimbing

dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

DAFTAR MASALAHNama : Tn. K No. RM : 01047658

No.ProblemTanggal ditemukanMasalah

SelesaiTerkontrolTetap

1.Melena et causa Varises esofagus grade III, varises fundus tipe II dengan gambaran gastropati hipertensi porta31 Januari 2013

2.Klinis sirosis hepatis et causa hepatitis B31 Januari 2013

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama: Tn. KTgl lahir: 17-01-1971Umur: 42 tahun

Jenis kelamin: laki-lakiAgama: Islam

Pekerjaan: BuruhAlamat: Bakulan RT/RW 01/1 WonogiriNo. RM: 01 04 76 58Tanggal masuk: 30 Januari 2013Tanggal pemeriksaan: 1 Februari 2013II. ANAMNESIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Februari 2013 di bangsal Melati I Kamar I G.

A. Keluhan UtamaBuang air besar berwarna hitam.B. Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak satu minggu yang lalu. Frekuensi BAB 2-3 kali per hari. Setiap BAB gelas belimbing, konsistensi cair, tidak terdapat lendir. BAB disertai nyeri perut dan perut terasa sebah. Terdapat keluhan mual tetapi tanpa disertai muntah. Pasien merasa lemas dan mudah lelah.Sekitar enam bulan yang lalu, pasien mengeluh BAB konsistensi cair, tanpa lendir dan darah, selama 2 hari. Frekuensi BAB 4-5 kali per hari, masing-masing sebanyak gelas belimbing. Keluhan ini muncul setelah pasien makan makanan pedas. Saat itu pasien juga mengeluh nyeri perut, mual, muntah, serta nafsu makan menurun. Pasien juga mengalami muntah warna hitam, ketika disiram dengan air, menjadi berwarna merah. Kemudian pasien mendapat pengobatan di RS Wonogiri dan kondisinya membaik.

Sekitar sepuluh bulan yang lalu, saat pasien bekerja di Tangerang, pasien mengalami keluhan yang sama yaitu BAB berwarna hitam tanpa disertai lendir selama satu minggu. Frekuensi BAB 2-3 kali per hari. Setiap BAB gelas belimbing, konsistensi cair, tidak terdapat lendir. Lalu, pasien dirawat di RS Tangerang dan kondisinya membaik.

Sekitar satu setengah tahun yang lalu, pasien mengalami keluhan yang sama yaitu BAB berwarna hitam tanpa disertai lendir selama 4 hari. Frekuensi BAB 3-4 kali per hari. Setiap BAB gelas belimbing, konsistensi cair, tidak terdapat lendir. Satu hari sebelum keluhan ini muncul, pasien mengalami demam. Pasien kemudian dibawa ke RS Wonogiri dan mendapat terapi serta transfusi darah. Setelah Hb normal, pasien dipulangkan.

. C. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat melena: diketahui (+) 2. Riwayat mondok: (+) karena BAB hitam di RS Wonogiri dan RS swasta di Tangerang3. Riwayat sakit gula: disangkal 4. Riwayat sakit jantung

: Disangkal

5. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal6. Riwayat sakit asma

: Disangkal

7. Riwayat batuk lama

: Disangkal8. Riwayat alergi

: Disangkal9. Riwayat sakit kuning

: DisangkalD. Riwayat penyakit keluarga1. Riwayat sakit kuning: (+) ayah2. Riwayat tekanan darah tinggi: disangkal3. Riwayat DM: disangkal4. Riwayat Asma: disangkal5. Riwayat TBC: disangkal6. Riwayat keganasan: disangkalE. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pria dengan satu orang istri, 1 orang anak. Saat ini pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien menggunakan fasilitas pembayaran secara umum. Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur 2-4x kali sehari dengan nasi, sayur, dan makan lauk pauk daging, telur, ikan, tahu, tempe, dan minum air putih. Pasien terkadang mengkonsumsi minuman penambah energi sebelum makan. Pasien memiliki tidak memiliki riwayat merokok, minum alcohol, minum jamu, minum obat anti nyeri penggunaan IVDU.F. Anamnesis Sistem

1. Kepala

: Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-),

nggliyer (-), jejas (-) , leher cengeng (-)2. Mata

: Penglihatan kabur (-), pandangan ganda, (-),

pandangan berputar (-), berkunang- kunang

(-), mata kuning (-)3. Hidung

: Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)4. Telinga

: Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-)5. Mulut

: Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (-)6. Leher dan tenggorokan: Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-), 7. Sistem respirasi

: Sesak napas (-), batuk (-), dahak cair (-),

batuk darah (-), mengi (-)8. Sistem kardiovaskuler

: Sesak napas (-), nyeri dada (-), berdebar-

debar (-)9. Sistem gastrointestinal

: Mual (-), muntah (-), muntah darah (-),

perut sebah (+), nyeri perut (+), diare (-), nyeri ulu hepar (-), nafsu makan menurun (-), susah berak (-),

berak hitam (+), BB turun (-)10. Sistem muskuloskeletal

: lemas (+), mudah lelah (+), nyeri otot (-),

nyeri sendi (-), kaku otot (-)11. Sistem genitourinaria

: Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), warna kencing kuning pekat (-)12. Ekstremitas : Atas:Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-),panas (-), berkeringat (-)

Bawah: Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-/-) pitting oedem13. Sistem neuropsikiatri

: Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)14. Sistem Integumentum

: Kulit kuning (-), pucat (- ), gatal (-), bercak hitam di tangan dan kaki (-)III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 Februari 2013.

1. Keadaan umum: Tampak sakit ringan, compos mentis, gizi kesan cukup2. Tanda vital: Tekanan darah: 120/ 70 mmHg

Frekuensi napas: 20x/ menit

Nadi : Frekuensi 84x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

Heart rate : 90x/ menit, pulsus defisit (-)

Suhu

: 36,7 0C per axiller

3. Status Gizi: BB ( 65kg

TB

( 170 cm

BMI

( 65/ (1,70)2 = 22,4 kg/m2 kesan berat badan normoweight.4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit

kering di kedua tungkai (-), hematoma di tangan (-).

5. Kepala: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah

rontok(-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)

oedem (-)

7. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)8. Telinga: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung: Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik

10. Mulut: Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1).11. Leher: JVP (R+2 cm); trakea di tengah, simetris; KGB tidak membesar12. Thoraks: Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-), spider nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok (-)

JantungInspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi :

Batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea mediclavicularis

sinistra

Batas kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung : SIC III 1 cm lateral linea parasternalis sinistra

Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, bising (-), gallop (-).PulmoInspeksi Statis:Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar

Dinamis:Pengembangan dada kanan=kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis:NT (-)

Dinamis:Fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKanan :Sonor

Kiri:Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.

AuskultasiKanan:Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki b