cc dr.dhani fixed

7/30/2019 CC Dr.dhani Fixed

http://slidepdf.com/reader/full/cc-drdhani-fixed 1/27

KASUS BESAR

PRIA 37 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, TUBERCULOSIS PARU,

BISING SISTOLIK, HIPONATREMI, HIPOCHLOREMI, HIPOKALEMI,

AZOTEMIA, HIPERURISEMIA, ANEMIA NORMOSITIK

HIPOKROMIK

OLEH :

Diana Zakiyah R.

Freddy Ferdian

Nurwandhini Sesaria P.

Rizka Dewi Paramitha

Sari Mustikaningrum

G 0007057

G 0007073

G 0007125

G 0007144

G 0007154

Pembimbing :

dr. Dhani Redhono H., Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA



2012

2



HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam dengan judul

PRIA 37 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, TUBERCULOSIS PARU,

BISING SISTOLIK, HIPONATREMI, HIPOCHLOREMI, HIPOKALEMI,

AZOTEMIA, HIPERURISEMIA, ANEMIA NORMOSITIK

HIPOKROMIK

Oleh :

Diana Zakiyah R.

Freddy Ferdian

Nurwandhini Sesaria P.

Rizka Dewi Paramitha

Sari Mustikaningrum

G 0007057

G 0007073

G 0007125

G 0007144

G 0007154

Tahun 2012

Telah di sahkan pada hari tanggal Februari 2012

Pembimbing

dr. Dhani Redhono H., Sp.PD-FINASIM

3



DAFTAR MASALAH

No. Problem aktif Tanggal Problem

inaktif

Keterangan

1. CHF NYHA IV 19 Februari

2012

2. TB PARU 19 Februari

2012

3. Bising sistolik

4. Hiponatremi 19 Februari

20125. Hipochloremi 19 Februari

2012

6. Hipokalemia 19 Februari

2012

7. Azotemia 19 Februari

2012

8. Hiperurisemia

9. Anemia Normositik

Hipokromik

19 Februari

2012

4



LAPORAN KASUS

ANAMNESA

Identitas Penderita

Nama : Tn. S

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Mojosongo 2/5, Jebres, Surakarta

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Tanggal masuk : 19 Januari 2012

Tanggal Pemeriksaan : 21 Januari 2012

No. CM : 01113568

A. Keluhan Utama

Sesak Nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal

21 Januari 2012 di Anggrek 1/2H RSDM.

Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan sesak nafas yang

dirasakan terus menerus , tidak dipengaruhi cuaca, musim, maupun emosi

pasien, semakin berat jika berjalan beberapa meter atau naik tangga. Sesak

berkurang saat istirahat dengan posisi ½ duduk. Pasien juga sering terbangun

pada malam hari karena sesak dan tidur dengan 3 bantal atau posisi setengah

duduk, kadang-kadang dada terasa berdebar-debar. Selain itu, pasien

mengeluh batuk, bengkak pada kedua kaki dan perut, kepala terasa nggliyer,

terutama saat perubahan posisi dari tidur ke bangun dan penglihatan

5



berkunang-kunang, disertai mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+).

Buang air kecil berkurang sehari 2-4 kali sebanyak 1/4-1/2 gelas belimbing,

warna kuning jerrnih, darah (-), nyeri (-), BAK berpasir (-). Buang air besar

tidak ada keluhan, sehari 1-2 kali, tidak terdapat lendir maupun darah dan

tidak terasa sakit.

Sekitar 2 minggu SMRS pasien dirawat di RS Jajar selama 5 hari

dengan keluhan kedua kaki bengkak disertai sesak nafas dan batuk dengan

dahak cair. Bengkak dirasakan makin lama makin bertambah, mula-mula pada

kedua kaki kemudian sekitar 1 minggu SMRS terdapat bengkak pada bagian

perut. Sesak mula-mula dirasakan hilang timbul, makin lama makin

memberat, terutama saat aktivitas. Nafsu makan menurun (+), keringat malam

(+), demam (-). Buang air kecil berkurang sehari 2-4 kali sebanyak 1/4-1/2

gelas belimbing, warna kuning jerrnih, darah (-), nyeri (-), BAK berpasir (-).

Buang air besar tidak ada keluhan, sehari 1-2 kali, tidak terdapat lendir

maupun darah dan tidak terasa sakit.

Sekitar 5 bulan SMRS, pasien juga dirawat di RS Jajar selama 5 hari

dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak. Darah (-), keringat malam

(+), demam (-). Saat dirawat pasien didiagnosis menderita TB dan diberi terapi

OAT selama 6 bulan. Setelah kondisi membaik, pasien dipulangkan dengan

obat jalan. Sekitar 1 minggu SMRS pasien berhenti minum obat TB karena

dirasakan tidak ada perubahan.

Sejak 1 tahun SMRS penderita mengeluh sesak nafas yang terjadi

hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu maupun keadaan emosi

penderita. Sesak mula-mula dirasakan saat aktivitas berat dan berkurang

dengan istirahat. Makin lama sesak makin memberat hingga mengganggu

aktivitas. Pasien biasa tidur dengan 3 bantal. Sesak pada malam hari (+), batuk

di malam hari (-), mengi (-) Nyeri dada (-), berdebar-debar kadang-kadang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat pengobatan TB : (+) sejak bulan september 2011

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

6



Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat alergi obat & makanan : disangkal

Riwayat sakit asma : disangkal

Riwayat mondok di rumah sakit: (+) 2 kali, 5 bulan yang lalu dan 2 minggu

yang lalu karena sesak dan batuk

Riwayat operasi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat muntah darah : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat-obatan bebas : tidak pernah

Riwayat minum minuman suplemen : tidak pernah

Riwayat minum jamu : tidak pernah

Riwayat merokok : (+) 1 pak per hari selama sekitar 10

tahun

F. Riwayat Gizi

Penderita makan 3 kali sehari. Setiap kali makan 1 piring nasi dengan

sayuran dan lauk pauk bervariasi, tahu, tempe, kadang-kadang telur, buah-

buahan sedikit, dan jarang sekali minum susu. Sejak penderita sakit, nafsu

makan penderita turun.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai pedagang, tetapi setelah sakit

pasien tidak bekerja. Pasien mempunyai seorang istri yang juga bekerja

sebagai pedagang. Pasien berobat dengan biaya jamkesmas. Status ekonomi

kesan kurang.

7



H. Anamnesa sistemik

a. Keluhan Utama : sesak nafas

b. Kepala : Pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-), nggliyer (+), rambutrontok (-).

c. Mata : Mata berkunang kunang (+) pandangan kabur (-), kelopak

bengkak (-), gatal (-), pandangan ganda (-).

d. Hidung: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan

(-), gatal (-).

e. Telinga: Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga

berdenging (-)

f. Mulut : bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), luka pada sudut bibir (-) ,

gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).

g. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-).

h. Sistem respirasi : sesak nafas (+), nafas terasa berat (+), batuk (+), dahak

(+) warna putih cair, mengi (-).

i. Sistem kardiovaskuler : dada terasa panas (-), terasa ada yang menekan (-),

nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), paroksismal

nocturnal dispneu (+), ortopneu (+), dispneu d’efort (+).

j. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), kembung (-), perut terasa

membesar (+), nafsu makan menurun (+), nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-),

diare (-), BAB darah (-), lendir (-), susah BAB (-).

k. Sistem musculoskeletal : lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),

bengkak sendi(-), nyeri otot (-), kaku otot (-).

l. Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air

kecil (-), anyang-anyangan (-), BAK warna seperti teh (-), buang air kecil

disertai darah (-), nanah (-). BAK sehari 4-5 kali per hari, tiap kali BAK ±

½ - 1 gelas belimbing.

m. Ekstremitas atas : luka (-/-), kaku (-/-), bengkak (-/-), gemetar (-/-), terasa

dingin (-/-), nyeri (-/-), kemerahan (-/-).

8



n. Ekstremitas bawah : luka (-/-), kaku (-/-), bengkak (+/+), gemetar (-/-),

terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), kemerahan (-/-)

o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil (-),

emosi tidak stabil (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Februari 2012

Keadaan

Umum

tampak sesak, kesadaran compos mentis, gizi kesan

kurang.

Status gizi BB → 58 kg (asites dan oedem tungkai)

TB → 160 cm

BMI → 22,65 kg/m2

Lingkar perut → 76 cm

Lingkar panggul → 75 cm

Tanda

Vital

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup

Respirasi : 32 x/menit, tipe abdominothoracal,

kusmaul (-), cheyne stokes (-), biot (-).

Suhu : 36,4 0C per axiler.

Kulit Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor

cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-) pada

kedua kaki.

Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+)

mudah rontok (-), luka (-)

Mata Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), strabismus (-/-)

Telinga Membran timpani intak (+/+), sekret (-), darah (-),

nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), deviasi septum nasi (-),

sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik.

Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),

kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi

9



(-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), lidah

tremor (-).

Leher JVP R+5 cmH2O, trakea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical

(-), leher kaku (-).

Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),

spider nevi (-), ginekomastia (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran

KGB axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V linea axillaris anterior

sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal

kanan

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal

kanan

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal kiri

Batas jantung kiri bawah : SIC VI linea axillaris

anterior

Pinggang jantung : SIC III linea parastrenal kiri

→ kesan : batas jantung kesan melebar ke

caudolateral.

Auskultasi HR : 100 kali/menit reguler. Bunyi jantung M1>M2,

T1>T2, A1<A2, P1<P2, intensitas normal, reguler,

bising (+) sistolik, bentuk plateau, punctum

maximum di SIC II linea parasternal dextra, menjalar

sampai ke leher, derajat 3/6, nada medium, blowing,

tidak dipengaruhi respirasi atau perubahan posisi,

gallop (+).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak mendatar.

Dinamis pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-), retraksi

10



supraklavikula (-)

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, penanjakan dada

kanan = kiri, fremitus raba kanan (meningkat) =

kiri (meningkat)

Perkusi Kanan Sonor, mulai redup sesuai pada batas paru – hepar

Batas relatif paru - hepar di SIC V linea

midclavicularis dextra

Batas absolut paru - hepar di SIC VI linea

midclavicularis dextra

Kiri Sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-

jantungBatas paru - lambung di SIC VIII linea axillaris

anterior sinistra

Auskultasi

Kanan

Kiri

suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar

(+) di basal paru, ronchi basah halus (-),

eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).



eksperium diperpanjang (-), wheezing (-)

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri

Palpasi Fremitus raba kanan (meningkat) = kiri(meningkat)

Perkusi Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi Kanan

Kiri



eksperium diperpanjang (-), wheezing(-).



eksperium diperpanjang (-), wheezing(-).

11



Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-).

Abdomen

Inspeksi dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,

distended (-), venektasi (-), spider nevi (-),

sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia

umbilikalis (-), caput medusae (-)

Auskultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Tympani, pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi

(+), area troube tympani, liver span sulit

dievaluasi.

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm di

bawah arcus costae dextra dan 1 cm di bawah

procesus xypoideus tepi tumpul, permukaan rata,

lunak, nyeri tekan (-), bruit (-), lien tidak teraba.

Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-),

atropi testis (-)

Ekstremitas

Superior

dekstra

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),

petechie (-) Spoon nail (-), flat nail (-), kuku

pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-),

palmar eritem (-)

Superior

sinistra

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral


petekie (-), Spoon nail (-), flat nail (-), kuku

pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-),

palmar eritem (-)Inferior

dekstra

Edema (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral


petekie (-), Spoon nail (-), flat nail (-), kuku

pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-)

nyeri tekan (-)

Inferior

Sinistra

Edema (+), kemerahan (-), perabaan panas (-),

nyeri tekan (-), kaku sendi (-), sianosis (-), pucat

(-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-),

12



ikterik (-), petekie (-) , Spoon nail (-), flat nail

(-) , kuku pucat (-) , clubing finger (-),

hiperpigmentasi (-)

Kelenjar getah bening inguinal tidak membesar

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah

HEMATOLOGI

RUTIN

19/2

2012

20/2

2012

21/2

2012SATUAN RUJUKAN

Hb 11.511.4 g/dl 11.5-16.5

HCT37

37

%33-45

AL 6.5 7.2 103/µl 4,5-11,0

AT 226 250 103/µl 150-450

AE 4.11 4,08 106/µl 4,50-5,90

Gol.darah O

INDEX ERITROSIT

MCV 90.8 /um 80-96.0

MCH 27.9 Pg 28.0-33.0

MCHC 30.7 g/dl 33.0-36.0

RDW 18.2 % 11.6-14.6

HDW 3.9 g/dl 2.2-3.2

MPV 6.2 Fl 7.2-11.1

PDW 56 % 25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil 0.70 % 0-4

Basofil 0.50 % 0-2

Netrofil 72.0 % 55-80

Limfosit 15.7 % 22-44

Monosit 11.0 % 0-7

LUC 2.20 % -

Retikulosit 4.74 % 0.5-1.5

KIMIA KLINIK

GDS 113147 mg/dL 70-140

GDP mg/dl 70-110

GD2PP mg/dl 80-140

SGOT 43 46 U/L 0-35

SGPT 7147

U/L 0-45

13



γ – GT 29 U/L <55

ALP 101 u/l 53-128

Bil. Tot 1.8 mg/dl 0-1.00

Bil. Direk 0.601.71 mg/dl 0-0.30

Prot Total 9.2 g/dl 6.20-8.10

Albumin 2.82.5 g/dl 3.2-4.6

Globulin 6.7 g/dl -

Kreatinin 1.01.2 mg/dL 0,6-1,2

Ureum 7466 mg/dL <50

Asam urat 15.5 mg/dl 2.4-6.1

Kolest. Total54

mg/dl 50-200

HDL-Kolesterol

17

mg/dl 29-62

LDL-Kolesterol 32 mg/dl 81-189

Trigliserid 46 mg/dl <150

Feritin110.

6ng/ml 20.0-200.0

Besi (SI) 34 Ug/l 27-138

TIBC 402 Ug/dl 228-428

Saturasi Transferin 8 % 15-45

Na 128 129 mmol/ L 136-145

K 3.1 3.1 mmol/ L 3.3-5.1

Cl 85 mmol/ L 98-106

Ca2+ 0.90 mmol/ L 1.17-1.29

SEROLOGI HEPATITIS

HBsAg Non

reaktif Non reaktif

Anti-HCV (elisa) Non reaktif

Anti-HAV :

total/IgM Non reaktif

Anti HbC Negatif ANALISA GAS DARAH

pH 7.38 7.35-7.45

BE 9.8 -2 - +3 mmol/l

PCO2 63.4 27.0-41.0 mmHg

PO2 92.783.0-

108.0mmHg

Hematokrit 40 37-50 %

HCON 32.4 21.0-28.0 mmol/l

Total CO2 63.4 19.0-98.0 mmol/l

O2 saturasi 97.2 94.0=98.0 %

14



2. Pemeriksaan Foto Rontgen:

a. Foto Rontgen Thorak Proyeksi PA yang dilakukan di RS Jajar pada bulanseptember 2011:

b. Foto Rontgen Thoraks PA di RSDM tanggal 19 Februari 2012 :

3. Pemeriksaan Sputum tanggal 20 Februari 2012

Tidak ditemukan kuman BTA, ditemukan coccus gram (+)

4. EKG tanggal 19 Februari 2012

Sinus Rythm, heart rate 88 kali/menit, LAD

15

Cor : besar dan bentuk kesan

membesar, CTR 73%

Pulmo : tampak fibroinfiltrat di kedua

lapang paru

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Kesan: CardiomegalyKeradangan paru dapat

merupakan proses spesifik

Cor : besar dan bentuk kesan

membesar, CTR 75 %

Pulmo : tampak honey comb

appearance di kedua lapang paru,

tampak fibroinfiltrat dikedua

lapang paru.

Sinus costophrenicus kanan kiri

tumpul.

Kesan: Cardiomegali

TB paru

Bronkiektasis

Efusi Pleura bilateral



IV. Resume

Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas yang

dirasakan terus menerus , tidak dipengaruhi cuaca, musim, maupun emosi

pasien, semakin berat jika berjalan beberapa meter atau naik tangga. Sesak

berkurang saat istirahat dengan posisi ½ duduk. Pasien juga sering terbangun

pada malam hari karena sesak dan tidur dengan 3 bantal atau posisi setengah

duduk, kadang-kadang dada terasa berdebar-debar. Selain itu, pasien

mengeluh batuk, bengkak pada kedua kaki dan perut, kepala terasa nggliyer,

terutama saat perubahan posisi dari tidur ke bangun dan penglihatan

berkunang-kunang, disertai mual (+) dan nafsu makan menurun (+). Buang

air kecil berkurang sehari 2-4 kali sebanyak 1/4-1/2 gelas belimbing, warna

kuning jerrnih, darah (-), nyeri (-), BAK berpasir (-). Buang air besar tidak

ada keluhan. Pasien pernah dirawat di RS Jajar sebanyak 2 kali, sekitar 5

bulan yang lalu dan 2 minggu yang lalu karena keluhan sesak nafas dan

batuk.

Sejak 1 tahun SMRS penderita mengeluh sesak nafas yang terjadi

hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu maupun keadaan emosi

penderita. Sesak mula-mula dirasakan saat aktivitas berat dan berkurang

dengan istirahat. Makin lama sesak makin memberat hingga mengganggu

aktivitas. Pasien biasa tidur dengan 3 bantal. Sesak pada malam hari (+),

batuk di malam hari (-), mengi (-) Nyeri dada (-), berdebar-debar kadang-

kadang. Pasien merokok sebanyak 1 pak per hari sejak usia muda selama

sekitar 10 tahun.

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal 21 Februari 2012

didapatkan keadaan umum pasien tampak sesak, gizi kesan kurang, TD

100/70, nadi 100 kali/menit, RR 28 kali per menit, suhu 36,4oC, konjungtiva

pucat, JVP meningkat. Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung

kesan melebar ke kaudolateral, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

bising (+) sistolik, bentuk plateau, punctum maximum di SIC II linea

parasternal dextra, menjalar sampai ke leher, derajat 3/6, nada medium,

blowing, tidak dipengaruhi respirasi atau perubahan posisi, gallop (+). Pada

16



pemeriksaan paru didapatkan suara tambahan berupa ronkhi basah kasar di

kedua basal paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan ascites dan

hepatomegali. Pada ekstremitas didapatkan oedem pada kedua ekstremitas

inferior.

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 11,4 g/dl, HCT

37%, AE 4,08 x 106, MCV 90,84. MCH 27,9, SGOT 46 u/l, SGPT 47 u/l,

albumin 2,5 g/dl, Na 129 mmol/l, K 3,1 mmol/l. Pada EKG didapatkan SR

HR 88 kali/menit dan LAD. Pada pemeriksaan sputum tidak didapatkan

kuman BTA, ditemukan coccus gram (+).

V. Daftar Masalah

Anamnesa

1. Sesak nafas terus menerus

2. Paroksismal Nocturnal Dispneu

3. Ortopneu

4. Batuk lama

5. Bengkak pada kaki dan perut

6. Kepala nggliyer

7. Mual

8. Nafsu makan menurun

9. Buang air kecil berkurang

10. Riwayat terapi OAT selama 5 bulan

11. Riwayat mondok karena sesak dan batuk 2 kali

12. Riwayat merokok 1 pak sehari selama 10 tahun.

Pemeriksaan fisik

13. Konjungtiva pucat

14. JVP meningkat

15. Batas Jantung melebar ke caudolateral

16. Bising (+) sistolik bentuk plateau, punctum maximum di SIC

II linea parasternal dextra, menjalar sampai ke leher, derajat 3/6, nada

medium, blowing, tidak dipengaruhi respirasi atau perubahan posisi

17



17. Gallop (+)

18. Fremitus raba kanan dan kiri meningkat

19. Ronkhi basah kasar di kedua basal paru

20. Ascites

21. Hepatomegali

22. Edema di kedua tungkai bawah

Pemeriksaan penunjang

23. Anemia Ringan Normositik Hipokromik

24. Peningkatan enzim transaminase

25. Hipoalbumin

26. Hiponatremi

27. Hipokalemi

28. Hipokloremi

29. Azotemia

30. Hiperurisemia

31. Foto thoraks PA : cardiomegali, keradangan paru merupakan

proses spesifik

32. EKG Sinus Rythm HR 88 kali/menit, LAD

VI. Analisa dan Sintesa

Abnormalitas 1,2,3,4,5,11,12,14,15,17,19,22,25,31,32 CHF

Abnormalitas 4,8,10,11,18,19, 31 TB Paru

Abnormalitas 16 Bising sistolik

Abnormalitas 28 Azotemia

Abnormalitas 25 Hiponatremia

Abnormalitas 27 Hipochloremia

Abnormalitas 6,13,22 Anemia ringan

Normositik

hipokromik

18



Abnormalitas 26 Hipokalemi

Abnormalitas 29 Hiperurisemia

VII.Problem dan Pemecahan Masalah

Problem 1. Congestive Heart Failure

Ass. : Anatomis : LVH, RVH

Fungsional: Decompensatio cordis FC NYHA IV

Etiologi : Cor Pulmonale Chronicum

Ip. Dx : Echocardiografi, LDL, HDL, Kolesterol Total,

TrigliseridaIp. Tx :

• Bedrest ½ duduk

• O2 3 lpm

• Diet Jantung 1700 kkal, rendah garam < 5 gr dan rendah

protein < 40 gr

• Infus Nacl 0,9 % 16 tpm

• Injeksi Furosemid 1 amp/8jam

• Captopril 3x6,25 mg

• ISDN 3x5 mg

• Spironolactone 25 mg 1-0-0

Ip. Mx : Balance cairan

Ip. Ex :

- menjelaskan kepada pasien dan keluarga

penyebab timbulnya sesak

- menerangkan untuk banyak istirahat, hindari

aktivitas berat, merokok dan makan makanan

yang berlemak.

- menjelaskan kemungkinan komplikasi dari

keadaan yang diderita.

Ip. Px : ad sanam : dubia ad malam

19



ad vitam : dubia ad malam

ad fungsionam : dubia ad malam

Problem 2. Tuberculosis Paru

Ass. : TB putus obat

MDR-TB

Ip Dx : Uji sensitivitas, sputum BTA, foto thorax

Ip Tx : Rifampisin 450

Isoniazid 300

Vitamin B Complex 3x1

Ip. Mx : kesadaran, keadaan umum, vital sign, efek samping

obat TB

Ip. Ex :

- menjelaskan kepada pasien dan

keluarga tentang infeksi yang dialami dan

menerangkan cara penularannya

- menjelaskan kepada pasien dan

keluarga mengenai pentingnya kepatuhan

minum obat, efek samping obat yang

diberikan, dan kapan pasien harus segera

menghentikan minum obat dan datang ke

RS.

Ip. Px :

ad sanam : dubia ad bonam

ad vitam : dubia ad bonamad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 3. Bising Sistolik

Ass : Pulmonal stenosis

Mitral insufisiensi

Trikuspid insufisiensi

Aortal stenosis

20



Anemia Heart Disease

Hipertiroid

Ip Dx : echocardiografi, TSH, T3, T4

Ip Tx : -

Ip Mx : monitoring bising setiap hari

Ip Ex : menjelaskan tentang penyakit dan kemungkinan

penyebabnya

Ip Px : ad sanam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 4. Hiponatremia

Ass. : intake kurang

Sekresi berlebih

Ip. Dx : ion Na

Ip. Tx : Inf. NaCl 0,9% 16 tpm

Ip. Mx : balance cairan

Ip. Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang

kemungkinan penyebab rendahnya kadar natrium

darah serta menjelaskan pola dietnya.

Ip. Px : ad sanam : ad bonam

ad vitam : ad bonam

ad functionam : ad bonam

Problem 4. HipokloremiaAss. : intake kurang

Sekresi berlebih

Ip. Dx : Ion Cl

Ip. Tx : Inf. NaCl 0,9% 16 tpm

Ip. Mx : balance cairan

Ip. Ex :

21




tentang kemungkinan penyebab rendahnya

kadar chlorida darah serta menjelaskan pola

dietnya.


ad vitam : ad bonam


Problem 4. Peningkatan enzim transaminase

Ass. : congestive hepar

Hepatitis viral

Drug Induced Hepatitis

Ip. Dx : Albumin, alpha-1 antitrypsin, ALP, ALT, AST,

Gamma-GT, Prothrombin time, serum bilirubin,

urine bilirubine, anti HCV, anti HBS

Ip. Tx : Curcuma 3x1

Ip. Mx : -

Ip. Ex :


tentang kemungkinan penyebab penyakitnya.


ad vitam : ad bonam


Problem 5. AzotemiaAss. : Acute Kidney Injury

Acute on CKD

Ip. Dx : USG Urologi

Ip. Tx : Inf. Kidmin 1 fl/hari

Ip. Mx : Ur/Cr serum tiap 2 hari.

Ip. Ex :

22




tentang kemungkinan penyebab penyakitnya.

Ip. Px : ad sanam : dubia ad bonam

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

Problem 7. Hiperurisemia

Ass. etiologi : intake berlebih

Sekresi kurang

Ip. Dx : -

Ip. Tx : Allopurinol 100 mg 0-0-1

Ip. Mx : Cek Asam Urat

Ip. Ex :

- menjelaskan tentang pola diet penyakitnya

dengan mengurangi makanan yang

mengandung asam urat seperti bayam, emping,

nanas, jeroan, kacang-kacangan.


ad vitam : ad bonam


Problem 6. Anemia Ringan Normositik Hipokromik

Ass. : defisiensi Fe

on chronic disease

Ip. Dx : GDT, SI, TIBC, Feritin serumIp. Tx : -

Ip. Mx : vital sign

Ip. Ex :


tentang kemungkinan penyebab anemia serta

menjelaskan pola dietnya.


23



25

Tgl 20-02-‘12 21-01-‘12

S Sesak (+) Sesak (+)

O

KU :

sedang, CM, gizi kesan

kurang

Vital Sign:

T =100/60

N =82x/1’

Rr= 25x/1’

t = 36,30C

Mata :CP (+/+)

SI (-/-)

Mulut :

Papil lidah atrofi (-)

Leher

JVP R+5cm,

KGB tidak membesar

Cor :

I : IC tdk tampak

P : IC teraba di SIC V cm

medial LAAS, tidak kuatangkat,

P : batas jantung melebar ke

kaudolateral

A : BJ I-II int N, regular,

bising (+) sistolik, gallop (+)

Pulmo :

I : Pengembangan dada

ka=ki,

P : FR ka = ki (meningkat),

P : sonor/sonor : suara dasar

vesikuler (+/+) ST (+/+)

RBK

Abdomen :

I : DP>DD

A : BU (+) N

P : Tympani, PA (+) PS (+)

LS 15cm,

P : Supel, NT (-), Hepar

teraba 2 jari BACD, lientidak teraba, ballotement (-/-)

Ekstremitas :

Tidak ada akral dingin dan

edema pada ekstremitas

KU :

Tampak sakit berat, CM, gizi

kesan kurang

Vital Sign:

T =100/70

N =76x/1’

Rr= 28x/1’

t = 36,40C

Mata :CP (+/+)

SI (-/-)

Mulut :

Papil lidah atrofi (-)

Leher

JVP R+5cm,

KGB tidak membesar

Cor :

I : IC tdk tampak

P : IC teraba di SIC V cm

medial LAAS, tidak kuatangkat,

P : batas jantung melebar ke

kaudolateral

A : BJ I-II int N, regular,

bising (+) sistolik, gallop (+).

Pulmo :

I : Pengembangan dada ka=ki

P : FR ka = ki (meningkat),,

P : sonor/sonorA : suara dasar

vesikuler (+/+) ST (+/+) RBK

Abdomen :

I : DP>DD

A : BU (+) N

P : Tympani, PA (+) PS (+) LS

15cm,

P : Supel, NT (-), Hepar

teraba 2 jari BACD, lien tidak

teraba, ballotement (-/-)

Ekstremitas :

Tidak ada akral dingin dan

edema pada ekstremitas

Ass 1. CHF

NYHA IV

2. TB Paru

BTA

3. Peningkat

an enzim transaminase4. Hiponatre

mia

5. Hipoklor

emia

6. Hipokale

mi

7. Azotemia

1. CHF NYHA IV

2. TB Paru BTA

3. Peningkatan enzim

transaminase

4. Hiponatremia

5. Hipokloremia6. Hipokalemi

7. Azotemia

8. Anemia Ringan

Normositik Hipokromik

9. Hiperurisemia



26



IX. ALUR KETERKAITAN MASALAH

AZOTEMIA

CONGESTIVE HEART

FAILURE

ANEMIA

PENINGKATAN ENZIM

TRANSAMINASE

TERAPI OAT

INTAKE MENURUN

PENURUNAN NAFSU

MAKAN

HIPOCHLOREMIA

HIPOKALEMIA

HIPONATREMIA

TUBERCULOSIS PARU

HEPATOMEGALI

cc dr.dhani fixed

Documents