BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PRESENTASI BOKONG

1. Definisi

Presentasi bokong merupakan letak memanjang dengan bokong

sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri

dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.1

2. Etiologi

Secara garis besar letak sungsang penyebabnya berasal dari

faktor janin (Kembar, hidrosefalus, anensefali, oligohidramnion dan

polihidramnion) dan faktor ibu (uterus abnormal/uterus bikornus,

uterus kendor, plasenta previa, plasenta di fundus).1

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih

32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin

dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau

letak lintang.2

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat

dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan

kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong

dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,

sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah

uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan

belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan

pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam

presentasi kepala.2

Karena berbagai sebab yang belum diketahui dengan jelas,

menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin

pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi

bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau

mendekati aterm.1

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia

kehamilan adalah relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh

multiparitas, bayi multipel, hidramnion, oligohidramnion,

hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali

uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang

terletak didaerah kornu fundus uteri.1

3. Diagnosis

Diagnosis presentasi bokong dan variannya dapat diketahui

melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu

dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur

kehamilannya ≥ 34 minggu. Untuk memastikan dapat dilakukan

pemeriksaan dalam vagina dan/pemeriksaan USG.3Pada pemeriksaan

luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan

bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang

bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah

kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.2

Dengan perasat Leopold didapatkan Leopold I : kepala janin

yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus

uteri. Leopold II : teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen

dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Leopold III :

bokong/kaki janin teraba di atas pintu atas panggul selama

engagement belum terjadi.1

Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya

terasa lain daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh

di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit

lebih tinggi daripada umbilikus.2Sedangkan bila ada engagement

kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.1

Pemeriksaan dalam dapat mengetahui bokong dengan pasti, kita

harus meraba os sacrum, tuber ossis ischii, anus. Pemeriksaan

penunjang dilakukan apabila masih ada keraguan harus

dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau

MRI (Magnetic Resonance Imaging).1

4. Klasifikasi4

a. Presentasi bokong murni (Frank Breech)

Yaitu fleksi ekstremitas bawah pada sendi paha dan ekstensi lutut

sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.

b. Presentasi bokong kaki sempurna (Complete Breech)

Yaitu satu atau kedua lutut lebih banyak dalam keadaan fleksi dari

pada ekstensi.

c. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech)

Yaitu satu atau kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan

satu atau kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong, sehingga

kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir, terdiri

dari :

Letak kaki :

Kedua kaki terletak di bawah = letak kaki sempurna

Hanya satu kaki terletak di bawah = letak kaki tak sempurna

Letak lutut :

Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)

Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

5. Penanganan

a. Waktu kehamilan5

Jika kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka

lakukan versi luar. Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat

tidak usah dilakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam

“Jangan berbuat lebih pandai dari hukum alam”. Versi luar ialah

tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk

merubah/ memperbaiki presentasi janin. Waktu persalinan lakukan

versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada kontraindikasi.

b. Dalam persalinan4

Jenis pimpinan persalinan pada presentasi bokong, antara lain;

1) Persalinan pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin

pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :

Persalinan spontan (spontaneous breech)

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

Cara yang lazim dipakai disebut cara BRACHT.

- Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai

dengan umbilikus, spontan

- Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai

mulut

- Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai

kepala

Tehnik : Hiperlordosis badan bayi

Ekstraksi Parsial/EP (Manual aid/partial breech

extraction)

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu

dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

Indikasi:

- Bila pertolongan cara Bracht gagal

- Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan

dengan manual aid.

Tahapan dalam manual aid;

- Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus,

spontan

- Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga

penolong baik secara klasik (Deventer), Mueller atau

Lovset.

- Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau

(Veitsmellie), Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague

terbalik atau dengan cunam piper.

Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction)

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga

penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress

atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan

ekstraksi total.

2) Persalinan perabdominam (Sectio Cesaria/SC).

Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria

merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli

melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara

pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin,

yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu persalinan

maupun dikemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa

semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara

perabdominal. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan

bahwa presentasi bokong harus dilahirkan secara

perabdominal, antara lain :

- Primigravida tua

- Nilai sosial janin tinggi

- Riwayat persalinan yang buruk

- Ketuban pecah > 12 Jam

- Preterm sudah in partu

- Cacat rahim (bekas SC)

- Taksiran berat janin pada primi > 3500g, pada multi >

4000g

- Plasenta previa

- Presentasi lutut/kaki

- Kepala dalam posisi hiperekstensi

- IUGR

- Dicurigai terdapat kesempitan panggul

- Prematuritas

- Nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3

Skore Zatuchi-Andros6

Keterangan

N i l a i

0 1 2

Paritas Nulipara Multipara

Umur kehamilan > 39 minggu 38 minggu <37 minggu

Taksiran berat janin 3630 g 3629 –3176 g <3175 g

Pernah presentasi bokong Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali

Penurunan (station) - 3 - 2 > - 1

Pembukaan < 2 cm 3 cm > 4 cm

Tindakan :

- Skore <3 : Seksio sesar

- Skore = 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4 lakukan seksio sesar

- Skore .>5 : Pervaginam

6. Komplikasi

Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut

harus diantisipasi:2,7

a. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.

b. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan

pertumbuhan, atau keduanya.

c. Prolaps tali pusat

d. Plasenta previa

e. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi

f. Anomali uterus dan tumor

g. Multipel fetus

h. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea

7. Prognosis

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko

yang lebih besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan

sungsang yang sulit terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi

secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi pada

ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah

uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head lewat

serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura

uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut

dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan

perineum yang dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan

relaksasi uterus yang nyata dapat pula mengakibatkan atonia uteri

yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat

implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi

ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun

juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.

Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan

semakin serius dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal

dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping peningkatan risiko

terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang

menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga

meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma

lain pada saat dilakukan ekstraksi. Fraktur humerus dan klavikula

tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan

fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada

persalinan Frank Breech yang sulit. Kalau bayi ditarik keluar secara

paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi berbentuk sendok

atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang

umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri

dapat patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar.

Lebih lanjut, prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap

jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan pada presentasi verteks,

dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi

bayi.2,7

DAFTAR PUSTAKA

1. Martohoesodo,S., Hariadi,R., 2002. Distokia karena kelainan letak serta

bentuk janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, , hal;595-636

2. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam

Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka,: 607-622

3. Sarwono Prawirohardjo. 2008. Ilmu Kebidanan Edisi ke Empat. PT. Bina

Pustaka. Jakarta, hal 588-598

4. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L., 2000. Persalinan sungsang, dalam Ilmu

Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,

, hal;104-122

5. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan

Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi

Indonesia, Surabaya, 2004 : 364-382, 392-393, 426-443.

6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom

KD. 2001. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st

edition. New York: Mc Graw Hill Company,: 509-535

7. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion &

Lange, 1998 : 881-903.

8. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2

nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 213-223.??