BAB I

BAB I

REKAM MEDIS

I.1 IDENTIFIKASINama

: Ny. Ica AlmaUmur

: 35 tahun

Alamat

: Jalan Demang III Pakjo PalembangAgama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

MRS

: 3 Juni 2012

I.2

ANAMNESIS

Anamnesis Umum (3 Juni 2012)

Riwayat Obstetri : G4P3A0

No.Tempat bersalinTahunkehmilanJenis PersalinanKeadaan Anak LahirNifasLain-lain

KelaminBerat

1.Dukun1994 AtermSpontanLaki-laki2500 gram

2.Bidan1997AtermSpontanPerempuan2500 gram

3.Bidan 2000AtermSpontan Perempuan 2800

4.Hamil ini-----

Riwayat kehamilan sekarang

Haid

: Teratur, siklus 28 hari

Lamanya

: 7 hari

Banyaknya

: Biasa

HPHT

: 15 September 2011Lama Hamil

: 37-38 minggu

Taksiran persalinan

: 22 Juni 2012Nafsu makan

: Baik

Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

Gerakan anak dirasakan: 4 bulan yang lalu

Periksa hamil

: kontrol kehamilan ke BidanRiwayat Persalinan

Dikirim oleh

: Dokter di RS Siti KhodijahHis mulai sejak tanggal: 3 Juni 2012 pukul 08.00 WIBDarah lendir sejak tanggal: 3 Juni 2012Rasa mengedan sejak tanggal: 3 Juni 2012Ketuban belum / sudah pecah: sudahRiwayat Perkawinan

: 1 x, menikah selama 20 tahun

Riwayat Sosial ekonomi: sedangRiwayat gizi

: sedangAnamnesis Khusus

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan anak sungsang

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Lebih kurang 10 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah lendir (+), riwayat keluar air-air (+). Os berobat ke RS Siti Khodijah dan diketahui anak sungsang sehingga dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum

: baikKesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt

Frekuensi pernafasan

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,8 oC

Berat badan

: 51 kg

Tinggi badan

: 148 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik

: -/-

Gizi

: sedang

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung

: gallop (-), murmur (-)

Paru-paru

: bising nafas vesikuler N, wheezing (-), ronkhi (-)

Hati dan lien

: sulit dinilai

Edema pretibia

: (-/-)

Varises

: (-/-)

Refleks fisiologis

: (+/+)

Refleks patologis

: (-/-).

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tanggal : 3 Juni 2012 pukul 19.00 WIB

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (30 cm), detak jantung janin 148 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah bokong, his empat kali dalam 10 menit lamanya 40 detik, taksiran berat janin 2700 gr.

Pemeriksaan dalam vagina :Tanggal : 3 Juni 2012 pukul 19.00 WIB

Portio konsistensi lunak, posisi anterior, pendataran (100), pembukaan 7 cm , terbawah bokong, sakrum kiri depan, tidak teraba kaki disamping bokongPemeriksaan panggul:

Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping lurus, kesan panggul luas.

I.4PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG

Janin tunggal hidup, PresboBiometri janin :BPD 9,28 cm - 37w6dAL 32,2 cm

FL 7,13- 37w0d

EFW 2690

Plasenta di corpus anterior

Ketuban cukup Sp 7,00

Kesan : hamil 37 minggu, janin tunggal hidup letak memanjang

Darah

Hb

: 12,5 gr/dl

leukosit : 19.900/mm3hitung jenis : 0/2/0/81/16/1.

LED

: 43 mm/jam

Ht

: 36 vol%

trombosit : 232.000/mm3hematorit: 35 vol %

hitung jenis

basofil

: 0

eosinofil: 2

batang

: 2

segment: 2

limfosit: 18

monosit: 4I.5 DIAGNOSISG4P3A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi bokong1.6 PENATALAKSANAAN

Zatuchni-Andros skor : paritas = 0, masa gestasi = 1, TBJ = 2, riwayat presbo = 0, station = 1, pembukaan = 2. Total = 6

Rencana partus pervaginam

Observasi his, DJJ dan TVI

Kosongkan kandung kemih

Evaluasi dengan partograf WHO

Pemeriksaan darah rutin

1.7PROGNOSIS

Ibu : dubia

Anak : dubiaLAPORAN PERSALINAN

Masuk kamar bersalin, tanggal 03 Juni 2012 jam 19.20 WIBTanggal 3 Juni 2012 pukul 22.00 WIB tampak parturien ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan didapatkan :

portio tidak teraba

pembukaan lengkap (10 cm)

ketuban (+), jernih, bau (-)

terbawah bokong

penurunan dibawah spina ischiadica

penunjuk di sakrum kiri depan

D/: G4P3A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi bokong

T/: - pimpin persalinan

episiotomi mediolateral

Pukul 22.40 WIB

Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengedan, bokong dipegang dengan kedua tangan secara femuro pelvic. Dengan pelan-pelan, tidak menarik bokong dituntun kearah perut ibu. Lahir berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan kepala. Lahir bayi perempuan dengan BB 2700 gram dan PB 46 cm. Apgar Score 8/9

Pukul 23.15 WIB plasenta lahir lengkap, BP: 500 gr, PTP: 40 cm, diameter 17 x 19 cm. Setelah diyakini tidak didapatkan perpanjangan luka episiotomi. Luka epsiotomi dijahit secara jelujur dan terputus dengan chromic catgut 2-0.

BAB II

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?3. Apakah faktor resiko terjadinya letak sungsang pada pasien ini?

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Presentasi BokongPresentasi bokong adalah letak memanjang dengan bagian terbawah bokong.Berdasarkan bagian janin yang mana yang terendah, dapat dibedakan :1,2,3,41. Letak Bokong (hanya bokong yang teraba / frank breech presentation) .Bagian terbawah adalah bokong saja, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi. Presentasi bokong murni adalah yang tersering pada presentasi bokong

gambar1. presentasi bokong murni / frank breech presentation2.Letak bokong kaki :

Bagian Terbawah adalah bokong, dengan kaki disampingnya, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi

Gambar 2. Presentasi bokong sempurna / complete breech presentation

Terbagi lagi menjadi 2:

a. Presentasi bokong kaki sempurna : bagian terbawah ada bokong dan dua kaki . b. Presentasi bokong kaki tidak sempurna : bagian terbawah ada bokong dan satu kaki .3.Letak kaki : Bagian terbawah adalah kaki

Gambar 3. Presentasi kaki

Terbagi lagi menjadi 2:

a. Presentasi kaki sempurna : bagian terbawah adalah kedua kaki

b. Presentasi kaki tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu kaki4.Letak lutut : Bagian terbawah adalah lutut

Terbagi lagi menjadi 2:

a. Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut

b. Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut3.2 Prevalensi

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.1,6,7 Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. 1,6,7 Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.1 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang 1. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala 1,2,43.3Etiologi:

Faktor Janin: Kembar, hidrosefalus, anensefali, oligohidramnion, polihidramnion.1,2,3Faktor Ibu: Uterus abnormal (uterus bikornus), uterus kendor, plasenta previa, plasenta di fundus, panggul sempit.1,2,3,4,53.4 Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang 9.Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala 9. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.3.5Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :1-81. Persepsi ibu terhadap letak gerakan janin.

2.Pemeriksaan luar

Palpasi :

Leopold I: kepala / ballotemen di fundus

Leopold II: teraba punggung di satu sisi

Leopold III & IV: bokong teraba di bagian bawah rahim

3. Pemeriksaan dalam

Teraba bokong, sacrum, anus, genitalia, tungkai atau kaki janin. Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka, terutama pada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak, atau antara kaki dan tangan.

Perbedaan kaki dan tangan pada pemeriksaan dalam : Kaki :

Tangan :

a.Jari kaki lebih pendek dari telapak a. Jari tangan hampir sama panjang

kaki dengan telapaknya

b.Ujung jari-jari kaki hampir pada satu b. Ujung jari-jari tangan letak pada

garis lurus garis lengkung

c.Terdapat 3 tonjolan tulang, kalkaneus, c. Terdapat ujung ulna dan radius

malleolus medialis et lateralis.

d. Ibu jari tak dapat diregangkan d. Ibu jari dapat diregangkan

e.Telapak tak dapat diluruskan dan tidak e. Telapak dapat diluruskan dan

dapat salaman. dapat salaman4.Auskultasi

Terdengar denyut jantung janin paling jelas pada kwadran atas atau sekitar pusat. 5.Ultrasonografi

Diperlukan untuk : a.Konfirmasi letak janin apabila pemeriksaan fisik tidak jelas.

b.Menentukkan letak plasenta

c.Penentuan kemungkinan adanya cacat bawaand.Menentukan jumlah cairan ketuban

e. Mengetahui jenis letak presbo

f. Menentukan Berat Janin6.Foto Rontgen

a.Konfirmasi letak janin

b.Menentukkan habitus kepala janin.3.6PenatalaksanaanKriteria persalinan Pervaginam pada presentasi bokong:81. Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki

2. Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida 4

Tabel 1. Skor Zatuchni Andros

Keterangan012

ParitasPrimiMulti-

Masa gestasi39 minggu38 minggu 37minggu

TBJ 31303629-3176 3176

Riwayat presbo-1x2x

Station-3cm-2cm-1/lebih pendek

Pembukaan 2cm3cm 4cm

Keterangan:

4 = secsio caesaria

4 = Reevaluasi

4 = Pervaginam5. Plasenta tidak dibawahKriteria section cesarean pada bokong:1,81. Panggul sempit, DKP

2. Janin besar

3. Preterm sudah inpartu

4. Ketuban pecah > 12 Jam

5. Zatuchni Andros 3500g, pada multi >4000g

8. Plasenta previa

9. Presentasi lutut/kaki

10. Kepala dalam posisi hiperekstensi

11. IUGR.Teknik persalinan bokong1,4,7,10,111. Persalinan Spontan (spontan bracht)Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong

Gambar 4. Persalinan dengan spontan Bracht

2. Ekstraksi ParsialEkstraksi parsial dilakukan jika persalinan sontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior tidak terlihat setelah ibu mengedan sebanyaki 2-3 kali.

Fase persalinan pada ekstraksi parsial:1. Fase lambat

Fase dimana penolong menunggu dengan sabar lahirnya bokong sampai umbilicus, setelah itu tali pusat dikendorkan

2. Fase Cepat

Fase dimana penolong harus bertindak cepat, mulai dari lahirnya umbilicus sampai lahirnya mulut, maksimal waktu adalah 8 menit

3. Fase Lambat

Fase mulai dari lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi dan seluruh kepala.Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:

1. Cara KlasikPrinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.

Gambar 5. Persalinan dengan cara Klasik2.Cara MullerPrinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang

Gambar 6. Persalinan dengan Muller3. Cara LovsetPrinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang

Gambar 7. Persalinan dengan Lovset3. Ekstraksi TotalAda dua macam ekstraksi total, ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki. Ekstraksi bokong dilakukan jika bokong sudah berada di dasar panggul, sedangkan ekstraksi kaki dilakukan pada presentasi kaki, atau bokong masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul. Kaki diturunkan dengan cara Pinard

Gambar 8. Persalinan dengan Ekstraksi TotalMelahirkan Janin dengan Lengan Menunjuk (Nuchal Arm)

Kadang ada kalanya bahu janin tidak dapat lahir yang disebabkan karena lengan yang tersangkut dalam posisi menunjuk (nuchal arm). Lengan menunjuk maksudnya adalah posisi salah satu lengan berada di belakang leher janin dan menunjuk ke suatu arah. Untuk melahirkan janin dengan kondisi seperti ini , dapat digunakan kombinasi antara cara Klasik dan Lovset, yaitu cara BICKENBACHs.

1. Cara Bickenbachs dilakukan dengan cara:Bila yang menunjuk adalah lengan depan: Kedua tangan penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada di punggung ianin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong memutar badan janin ke arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk, sehingga lengan yang tadinya berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi lengan belakang (berada di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara klasik. Setelah itu baru melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara klasik.

Gambar 8. Persalinan dengan BickenbachsBila yang menunjuk adalah lengan belakang:Caranya hamper sama dengan bila yang menunjuk adalah lengan depan, namun kedua tangan penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada di dada janin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong memutar badan janin ke arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk, sehingga lengan yang tadinya berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi lengan belakang (berada di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara klasik. Setelah itu baru melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara klasik.

Melahirkan KepalaUntuk melahirkan kepala, dapat dilakukan dengan cara Mauriceau. Cara ini dilakukan dengan cara tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina mencari mulut janin, setelah ketemu, jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin, dan jari telunjuk dan jari manis diletakkan pada fossa kanina sehingga dapat menahan kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Badan janin ditopang di tangan kiri penolong sehingga janin tampak seperti menunggang kuda.

Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan mencengkam leher janin dari arah punggung . Setelah itu dilakukan traksi cunam ke bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, baru dilakukan traksi cunam ke atas, sehingga lahirlah berturut turut mulut, hidung, mata , dahi

Gambar 9. Cara Melahirkan Kepala3.7Komplikasi1. Sufokasi

Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini menimbulkan rangsangan bayi untuk bernapas, sehingga darah, mukosa, cairan amnion dan mekonium teraspirasi yang dapat menimbulkan sufokasi. Keluarnya sebagian badan janin juga merangsang janin untuk bernapas.2. Asfiksia Fetalis

Bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk ke panggul.

3. Kerusakan jaringan otak

Trauma pada otak janin dapat terjadi karena panggul sempit, servik yang belum terbuka lengkap, kepala janin yang lahir secara mendadak sehingga dekompresii

4. Fraktur pada tulang-tulang janin

Kerusakan dapat berupa :

a. Fraktur tulang-tulang kepala

b. Fraktur tulang humerus ketika menarik lengan

c. Fraktur tulang klavikula ketika melahirkan bahu

d. Paralisis brachialis

e. Fraktur femur

f. Dislokasi bahu

g. Dislokasi panggul

h. Hematoma oto-otot

Mengingat faktor penyulit pada persalinan pervaginam maka perlu dievaluasi dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Jika memutuskan untuk menolong persalinan pervaginam penolong dituntu memiliki ketrampilan yang baik. Cara ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan resiko 3 x lebih besar dari persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi bokong lebih besar 5 x dibandingkan presentasi kepala.3.8PrognosisAngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan pada letak kepala. Pada beberapa rumah sakit di Semarang, Bandung dan Medan didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5 %, 16,8 % dan 29,4 %. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain yang dapat terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang terjadi dengan cepat.4

3.9Perawatan antenatal pada presentasi bokong.

1. Pada Primigravida:1,2,9a. Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

b. Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

c. Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

2.Pada Multigravida:

a. Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

b. Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

c. Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.3.10 Versi Versi adalah suatu tindakan merubah letak janin dari suatu kutub ke kutub yang lain yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam.1,2

1. Pembagian Versi

a. Berdasarkan Arah Pemutaran1. Versi Sefalik : bagian terendah janin diubah menjadi kepala 2. Versi Podalik : bagian terendah janin diubah menjadi bokong

b. Berdasarkan Cara Pemutaran

1. Versi Luar / Eksternal : kedua tangan penolong berada di luar uterus Versi luar terbagi menjadi: a. Versi Sefalik merubah bagian terbawah jadi kepala merubah bagian terbawah jadi bokongb. Versi Podalik

2. Versi Dalam / Internal : Kedua tangan penolong berada di dalam uterus3. Versi Kombinasi : Salah satu tangan penolong berada di luar uterus, dan satu lagi berada di dalam uterusc. Berdasarkan Pembukaan Serviks / kontraksi uterus 1. Versi Braxton Hicks : Dilakukan pada pembukaan 2-3 cm 2. Versi ekstraksi : Dilakukan pada pembukaan lengkapVersi LuarVersi Luar ada dua macam, yaitu : 1,21. Versi sevalik:Dilakukan pada : - presentasi bokong- Letak lintang2. Versi Podalik Dilakukan pada : - letak lintang- presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka- presentasi kepala dengan tangan terkemuka

Kontraindikasi dalam melakukan versi luar:1. Ketubah pecah Dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta

2. Hipertensi Dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri

3. Cacat rahim (bekas SC) 4. Plasenta Previa/perdarahan ante partum Dapat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin yang lainnya( 5. Kehamilan Ganda faktor sosial

6. Primigravida Tua Syarat untuk melakukan Versi Luar :1. Ketuban belum pecah2. Tidak ada DKP/panggul sempit3. Janin diyakini dapat lahir pervaginam4. Pembukaan < 4 cm5. Bagian terendah janin masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul6. Tersedia Ruang operasi jika diperlukan seksio sesar darurat

Tahapan Dalam Melakukan Versi Luar:Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan:1. Tahap Mobilisasi: Mengeluarkan bagian terendah janin dari PAP2. Tahap Eksentrasi : Meletakkan bagian terendah ke fossa iliaka agar radius rotasi lebih pendek3. Tahap Rotasi : Memutar bagian terendah janin ke arah yang diinginkan4. Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak berubah kembaliAd. 1. Tahap mobilisasi:Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul, Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu.Ad.2 Tahap EksentrasiAdalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibuAd.3 Tahap RotasiPada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak

Ad.4. Tahap FiksasiSetelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang

Versi Luar dianggap gagal apabila:1. Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan2. Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula3. Terdapat tahanan saat memutar janinKomplikasi versi luar:1. Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta2. Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat.3. Ketuban pecah

4. Ruptur uteri

Versi Brxton Hicks Versi yang dilakukan secara kombinasi, satu tangan penolong berada di luar, satu lagi berada di dalam. Versi ini dilakukan pada pembukaan 2-3 cm. 1,2

Indikasi pada versi braxton hicks:1. Letak bahu : untuk mencegah terjadinya letak lintang kasep2. Plasenta previa: untuk menjadikan bokong atau kepala sebagai tampon, sehingga diharapkan dapat menghentikan perdarahan.

Versi braxton hicks tidak lagi dikerjakan karena:1. Sukar untuk dilakukan2. Pada plasenta previa dapat menimbulkan robekan serviks yang rapuh3. Mengakibatkan kematian janin

Versi Ekstraksi Versi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu versi , dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap

Indikasi pada versi ekstraksi:1. Anak kedua gemelli letak lintang2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat3. Presentasi dahi

Kontra indikasi pada versi ekstraksi:1. Ruptur uteri2. Cacat rahim (bekas SC)

Syarat dilakukan versi ekstraksi:1. Pembukaan lengkap2. Ketuban belum pecah/ baru pecah3. Janin belum masuk pintu atas panggul4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum.

BAB IVANALISA KASUS

1.Pasien di diagnosis sebagai G4P3A0 aterm kala I fase aktif , presentasi bokong murni karena berdasarkan:

Tanggal pemeriksaan : 03-Juni-2012Tanggal HPHT : 15 September 2011TP : 22 Juni 2012Berdasarkan umur kehamilan yang didapat maka ibu adalah aterm yaitu umur kehamilan antara 37-38 minggu dari hari pertama haid terakhir, sedangkan kala I fase aktif yaitu dengan his : 3-4/x /40 kk dan pembukaan serviks 7 cm.Penderita didiagnosis presentasi bokong murni karena:

a. Pada pemeriksaan luar didapatkan bagian terendah janin yaitu bokong, dengan punggung di kiri;b. Pada pemeriksaan dalam didapatkan bagian terendah yang teraba bokong dan tidak teraba kaki di samping bokong. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus.2. Dalam kasus ini telah terjadi tanda-tanda persalinan seperti pembukaan servik > 2 cm, adanya his > 2x dalam 10 menit dan pecahnya ketuban secara spontan. Hal ini menandakan bahwa janin yang berada dalam kandungan penderita tidak dapat lagi dilakukan versi luar untuk memutar posisi janin karena bila air ketuban telah pecah dan bokong janin sudah berada di pintu atas panggul maka versi luar yang dilakukan akan menjadi sia-sia. Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi awal pada penderita ini didapatkan hal-hal sebagai berikut:

1. Persentasi bokong murni

2. Perkiraan berat janin 2700 gr (primi : < 3500g, pada multigravida