case presbo andre
DESCRIPTION
presentasi bokong lanjutanTRANSCRIPT
BAB I
REKAM MEDIS
IDENTIFIKASI
Nama : Ny W
Umur : 30 tahun
Alamat : Jl. Balai Makmur No. 10, RT 01, Kelurahan Balai Makmur,
Kecamatan Banyuasin I, Palembang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 16-01-2005, pukul 19.00WIB
ANAMNESIS
Anamnesis Umum (16-01-2005)
Riwayat Obstetri : G3P2A0
No.Tempat
bersalinTahun kehmilan
Jenis
Persalinan
Keadaan Anak LahirNifas
Lain-
lainKelamin Berat
1. Dukun 1994 Aterm Spontan Laki-laki2500
gram
2. Bidan 1997 Aterm Spontan Perempuan2500
gram
3. Hamil ini
Riwayat Kehamilan Lalu
Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis (-)
perdarahan post partum (-)
Penyakit-penyakit lain (-)
operasi yang lalu (-)
Riwayat kehamilan sekarang
Haid : teratur, siklus 28 hari
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : biasa
HPHT : 14-04-2004
Taksiran persalinan : 21-01-2005
Nafsu makan : baik
Miksi : normal
Defekasi : normal
Gerakan anak dirasakan: 4 bulan yang lalu
Periksa hamil : kontrol kehamilan ke Posyandu dan ke bidan 5 kali
Riwayat Persalinan
Dikirim oleh : Os datang sendiri
His mulai sejak tanggal : 16-01-2005 pukul 10.30 10.30WIB
Darah lendir sejak tanggal : 16-01-2005 pukul 09.30 WIB
Rasa mengedan sejak tanggal : -
Ketuban belum / sudah pecah : belum
Riwayat Perkawinan : 1 x masih menikah selama 15 tahun
Riwayat Sosial ekonomi : cukup
Riwayat gizi : cukup
Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan anak sungsang
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Lebih kurang 9 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh perut mules yang menjalar
ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah
lendir (+)8 jam yang lalu, riwayat keluar air-air (+) 2 jam yang lalu. Os berobat ke bidan
dan diketahui anak sungsang sehingga dirujuk ke rumah sakit. Os mengaku hamil cukup
bulan dan gerakan anak masih banyak dirasakan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 37,8 oC
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 143 cm
Konjunctiva palpebra pucat : -/-
Sklera ikterik : -/-
Gizi : sedang
Payudara hiperpigmentasi : (+/+)
Jantung : gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : bising nafas vesikuler N, wheezing (-), ronkhi (-)
Hati dan lien : sulit dinilai
Edema pretibia : (-/-)
Varises : (-/-)
Refleks fisiologis : (+/+)
Refleks patologis : (-/-).
Status Obstetri
Pemeriksaan luar:
Tanggal : 16-01-2005 pukul 20.00 WIB
Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (30 cm), detak jantung janin 148
kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah bokong, his tiga
kali dalam 10 menit lamanya 35 detik, taksiran berat janin 2800 gr.
Pemeriksaan dalam vagina :
Tanggal : 16-01-2005 pukul 20.00 WIB
Portio konsistensi lunak, posisi medial, pendataran 80 %, pembukaan 6 cm, terbawah
bokong, penurunan di bawah spina ischiadika, penunjuk sacrum kanan depan.
Pemeriksaan panggul:
Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3,
sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus,
kesan panggul luas.
DIAGNOSA KERJA
G3P2A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi bokong
PROGNOSIS
Ibu : dubia
Anak : dubia
PENATALAKSANAAN
Zatuchni-Andros skor : paritas = 1, masa gestasi = 0, TBJ = 2, riwayat presbo = 0,
station = 1, pembukaan = 2. Total = 6
Rencana partus pervaginam
Observasi his, DJJ dan TVI
Kosongkan kandung kemih
Evaluasi dengan partograf WHO (pukul 00.00 WIB)
Pemeriksaan darah rutin
Follow Up (16 Januari 2005, pukul 20.00)
Keluhan : mau melahirkan dengan anak sungsang
Status present :
KU : baik Sense : CM
TD : 120/80 mmHg N : 80 kali/menit
T : 37o C RR : 20 kali/menit
Status Obstetrikus:
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah proc.xipoideus (30 cm), letak janin memanjang,
punggung kanan, presentasi bokong, di bawah spina ischiadica, His 3x/10'/35’', detak
jantung janin 148 kali/menit teratur, taksiran berat janin 2800 gr.
Pemeriksaan Dalam Vagina:
Portio lunak, posisi medial, pendataran 100%, pembukaan 6 cm, ketuban (+), terbawah
bokong, penurunan di bawah spina ischiadica, penunjuk sacrum kanan depan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah
Hb : 11,7 gr/dl
leukosit : 9900/mm3
hitung jenis : 0/2/0/81/16/1.
LED : 43 mm/jam
Ht : 36 vol%
trombosit : 168.000/mm3
hematorit : 35 vol %
hitung jenis
basofil : 0
eosinofil : 2
batang : 2
segment : 2
limfosit : 18
monosit : 4
Diagnosa:
G3P2A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi bokong
Penatalaksanaan:
Zatuchni-Andros skor : paritas= 1, masa gestasi = 0, TBJ = 2, riwayat presbo = 0,
station = 1, pembukaan =2. Total = 6
Re-evaluasi rencana partus pervaginam
Evaluasi partograf WHO
Follow Up (17 Januari 2005, pukul 00.00 WIB)
Keluhan : mau melahirkan dengan anak sungsang
Status present :
KU : baik Sense : CM
TD : 120/80 mmHg N : 80 kali/menit
T : 37o C RR : 20 kali/menit
Status Obstetrikus:
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proc.xipoideus (29 cm), letak janin memanjang,
punggung kiri, presentasi bokong, di atas spina ischiadica, His 3x/10'/35'', detak jantung
janin 148 kali/menit teratur, taksiran berat janin 2800 gr.
Pemeriksaan dalam Vagina:
Portio lunak, posisi medial, pendataran 100%, pembukaan 8 cm, ketuban (-), jernih,
terbawah bokong, penurunan di bawah spina ischiadica, penunjuk sacrum kanan depan
Diagnosa:
G3P2A0 Hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi bokong
Penatalaksanaan
Zatuchni-Andros skor : paritas= 1, masa gestasi = 0, TBJ = 2, riwayat
presbo = 0, station = 1, pembukaan =2. Total = 6
rencana partus pervaginam
Evaluasi partograf WHO
LAPORAN PERSALINAN
Masuk kamar bersalin, tanggal 16-01-2005 jam 02.00 WIB
Tanggal 17 Januari 2005 pukul 02.00 WIB tampak parturien ingin mengejan kuat. Pada
pemeriksaan didapatkan :
- portio tidak teraba
- pembukaan lengkap (10 cm)
- ketuban (-), jernih, bau (-)
- terbawah bokong
- penurunan dibawah spina ischiadica
- penunjuk di sakrum kanan depan
D/: G3P2A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi bokong
T/: - pimpin persalinan
- episiotomi mediolateral
Pukul 02.05 WIB
Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin
mengedan 3 kali, scapula tidak tampak dibawah simfisis diputuskan untuk melakukan
ekstraksi partial dengan cara lovset untuk melahirkan bahu, kepala dilahirkan secara
mauriceau
Pukul 02.08 WIB
Lahir berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan kepala. Lahir bayi laki-laki dengan BB 2850
gram dan PB 46 cm. Apgar Score 3/5, bayi diover ke IKA.
Pukul 12.10 WIB plasenta lahir lengkap, BP: 500 gr, PTP: 40 cm, diameter 17 x 19 cm.
Setelah diyakini tidak didapatkan perpanjangan luka episiotomi. Luka epsiotomi dijahit
secara jelujur dan terputus dengan chromic catgut 2-0.
BAB II
PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?
BAB III
ANALISA KASUS
Pada tanggal 16 Januari 2005, Ny. W berusia 30 tahun, alamat dalam kota,
berkebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke RSMH dengan keluhan
mau melairkan dengan anak sungsang. Lebih kurang 9 jam sebelum masuk rumah sakit,
os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin
kuat dan sering. Riwayat keluar darah lendir (+) 8 jam yang lalu, riwayat keluar air-air
(+) 2 jam yang lalu. Os berobat ke bidan dan diketahui anak sungsang sehingga dirujuk
ke rumah sakit. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih banyak
dirasakan.
Os menikah satu kali dan lamanya 15 tahun. Os menars pada usia 12 tahun,
dengan siklus teratur, 28 hari, lamanya 7 hari. Hari pertama haid terakhir tanggal 14 April
2004. Riwayat penyakit yang pernah diderita tidak ada. Riwayat operasi tidak ada.
Riwayat kehamilan sebelumnya dua kali hamil aterm dengan persalinan spontan, riwayat
abortus tidak ada. Riwayat sosial ekonomi cukup.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos
mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/m, respirasi 20 x/m, suhu 37,8◦C, dan
keadaan organ lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan luar obstetri didapatkan tinggi
fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (30 cm), letak janin memanjang,
punggung kanan, bagian terbawah bokong yang ditandai dengan tidak dapat dirabanya
bagian yang keras dan bulat, yakni kepala pada bagian bawah uterus, dan kepala teraba di
fundus uteri. Detak jantung janin 148 kali/menit teratur, his tiap tiga kali dalam 10 menit
lamanya 35 detik kualitas sedang, taksiran berat janin 2800 gram. Pada pemeriksaan
dalam obstetri didapatkan portio dengan konsistensi lunak, posisi medial, pendataran 80
%, pembukaan 6 cm, terbawah bokong, penurunan di bawah spina ischiadika, penunjuk
sacrum kanan depan. Nilai Zatuchni Andros 6. Pada pemeriksaan panggul didapatkan
promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3,
sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus,
kesan panggul luas. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hasil dalam
batas normal.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik-obstetri dan pemeriksaan penunjang,
pasien ini didiagnosa dengan G3P2A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal
hidup presentasi bokong.
Prognosis ibu dan anak adalah dubia mengingat angka kematian bayi pada
persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab
kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang
kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.
Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada
waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus yang dapat
menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain yang dapat terjadi
yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang terjadi
dengan cepat.
Dari penilaian didapatkan skor Zatuchni Andros adalah 6 sehingga pada
penatalaksanaannya pasien ini di reevaluasi menggunakan partograf WHO untuk menilai
kemajuan persalinan.
Pada follow up tanggal 16 Januari 2005 pukul 20.00, pada pemeriksaan dalam
didapatkan pembukaan serviks 6 cm dalam waktu 8 jam yang berarti telah memasuki
fase aktif sesuai dengan partograf WHO dan direncanakan untuk memimpin persalinan
pervaginam, pada evaluasi empat jam berikutnya, pembukaan serviks hanya 8 cm. Pada
follow up tanggal 17 Januari 2005 pukul 02.00, dari pemeriksaan dalam didapatkan
pembukaan serviks sudah mencapai 10 cm sehingga diputuskan untuk segera memimpin
persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan cara yang paling
mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan mengurangi
kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir.
Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu:
1. fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase lambat
karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak
berbahaya.
2. fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase
cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga
kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu fase ini harus segera diselesaikan
dan tali pusat segera dilonggarkan.
3. fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase
cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi, ke
dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara
perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial.
Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu dengan
cara:
segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang daerah
panggul.
Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari
Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di bawah
simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan
kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan lahirnya badan bayi.
Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan
hiperlordosis.
Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan
jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong
Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui
Apabila anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan
bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi secara
Mauriceau. Sejak tali pusat lahir sampai bayi lahir, tidak boleh lebih dari 8 menit.
Persalinan dimulai pada tanggal 17-1-2005 pukul 12.00 WIB tampak parturien
ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio lunak, pembukaan
lengkap, ketuban (-), bagian terbawah janin adalah bokong, penurunan dibawah spina
ischiadica.
Pukul 02.08 WIB lahir hidup dengan spontan Bracht bayi laki-laki BB: 2850 gr,
PB:46 cm, AS 3/5. Pukul 02.10 WIB plasenta lahir lengkap, BP: 500 gr, PTP: 40 cm,
diameter 17x19cm. Dilakukan episiotomi jalan lahir, tidak didapatkan perpanjangan luka
episiotomi. Luka episiotomi dijahit secara jelujur dan terputus dengn chromic catgut 2-0.
Keadaan ibu dan bayi post partum baik.
BAB 1V
KESIMPULAN
1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaaan luar, inspekulo, pemeriksaaan penunjang.
2. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu pimpinan persalinan spontan
(spontan Bracht). Cara ini merupakan cara yang paling mendekati persalinan
fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan mengurangi kemungkinan
infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Episiotomi
dilakukan pada pasien ini karena pada presentasi bokong tidak ada bagian keras
dari janin yang dapat membuka jalan lahir. Tehnik episiotomi yang dipakai adalah
episiotomi mediolateral karena dapat mengurangi terjadinya ruptur pada
perineum.
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin A.B. Modul “safe motherhood” dalam Kurikulum Inti Pendidikan
Dokter di Indonesia. 1997
2. Angsar M.D Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi pertama.
Yayasan Bina Pustaka, 2000. Jakarta.
3. Mortooesodo S. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu
Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka, 1999. Jakarta.