1

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Subhanahu wa Ta’ala

karena atas Rahmat dan Ridhonya-nya penulis dapat menyelesaikan Referat ini

dengan judul “Struma Toksik”.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter

pembimbing “dr. Idwan Haris, Sp. Pd” atas bimbingan dan arahannya selama

mengikuti Kepanitraan Klinik senior di SMF Penyakit Dalam, RSUD DR. RM

Djoelham Binjai serta dalam penyusunan referat ini.

Penulis menyadari bahwa Referat ini masih banyak kekurangan, oleh karena

itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi

perbaikan dan kesempurnaan Referat ini.

Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih atas perhatian dan

dukungannya, semoga Referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Binjai, Agustus 2015

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................1

DAFTAR ISI...........................................................................................................2

BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4

2.1 Anatomi Tiroid........................................................................................4

2.2 Fisiologi Tiroid.........................................................................................5

2.3 Struma Toksik.........................................................................................6

2.4 Klasifikasi Struma Toksik......................................................................6

2.5 Etiologi Struma Toksik...........................................................................6

2.6 Epidemiologi Struma..............................................................................7

2.7 Patofisiologi Struma Toksik...................................................................8

2.8 Manifestasi Klinis Struma Toksik.........................................................8

2.9 Diagnosis Struma Toksik........................................................................9

2.10 Penatalaksanaan Struma toksik...........................................................10

2.11 Komplikasi Struma Toksik...................................................................11

2.12 Prognosis Struma Toksik......................................................................12

BAB 3 KESIMPULAN........................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................14

LAPORAN KASUS ............................................................................................ 15

3

BAB 1

PENDAHULUAN

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh

karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa

gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Goiter noduler adalah peningkatan ukuran kelenjar tiroid akibat

peningkatan kebutuhan akan hormon tiroid. Peningkatan kebutuhan akan hormon

tiroid terjadi selama periode pertumbuhan atau kebutuhan metabolik yang tinggi

misalnya pubertas atau kehamilan. Dalam kasus ini, peningkatan TH disebabkan

oleh aktivasi hipotalamus yang didorong oleh proses metabolisme sehingga

disertai oleh peningkatan TRH dalam jumlah berlebihan. Apabila individu tetap

mengalami hipertiroid, keadaan ini disebut goiter nodular toksik. Adenoma

hipofisi pada sel-sel penghasik TSH atau penyakit Hipotalamus jarang terjadi.

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid

yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian

posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat

mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara

sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak

terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila

pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris

atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tiroid

Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini

memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing

berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan

berkisar 10-20 gram. Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme

dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini

memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan

hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul

T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3.

Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH

(thyroid stimulating hormone) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar

hipofisis. Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan iodium, di

mana keduanya harus diserap dari darah oleh sel folikel. Tirosin, suatu asam

amino, dibentuk dalam jumlah memadai oleh tubuh sehingga bukan suatu zat

esensial dalam makanan. Sebaliknya, iodium yang dibutuhkan untuk sintesis

hormon tiroid harus diperoleh dari makanan.

Gambar 2.1 Kelenjar Tiroid

5

2.2 Fisiologi Tiroid

Hampir semua jaringan di tubuh terpengaruh langsung atau tidak langsung

oleh hormon tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan ke dalam beberapa

kategori yang saling tumpang-tindih.

a. Efek pada laju metabolisme dan produksi panas

Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal ke seluruhan tubuh.

Hormon ini adlah regulator terpenting laju konsumsi O2 dan pengeluaran energi

tubuh pada keadaan istirahat. Efek metabolik hormon tiroid berkaitan erat dengan

efek kolinergik (penghasil panas). Peningkatan aktivitas metabolik menyebabkan

peningkatan produksi panas. Hormon ini tidak saja dapat mempengaruhi

pembentukan dan penguraian karbohidrat, lemak, dan protein tetapi hormon

dalam jumlah sedikit atau banyak dapat menimbulkan efek yang sebaliknya.

Hormon tiroid dalam jumlah adekuat penting untuk sintesis protein yang

dibutuhkan bagi pertumbuhan normal tubuh namun pada dosis tinggi, misalnya

pada hipersekresi tiroid, hormon tiroid cenderung menyebabkan penguraian

protein.

b. Efek simpatomimetik

Hormon tiroid meningkatkan responsivitas sel sasaran terhadap katekolamin

(epinefrin dan norepinefrin), pembawa pesan kimiawi yang digunakan oleh sistem

saraf simpatis dan medula adrenal. Karena pengaruh ini, banyak dari efek yang

diamati ketika skresi hormon tiroid meningkat adalah serupa dengan yang

menyertai pengaktifan sistem saraf simpatis.

c. Efek pada Sistem Kardiovaskular

Melalui efek meningkatkan kepekaan jantung terhadap katekolamin dalam

darah, hormon tiroid meningkatkan kecepatan jantung dan kekuatan kontraksi

sehingga curah jantung meningkat. Selain itu, sebagai respon hormon tiroid,

terjadi vasodilatasi perifer untuk membawa kelebihan panas ke permukaan tubuh

untuk dikeluarkan ke lingkungan.

d. Efek pada pertumbuhan dan sistem saraf

Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon pertumbuhan (GH)

tetapi juga meningkatkan produksi IGF-I oleh hati tetapi juga mendorong efek GH

dan IGF-I pada sintesis protein struktural baru dan pada pertumbuhan tulang.

6

Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem saraf,

khusunya SSP, suatu efek yang terganggu pada anak dengan defisiensi tiroid sejak

lahir. Hormon tiroid juga esensial untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.

2.3 Struma Toksik

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh

karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa

gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.

Struma toksik adalah struma yang disertai dengan manifestasi kelebihan

hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Gangguan ini dapat terjadi akibat

disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus

2.4 Klasifikasi Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan

struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada

perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke

jaringan lain. sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik

teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena

jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.

Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic

goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara

hipertiroidisme lainnya.

2.5 Etiologi Struma Toksik

1. Kekurangan iodium menyebabkan rendahnya tingkat T4; ini menginduksi

hiperplasia sel tiroid untuk mengkompensasi rendahnya tingkat T4. TSH

bekerja pada tiroid untuk meningkatkan ukuran dan jumlah sel folikel dan

tuntuk meningkatkan laju sekresinya. Jika sel tiroid tidak dapat mengeluarkan

hormon karena kurangnya enzim esensial atau iodium, maka seberapapun

jumlah TSH tidak akan mampu menginduksi sel-sel ini tuntuk mengeluarkan

T3 dan T4. Namun, TSH tetap dapat menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia

7

tiroid, dengan konsekuensinya terjadinya pembesaran kelenjar meskipun

produksi kelenjar tetap kurang.

2. Sekresi TSH yang berlebihan akibat defek hipotalamus atau hipofisis

anterior akan jelas disertai oleh gondok dan sekresi berlebihan T3 dan T4

karena stimulasi pertumbuhan tiroid yang berlebihan

3. Pada penyakit Grave, terjadi gondok dengan hiperskresi karena Long acting

thyroid stimulator (LATS) mendorong pertumbuhan tiroid sekaligus

meningkatkan sekresi hormon tiroid. Karena tingginya kadar T3 dan T4

menghambat hipofisis anterior , maka sekresi TSH itu sendiri rendah. Namun

tidak seperti TSH, LATS tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik hormon

tiroid sehinggga sekresi dan pertumbuhan tiroid berlanjut tanpa terkendali.

2.6 Epidemiologi Struma

Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki

namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak

ada. Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang

semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar.

Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya

kurang sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat

struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes,

Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia

banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.

Data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr. Soetomo tahun 2001-2005

struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12

%) dan 435 orang perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun

259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik yang terjadi pada 1.912 orang

diantaranya17 orang laki-laki (8,9 %) dan 174 perempuan (91,1%) dengan usia

yang terbanyak pada usia 31-40 tahun berjumlah 65 orang (34,03 %).

Berdasarkan penelitian Juan di Spanyol pada tahun 2004 terhadap 634

orang yang berusia 55-91 tahun diperiksa ditemukan 325 orang (51,3 %)

mengalami goiter multinodular non toxic, 151 orang (23,8 %) goiter multinodular

toxic, 27 orang (4,3%) Graves disease, dan 8 orang (1,3 %) simple goiter.

8

2.7 Patofisiologi Struma Toksik

Struma atau gondok dapat terjadi apabila Thyroid stimulating hormone

(TSH) atau Long acting thyroid stimulator (LATS) merangsang secara berlebihan

kelenjar tiroid. Diketahui bahwa gondok dapat menyertai hipotiroidisme atau

hipertiroidisme, tetapi kedaan ini tidak harus ada pada kedua penyakit tersebut.

Pasien Hipertiroid mengalami peningkatan laju metabolik basal.

Meningkatnya produksi panas menyebabkan keringat berlebihan dan intoleransi

panas. Meskipun nafsu makan dan asupan makanan meningkat yang terjadi

sebagai respons terhadap meningkatnya kebutuhan metabolik namun berat tubuh

biasanya turun karena tubuh menggunakan bahan bakar jauh lebih cepat. Terjadi

penguraian netto simpanan karbohidrat, lemak, dan protein. Berkurangnya protein

otot menyebabkan tubuh lemah.

Berbagai kelainan kardiovaskular dilaporkan berkaitan dengan

hipertiroidisme, disebabkan baik oleh efek langsung hormon tiroid maupun

interaksinya dengan katekolamin. Kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi

dapat meningkat sedemikian besar sehingga individu mengalami palpitasi jantung

(jantung berdebar-debar). Efek pada SSP ditandai oleh peningkatan berlebihan

kewaspadaan mental hingga ke titik di mana pasien mudah tersinggung, tegang,

cemas, dan sangat emosional. Terjadi pengendapan karbohidrat kompleks

penahan air di belakang bola mata, meskipun mengapa hal ini dapat terjadi masih

belum diketahui. Retensi cairan yang terjadi mendorong bola mata ke depan

sehingga menonjol dari tulang hal ini disebut juga eksoftalmos.

2.8 Manifestasi Klinis Struma Toksik

Peningkatan frekuensi jantung

Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan sensitivitas

terhadap katekolamin.

Peningkatan laju metabolisme basal dan produksi panas, intoleransi

terhadap panas, keringat berlebihan.

Penurunan berat badan, peningkatan rasa lapar.

Melotot.

Dapat terjadi penonjolan bola mata (Eksoftalmus)

Peningkatan frekuensi buang air besar.

9

Perubahan kulit dan kondisi rambut dapat terjadi.

Gangguan reproduksi.

2.9 Diagnosis Struma Toksik

2.9.1 Anamnesis

Kebanyakan pasien dengan goiter nodular toksik (TNG) hadir dengan

gejala khas hipertiroidisme, termasuk intoleransi panas, palpitasi, tremor,

penurunan berat badan, rasa lapar, dan sering buang air besar. Pada pasien yang

berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal diantaranya anoreksia dan konstipasi,

komplikasi cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial fibrilasi, Penyakit

jantung kongestif ataupun angina. Obstruktif simptom, struma yang membesar

secara signifikan bisa menyebabkan simptom yang berhubungan dengan obstruksi

mekanik seperti dysphagia, dyspneu ataupun stridor, melibatkan saraf laryngeal

superior rekuren yang menimbulkan perubahan suara menjadi serak.

2.9.2 Pemeriksaan Fisik

Terdapat pelebaran fisura palpebral, takikardia, hiperkinesis, banyak

berkeringat, kulit lembab, tremor, dan kelemahan otot proksimal. Pembesaran

kelenjar thyroid bervariasi. Nodul yang dominan ataupun multiple irregular

dengan variasi ukuran biasanya dijumpai. Pada kelenjar yang kecil dengan

multinodul mungkin hanya bisa diitemukan dengan USG. Suara serak dan deviasi

trakea bisa dijumpai pada pemeriksaan. Obstruksi mekanik dapat mengakibatkan

sindrom vena cava superior, dengan pembengkakan wajah dan leher vena

(Pemberton sign).

2.9.3 Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar TH (T3 dan T4), TSH, dan TRH

akan memungkinkan diagnosis kondisi dan lokalisasi masalah di tingkat

SSP atau kelenjar Tiroid.

2. USG Kelenjar Tiroid

Ultrasonografi merupakan tes paling sensitif untuk medeteksi lesi tiroid,

mengetahui dimensi, struktur dan mengevaluasi perubahan difus pada

kelenjar tiroid. USG adalah prosedur yang sensisitf pada nodul yang tidak

10

teraba pada saat pemeriksaan. Ultrasnografi perlu dilakukan untuk

mebantu diagnosis, mencari koinsidental nodul tiroid atau perubahan

kelenjar tiroid difus, mendeteksi keganasan dan lesi untuk dilakukan

FNAB.

3. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB pada nodul tiroid lebih baik jika dikombinasikan dengan USG..

Hasil FNAB ini digunakan untuk pemeriksaan sitologi.

4. Petanda Tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg)

serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak

rata-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

2.9.4 Diagnosa banding

Struma nodusa toxic

Struma difusa toxic

Struma non toxic

Grave Desease

Hashimoto thyroiditis

Papillary Thyroid Carcinoma

2.10 Penatalaksanaan Struma toksik

1. Tirostatika

Kelompok derivat tiomidazol (CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol

atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg)

menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun. Dosis dimulai dengan 30

mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Propanolol

dapat diberikan bersama OAT untuk mempercepat hilangnya gejala. Biasanya

dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon

klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah

terjadi remisi. Apabila Obat anti tiroid (OAT) terlalu cepat dihentikan, biasanya

penyakit akan cepat kambuh kembali.

2. Tiroidektomi

11

Prinsip umum: Operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid,

klinis maupun biokimiawi. Operasi dilakukan dengan tirodektomi subtotal

dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus

dan tiroidektomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli

sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau

apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif.

3. Iodium radioaktif (radio active iodium - RAI)

Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT

menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir

pengobatan RAI. Dosis RAI berbeda-beda, ada yang bertahap untuk membuat

eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk

mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai subsitusi.

Kekhawatitan bahwa radiasi menyebakan karsinoma, leukimia, tidak terbukti. Dan

satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan kadang terjadi

tiroiditis sepintas.

2.11 Komplikasi Struma Toksik

1. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid

yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di

bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus.

Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus

dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut

akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta

cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk

leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan

bernapas dan disfagia.

2. Aritmia biasa terjadi pada pasien yang mengalami hieprtiroidisme dan

merupakan gejala yang terjadi pada gangguan tersebut. Setiap individu

yang mengeluhkan aritmia harus dievaluasi untuk mengetahui terjadinya

gangguan tiroid.

3. Komplikasi Hipertiroidisme yang mengancam jiwa adalah krisis tirotoksik

(badai tiroid), yang dapat terjadi secra spontan pada pasien hipertiroidisme

yang menjalani terapi atau selama pembedahan kelenjar tiroid, atau dapat

12

terjadi pada pasien yang tidak terdiagnosi hipertiroidisme. Akibatnya

adalah pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan

takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106oF) dan apabila tidak

diobati, bisa menyebabkan kematian.

2.12 Prognosis Struma Toksik

Pasien yang segera diberikan pengobatan memiliki prognosis yang baik.

Prognosis yang buruk terkait dengan hipertiroidisme tidak segera diobati. Pasien

harus diberi pemahaman mengenai hipertiroidisme. Jika tidak diobati,

hipertiroidisme bisa menyebabkan osteoporosis, aritmia, gagal jantung, koma, dan

kematian. Penilaian rutin fungsi tiroid penting dalam penyakit pemantauan.

Pembedahan biasanya terdiri dari lobektomi dari nodul yang hiperfungsi.

Tingkat hipotiroidisme terkait dengan prosedur ini sangat rendah. Tingkat

kekambuhan dengan operasi telah dilaporkan serendah 0-9%. Pada gondok

multinodular lebih besar, mungkin memerlukan tiroidektomi total.

BAB 3

KESIMPULAN

Struma toksik adalah struma yang disertai dengan manifestasi kelebihan

hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Gangguan ini dapat terjadi akibat

disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus

13

Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki

namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak

ada. Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang

semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar.

Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya

kurang sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat

struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes,

Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia

banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi.

Penatalaksanaan bergantung pada tempat dan penyebab hipertiroidisme.

Pasien yang segera diberikan pengobatan memiliki prognosis yang baik.

Prognosis yang buruk terkait dengan hipertiroidisme tidak segera diobati. Pasien

harus diberi pemahaman mengenai hipertiroidisme.

DAFTAR PUSTAKA

Aru W. Sudowo et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (PAPDI), Dalam : R.Djokomoeljanto, Hipertiroidisme dan Tirotoksikosis Edisi 5 Jilid 2 Cetakan I November 2009, Jakarta : Interna Publishing.

Elisabeth J Corwin, Buku saku Patofisiologi ed 3, Hipertiroidisme, EGC, Jakarta 2009

L Sherwood, Kelenjar Tiroid, Fisiologi Manusia dari sel ke siste, EGC, Jakarta 2012.

14

Dr. dr. Mardi Santoso, dr. Suzanna Ndraha, Minar Sihombing, Laporan Penelitian Pola Komplikasi Struma Toksik yang Berobat ke IPD RSUD Koja, Dalam DR. Dr. Mardi Santoso, Patofisiologi Hipertiroidisme, Juni 2008, Jakarta

Stefan Silberg, Florian Lang, Teks & Atlas Berwarna Patofiologi, Dalam: dr. Titiek Resmisari & dr Liena editor, Patofisiologi dan Gejala Hipertiroidisme Cetakan I 2007, EGC. Jakarta.

Anu Bhalla Davis, MD, Toxic nodular goiter. Medscape News & Article of Desease. Update Juli 03, 2013 Available at: [http://emedicine.medscape.com/article/120497-overview]

JH Boey, Toxic nodular goiter, Dip. Am. Board of Surgery, private practice. Article, Available at: [download.bioon.com.cn/.../06085531_6744.pdf]

FDA MedWatch Safety Alerts for Human Medical Products. Propylthiouracil (PTU). US Food and Drug Administration.Available at :[http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm164162.htm] June 3, 2009.

Pierce a.g.& neil r.b.Struma, At Glance Ilmu Bedah ed 3, Erlangga Medical Book, Jakarta 2007.