ppt cc besar struma siap print
DESCRIPTION
strumaTRANSCRIPT
Pembimbing :dr. Supriyanto K, Sp.PD
SEORANG LAKI-LAKI 30 TAHUN DENGAN STRUMA NODUSA BILATERAL TOKSIK
SUGESTIF KRISIS TIROID, TB PARU BTA (+), HIPERURISEMIA, HIPONATREMIA,
DAN HIPOKALEMIADisusun oleh :
Farah Maulida G0007010Weda Kusuma G0007025Carko Budiyanto G0007049Primadiati Nickyta G0007131Afifah Nur Rasyidah G0007180
Laporan Kasus Besar
No Masalah Aktif Masalah Inaktif
Tanggal Keterangan
1 Struma Nodusa Bilateral Toksik
24 Desember 2011
2 TB Paru BTA (+) 26 Desember 2011
3 Hiperurisemia 26Desember 2011
4. Hiponatremia 26 Desember 2011
.
5. Hipokalemia 26 Desember 2011
.
IDENTITASNama : Sdr. GUmur : 30 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Pucangsawit Jebres
SurakartaSuku : JawaAgama : IslamStatus Perkawinan : Belum MenikahPekerjaan : SwastaNo. RM : 01103541Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2011Tanggal Pemeriksaan : 26 Desember 2011
Keluhan Utama
SESAK NAFAS
3tahun SMRS 4 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Penderita mengeluh sesak napas sejak 4 hari SMRS, yang dirasakan hilang timbul. Sesak bertambah berat dengan aktifitas. Sesak tidak dipengaruhi oleh posisi debu, cuaca, iklim, suhu, atau alergi.
• Pasien merasa tidur nyaman dengan 2 bantal. • Pasien mengaku badan sering gemetar, mudah
kaget, mudah marah, tidak tahan udara panas dan sinar matahari, dan suka berada di udara dingin.
3 tahun SMRS 4 hari SMRS
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada leher dengan diameter 3x5 cm, dirasakan bertambah besar, tidak nyeri. Pasien juga mengeluh adanya batuk yang dirasakan lebih dari 6 bulan, yang dirasakan terus-menerus, disertai dengan dahak berwarna putih kental. Pasien juga mengeluh sering keluar keringat pada malam hari. Pasien merasa berat badan semakin lama semakin turun walaupun makannya sudah banyak.
3 tahun SMRS 4 hari SMRS
• Pasien mengeluh bejolan pada leher yang dirasakan semakin bertambah besar.
• Pasien mengaku ukuran benjolan pertama kali sebesar kelereng, lalu terus-menerus membesar.
• Sejak terdapat benjolan tersebut, pasien tidak tahan udara panas dan lebih suka udara dingin.
• Pasien menjadi sering gemetar dan berkeringat malam hari.
• Pasien mengaku menjadi sering kaget, dan mengalami sesak napas yang hilang timbul.
3 tahun SMRS 4 hari SMRS
• Pasien mengaku pernah menderita batuk lebih dari 1 bulan, disertai dengan adanya dahak yang berwarna putih kekuningan.
• Pasien juga mengaku pernah batuk darah.• Pasien juga merasa banyak keringat pada malam hari. • Pasien lalu memeriksakan diri ke sebuah rumah sakit
di Jajar Surakarta, dan dinyatakan menderita flek paru, lalu menjalani pengobatan selama 2 minggu, dan memutuskan untuk tidak minum obat lagi
3 tahun SMRS 4 hari SMRS
• DisangkalRiwayat penyakit serupa
• DisangkalRiwayat darah tinggi
• DisangkalRiwayat kencing manis
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit jantung Riwayat sakit jantung
Riwayat mondok
Riwayat paru
• Disangkal
• Disangkal
(+) 3 tahun yang lalu terkena TB
Riwayat paru
RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum jamu : disangkal
Riwayat minum alcohol : disangkal
Riwayat minum obat : disangkal
Riwayat olahraga teratur : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
Riwayat sakit gondok : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat Gizi
Pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan nasi, lauk pauk (bervariasi dari tempe, tahu,
ayam, ikan asin), dan sayur. Jarang mengkonsumsi buah-
buahan, tidak terbiasa minumsusu.
Pasien minum air putih sekitar 6-8 gelas belimbing sehari
• Tak ada kelainanKulit• Tak ada kelainanKepala•Mata menonjol (+)Mata
Anamnesis Sistem
• Tak ada kelainanHidung •Tak ada kelainanTelinga •Tak ada kelainan Mulut• Tak ada kelainanTenggorokan
• Sesak nafas (+), batuk (+)Sistem respirasi
• Berdebar-debar (+)Kardiovaskuler •Tak ada kelainanGastrointestinal
Anamnesis Sistem
• Badan lemas (+) Muskuloskeletal
•Tak ada kelainanGenitourinaria
•Tak ada kelainan Ekstremitas
Tensi : 120/90 mmHg Heart rate : 130 x/menit Respiration rate : 32 x/menit Suhu : 37,80C
Sakit berat, compos mentis, gizi kesan cukup
Keadaan umum
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
• Status Gizi
Berat Badan : 45kgTinggi Badan : 160 cmBMI : 17,57 kg/m2
Kesan : underweight
Mata :Eksophtalmos (+/+),von graeff’s sign (+), jaffroy’s sign (+), Stelwa’g sign (+)
JVP R+2cm H2OPembesaran tiroid (+) bilateral
Paru Belakang :I. PD kanan sama dengan dada kiri, P:FR kanan menurun, FR kiri
normalP. Redup / sonorA.SDV (+/+), ronkibasah kasar di apeks
paru
oedem inferior (-/-)
Cor: I. IC tidak tampak P. IC teraba di SIC V I cm
medioclavicular sinistraP. Batas jantung kesan tidak
melebarA. BJ I-II murni, reg, int N
Paru depan: I. PD kanan sama dengan dada kiri, P:FR kanan menurun, FR kiri normalP. Redup / sonorA.SDV (+/+), ronkiBasah kasar di apeks paru
Abdomen I. DP // DDA. BU (+) NP. Timpani,P. Supel, NT(-), hepar dan lientidak teraba
Kulit : hiperhidrosis (+)
Kepala :Atrofi musculus temporalis (+)
Mulut :papil lidah atropi (-)
Status lokalis Kelenjar tiroid
INSPEKSI
PALPASI
AUSKULTASI
Kelenjar tiroid terlihat membesar, terlihat ke atas saat menelan ludah
Kelenjar tiroid bergerak ke atas saat menelan ludah, kelenjar tiroid teraba nodul berdiameter 5 cm bilateral, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, mobile, permukaan rata
bruit (-)
bruit (-)
Gejala Nilai Tanda Nilai
Sesak napas saat kerja +1 Tiroid teraba +3
Berdebar +2 Bising tiroid -2
Kelelahan +2 Exopthtalmus +2
Suka udara panas 0 Kelopak mata tertinggal saat gerakan bola mata +1
Suka udara dingin +5 Hiperkinetik -2
Keringat berlebihan +3 Tremor jari 0
Gugup +2 Tangan panas +2
Nafsu makan naik +3 Tangan basah -1
Nafsu makan turun 0 Atrial Fibrilasi +4
Berat badan naik +3 Nadi teratur
> 90 x/menit
+3
Berat badan turun 0 Total skor 26
Gejala Nilai Tanda Nilai
Sesak napas saat kerja +1 Tiroid teraba +3
Indeks Wayne
Menurut indeks Wayne di atas, maka pasien ini
tergolong dalam hipertiroid
Disfungsi pengaturan
panas
Nilai Disfungsi kardiovaskular Nilai
Suhu 37,8°C 10 Takikardi 130 x/menit 20
Efek pada SSP Nilai Gagal Jantung Nilai
Agitasi 10 Tidak ada 0
Difungsi GIT-Hepar Nilai Atrial Fibrilasi Nilai
Diare, nausea, vomitus,
nyeri perut
0 Ada 10
Riwayat pencetus Nilai
Positif 10
Kriteria krisis tiroid Burch-Wartofsky
Total skor = 50
Menurut kriteria diagnostik untuk krisis tiroid diatas, maka pasien dalam sugestif krisis tiroid
Hasil yang abnormal Nilai
Asam urat 10,5 mg.dl (2,4-6.1)
Natrium 133 mmol/L (136-145)
Kalium 3,2 mmol/L (3.3-5.1
TSH < 0,05 uIU/mL (0,4-4,2)
FT4 > 70,00 pmol/l (10,30-34,70)
HASIL LAB
HASIL PENUNJANG LAIN
Pemeriksaan Hasil
EKG Sinus takikardi, heart rate125x/menit, normoaxis, Atrial Fibrilasi
Foto thorax Tampak perhiler haze (+)Hemisfer paru kanan dan kiri tampak corakan bronkovesikuler meningkat, terdapat infiltrat, terutama di apeks paru.Tampak kavitas (+)Kesan : Oedem paru dan TB
Sputum BTA + pada 2 kali pemeriksaan
DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis1. Sesak napas2. Badan sering
gemetar3. Dada berdebar-
debar4. Mudah kaget5. Mudah marah6. Tidak tahan udara
panas dan sinar matahari
7. Suka udara dingin8. Keluar keringat
pada malam hari dan keringat banyak
9. Nafsu makan meningkat
10. Berat badan turun11. Benjolan di leher12. Gelisah
Pemeriksaan Fisik13. RR 32 x/menit14. Heart rate 130 x/menit15. Eksophtalmos (+/+)16. Von graeff’s sign (+)17. Jaffroy’s sign (+)18. Stelwag’s sign (+)19. Pembesaran kelenjar
tiroid, teraba nodul berdiameter 5 cm bilateral, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, mobile, permukaan rata.
20. Perkusi sonor di kedua paru menurun
21. Ronki basah kasar (+/+)22. Indeks Wayne: hipertiroid. 23. Kriteria diagnostik krisis
tiroid Burch-Wartofsky: sugestif krisis tiroid
Pemeriksaan Penunjang24. Hemoglobin 12 g/dl25. Asam urat 10,5 mg/dl26. LDL 20 mg/dl27. HDL 20 mg/dl28. Natrium 133 mmol/L29. Kalium 3,2 mmol/L30. TSH < 0,05 uIU/Ml31. FT4 < 70,00 pmol/L32. Foto thorax PA
didapatkan oedem paru dan gambaran TB
33. EKG didapatkan sinus takikardi, heart rate125x/menit, normoaxis, Atrial Fibrilasi
34. Pemeriksaan sputum ditemukan BTA (+)
ANALISIS
Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13, 14, 15,16, 17, 18, 19,
20, 30, 31, 33
Struma Nodusa Toxic Bilateral
Abnormalitas 20, 21, 32, 34 TB
Abnormalitas 25 Hiperurisemia
Abnormalitas 28 Hiponatremia
Abnormalitas 29 Hipokalemia
PROBLEM 1. Struma nodusa bilateral toksik sugestif krisis tiroid
Ass. : - hipertiroid - sugestif krisis tiroid
IpDx : DR3, protein total, ureum kreatinin, albumin, globulin, profil lipid, TSH, FT4, USG Thyroid
IpTx : - Bed rest total - Diet TKTP 1700 kkal - O22 lpm
- Infus NaCl 0,9%20 tpm - PTU 3x100 mg - Propanolol 2x10 mg - Digoksin 1x1
IpMx : EKG/12 jam, KUVSIpEx : Penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakit
dan komplikasiPrognosa :
Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
PROBLEM 2. TB Paru BTA (+)Ass : KomplikasiIpDx : -IpTx : - Bed rest setengah duduk
- O2 2 lpm - Rifampisin 450 mg / hari - Isoniazid 300 mg / hari - Pirazinamid 1000 mg / hari - Ethambutol 1000 mg /hari - OBH syr 3 x C1
Ip Mx : Foto thorax, sputum BTA, observasi efek samping OAT, SGOT, SGPT, Gamma GT, Bilirubin direct, Bilirubin indirect, Alkali fosfataseIpEx : Penjelasan tentang penyakit kepada pasien Prognosa :
Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam
PROBLEM 3. HiperurisemiaAss. : Etiologi Krisis tiroid
Intake berlebihIpDx : -IpTx : allopurinol 100 mg 0-0-1IpMx : Kadar asam uratIpEx : Edukasipasien untuk mengurangi
konsumsi makanan yang tinggi asam uratPrognosa :
Ad vitam : bonam Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam
PROBLEM 4. Hiponatremia
Ass : Etiologi Ekskresi berlebihIpDx : -IpTx : Infus NaCl 0,9% 20 tpmIpMx : NatriumIpEx : Edukasi pasien dan keluarga tentang
penyakit pasien dan terapinyaPrognosa :
Ad vitam : bonam Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam
PROBLEM 5. Hipokalemia
Ass. : Etiologi Struma nodusa bilateral toksikIpDx : -IpTx : CaCO3 3x1IpMx : Kalium darahIpEx :Edukasipasien untuk meningkatkan makanan
tinggi kalium, seperti pisang, anggur, alpukatPrognosa :
Ad vitam : bonam Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Subjektif Sesak (+)↓, batuk (+), tidakbisatidurObjektif KU :Sakit sedang, compos mentis
Vital Sign : T =120/70, HR = 80 x/mnt, RR = 22 x/mnt, Suhu =370CMata : Conjungtiva pucat (- /- ), Sklera ikterik (-/-)Mulut : Papil lidah atrofi (-)Leher : JVP R+2cm, KGB tidak membesar, thyroid ϕ 3x5cm, bruit (-), rata, mobile, kenyal, tumpulCor : I : IC tidak tampak, P : IC tidak kuat angkat, P : Batas jantung kesan tidakmelebar, A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-), AF (+)Pulmo : I : Pengembangan dada kanan=kiri, P : Fremitus Raba kanan=kiri, P : Sonor/Sonor ↓, A : SDV (+/+↓), ST (+/+), RBK (+/+)Abdomen : I : Dinding Perut // Dinding Dada, A :Bising Usus (+) normal, P : TympaniP : NT (-), Hati/liver tidak teraba
Assessment
Struma Nodular Bilateral Toksik; TB Paru LLKB BTA (+); Hiperurisemia (10,5); Hipokalemia (3,2); Hiponatremia (132)
Terapi Bedrest total; Diet TKTP 1700 kkal; O2 2 lpm; Infus NaCl 0,9% 20 tpm ; PTU 3x100mg/6jam; Propanolol 2x10 mg (target HR<90);; Allopurinol 300 mg 0-0-0-1 Txparu:RHZE 450/300/1000/1000; OBH syr 3xC1
Progress note 27 Des 2011
Progress note 28 Des 2011Subjektif Sesak (+)↓, batuk (+), tidakbisatidurObjektif KU :Sakit sedang, compos mentis
Vital Sign : T =120/80, HR = 84 x/mnt, RR = 26 x/mnt, Suhu =36,40CMata : Conjungtiva pucat (- /- ), Sklera ikterik (-/-)Mulut : Papil lidah atrofi (-)Leher : JVP R+2cm, KGB tidak membesar, thyroid ϕ 3x5cm, bruit (-), rata, mobile, kenyal, tumpulCor : I : IC tidak tampak, P : IC tidak kuat angkat, P : Batas jantung kesan tidakmelebar, A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-), AF (+)Pulmo : I : Pengembangan dada kanan=kiri, P : Fremitus Raba kanan=kiri, P : Sonor/Sonor ↓, A : SDV (+/+↓), ST (+/+), RBK (+/+)Abdomen : I : Dinding Perut // Dinding Dada, A :Bising Usus (+) normal, P : TympaniP : NT (-), Hati/liver tidak teraba
Assessment
Struma Nodular Bilateral Toksik; TB Paru LLKB BTA (+); Hiperurisemia (10,5); Hipokalemia (3,2); Hiponatremia (132)
Terapi Bedrest total; Diet TKTP 1700 kkal; O2 2 lpm; Infus NaCl 0,9% 20 tpm ; PTU 3x100mg/6jam; Propanolol 2x10 mg (target HR<9); Allopurinol 300 mg 0-0-0-1 Txparu:RHZE 450/300/1000/1000; OBH syr 3xC1
Progress note 29 Des 2011Subjektif Tidak bisa tidur, keringat malam, dada berdebar-debar saat tidurObjektif KU :Sakit sedang, compos mentis
Vital Sign : T =110/70, HR = 98 x/mnt, RR = 26 x/mnt, Suhu =36,60CMata : Conjungtiva pucat (- /- ), Sklera ikterik (-/-)Mulut : Papil lidah atrofi (-)Leher : JVP R+2cm, KGB tidak membesar, thyroid ϕ 3x5cm, bruit (-), rata, mobile, kenyal, tumpulCor : I : IC tidak tampak, P : IC tidak kuat angkat, P : Batas jantung kesan tidakmelebar, A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-), AF (+)Pulmo : I : Pengembangan dada kanan=kiri, P : Fremitus Raba kanan=kiri, P : Sonor/Sonor ↓, A : SDV (+/+↓), ST (+/+), RBK (+/+)Abdomen : I : Dinding Perut // Dinding Dada, A :Bising Usus (+) normal, P : TympaniP : NT (-), Hati/liver tidak teraba
Assessment
Struma Nodusa Bilateral Toksik Sugestif Krisis Tiroid; TB Paru LLKB BTA (+); Hiperurisemia (10,5); Hipokalemia (3,2); Hiponatremia (132)
Terapi Bedrest total; Diet TKTP 1700 kkal; O2 2 lpm; Infus NaCl 0,9% 20 tpm ; PTU 3x100mg/6jam; Propanolol 2x10 mg (target HR<90); Allopurinol 300 mg 0-0-0-1 Txparu:RHZE 450/300/1000/1000; OBH syr 3xC1
ALUR KETERKAITAN MASALAH
Struma Nodusa Toksik
Sugestif Krisis Tiroid
HiponatremiaHiperurisemia Hipokalemia
Tuberkulosis
Terima Kasih