STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADINama : Ramadani

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Desa Tanjung Lama. Kecamatan Darul Hasanah. Kodya Aceh Tenggara. Provinsi Aceh Darussalam

Tanggal Masuk : 22 Agustus 2014

MR : 93.56.41

ANAMNESA PENYAKITKU : BAK sedikit

Telaah : Hal ini dialami oleh OS ± 2 bulan terakhir. Riwayat BAK berpasir tidak dijumpai. Riwayat BAK benanah tidak dijumpai. Riwayat BAK berbuih tidak dijumpai. Riwayat BAK keluar batu tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti cucian air daging.

Bengkak seluruh tubuh dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Riwayat kaki bengkak sebelumnya dijumpai 2 bulan yang lalu dan telah berobat ke dokter. Setalah diterapi bengkaknya hilang namun kembali lagi 2 minggu ini.

Riwayat sesak napas tidak dijumpai.

Riwayat batuk tidak dijumpai.

Riwayat mual tanpa muntah dijumpai sejak 1 bulan ini. Nyeri ulu hati

Riwayat demam tidak dijumpai.

Nyeri pinggang (-).

BAB (+) N.

Page 1

RPT : Riwayat hipertensi dijumpai ± 7-8 tahun yang lalu.Riwayat penyakit gula tidak dijumpai.

RPO : Riwayat pengobatan kaki bengkak dijumpai, dengan obat tidak jelas. Riwayat pengobatan hipertensi dijumpai, dengan obat tidak jelas, dan dengan penggunaan obat tidak teratur.

STATUS PRESENS

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi : 80 x/i, reguler, t/v cukup

Pernafasan : 20x/i

Suhu : 36,0ºC

Keadaan Penyakit

Anemis : (+)

Ikterus : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Edema : (+)

Pancaran wajah : Lemah

Sikap paksa : (-)

Refleks Fisiologis : (+)/(+)

Refleks Patologis : (-)/(-)

BB : 55 kg

TB : 163 cm

IMT : 55 : (1,632) = 21,43 kesan: normo weight

Page 2

KU/KP/KG : Baik/Berat/Baik

PEMERIKSAAN FISIKKepala

Mata : Conjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Reflex Cahaya (+/+), pupil isokor ± 3 mm, edema palpebra superior (-/-)

Telinga : Dalam batas normal Hidung : Dalam batas normal Mulut : Dalam batas normal

Leher : TVJ R+1 cmH2O,trakea medial (+),pembesaran KGB (-/-)Thorax depan

Inspeksi : Simetris Fusiformis Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor

BPH R/A : sulit dinilai BJ atas : ICR III sinistra BJ kanan : LSD BJ kiri : ICR V, 1 cm lateral LMCS

Auskultasi : SP : vesikulerST : -Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Thorak Belakang Inpeksi : Simetris fusiformis Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : SP : vesikuler

ST : -Abdomen

Inspeksi : Non simetris, membesar pada seluruh permukaan abdomen

Palpasi : Soepel , H/L/R sulit dinilai, Shifting Dullnes (+) Perkusi : Tympani di lapangan tengah abdomen, beda di kedua

lapangan kanan-kiri Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Pinggang : Nyeri Ketok sudut Costovertebra : (-)/(-)Inguinal : Pembesaran KGB : (-)/(-)Genitalia: Laki-lakiEkstremitas

Page 3

Superior : Akral hangat, Edema (+/+) Inferior : Akral hangat, Edema (+/+)

Darah Rutin (22 Agustus 2014)DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMALHGB 8,3 12-14 gr/dlWBC 13700 4000-10000/ulHCT 24,6 39,0-48,0 %PLT 488000 150000-440000 /uLMCV 83,4 80-97MCH 28,1 27-33,7MCHC 33,7 31,5-35

Urin Rutin (23 Agustus 2014) Warna Kuning KuningKekeruhan Keruh JernihProtein (+++) NegatifReduksi (+) NegatifSedimen-Eritrosit 5-10/lpb <3/lpbSedimen-Leukosit 10-15/lpb <5/lpbSedimen-Renal Epitel Negatif NegatifSedimen-Blaas Epitel Negatif NegatifSedimen-Vag/Urether. Ep 4-6/lpb <5/lpbKristal-Ca Oxalat Negatif NegatifKristal-T.Phospat Negatif NegatifKristal-Cystin Negatif NegatifKristal-Urat Negatif NegatifSilinder Negatif NegatifUrobilin + NegatifBilirubin Negatif NegatifUrobilinogen Positif PositifPh 5 4.6-8.0Berat Jenis 1.005 1.001-1.035Nitrit Bakteri positif Negatif

RESUMEKeluhan utama : Buang air kecil sedikit

Page 4

Telaah : Hal ini dialami oleh OS ± 2 bulan terakhir. Riwayat BAK berpasir tidak dijumpai.Riwayat BAK benanah tidak dijumpai. Riwayat BAK berbuih tidak dijumpai.Riwayat BAK keluar batu tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti cucian air daging.

Bengkak seluruh tubuh dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Riwayat kaki bengkak sebelumnya dijumpai 2 bulan yang lalu dan telah berobat ke dokter. Setalah diterapi bengkaknya hilang namun kembali lagi 2 minggu ini.

Riwayat sesak napas tidak dijumpai.

Riwayat mual tanpa muntah dijumpai sejak 1 bulan ini.

Nyeri pinggang (-).

BAB (+) N.

RPT : Riwayat hipertensi dijumpai ± 7-8 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula tidak dijumpai.

RPO : Riwayat pengobatan kaki bengkak dijumpai, dengan obat tidak jelas. Riwayat pengobatan hipertensi dijumpai, dengan obat tidak jelas, dan dengan penggunaan obat tidak teratur.

Dari pemeriksaan fisik di jumpai : - Kepala : mata : Conjungtiva palpebra inferior : anemis (+/+)- Leher : TVJ R+1 cm H20- Thorax : SP : vesikuler

ST : -Abdomen : − Inspeksi: Non simetris, membesar pada seluruh permukaan abdomen− Palpasi: Soepel , H/L/R sulit dinilai, Shifting Dullnes (+)− Perkusi: Tympani di lapangan tengah abdomen, beda di kedua lapangan

kanan-kiri− Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

- Ekstremitas : superior & inferior (+) oedem

Dari pemeriksaan penunjang dijumpai : - Darah Rutin (Hb : 8,3 gr/dl, Leukosit: 13700, PLT: 488000)

Diagnosis BandingCKD stage V ec. UAN + HHD + Hipertensi stage II + Acites Non SirotikCKD stage V ec. HN + HHD + Hipertensi stage II + Acites Non Sirotik

Page 5

CKD stage V ec. PGOI + HHD + Hipertensi stage II + Acites Non Sirotik

Diagnosis SementaraCKD stage V ec. UAN dd HN dd PGOI + HHD + Hipertensi stage II + Acites Non Sirotik

Terapi1. Tirah baring semifowler2. Pasang kateter3. Pasang threeway4. Diet ginjal 1200 kkal dengan 42 gram protein5. IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro6. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV7. Inj. Furosemide 20 mg/12 jam/IV8. Captopril tab 12,5 mg 3x19. Amlodipin tab 5 mg 1x4

Anjuran 1. Urinalisa2. RFT3. Elektrolit4. KGD N/2JPP/HBA1C5. Lipid profile6. Albumin, globulin 7. Protein Urin 24 jam8. Kultur urin9. EKG10. Foto Thorax11. BNO12. USG ginjal dan saluran kemih13. Funduskopi

Page 6