Presentasi Kasus

SINDROMA NEFROTIKOleh: Dokter Muda Anak Sub Nefrologi

Pembimbing: dr. Agustina Wulandari, Sp.A, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFK UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

2015

IDENTITAS PASIEN Nama : An. N

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cepogo, Boyolali

Tanggal masuk : 5 September 2015

Tanggal pemeriksaan : 5 September 2015

No RM : 01-31-28-05

ANAMNESIS

Keluhan

Utama

Bengkak di Wajah

ANAMNESIS

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Pandanarang Boyolali dengan Sindroma Nefrotik dependen steroid.

Sekitar 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan bengkak pada wajah terutama pada kelopak mata. Bengkak hilang timbul. Kemudian oleh orang tua pasien dibawa ke RS PKU Boyolali dan dilakukan pemeriksaan darah dan urin. Namun hasil lab dan urinalisa serta diagnosis pasien tidak diberitahukan ke keluarga pasien. Pasien kemudian pasien diberi terapi prednison selama 3 bulan dan dinyatakan sembuh.

6 bulan SMRS, pasien datang kembali ke RS PKU Boyolali dengan keluhan yang sama, kemudian pasien pun diberi terapi obat yang sama selama kembali selama 3 bulan dan kembali dinyatakan sembuh.

ANAMNESIS1 bulan SMRS, pasien datang kembali ke RS PKU Boyolali dengan keluhan wajah dan kedua kaki bengkak, muncul garis-garis di perut, serta leher bagian bawah seperti berpunuk. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Pandanarang Boyolali dan dilakukan pemeriksaan kolesterol dengan hasil 481 mg/dl dan urinalisa dengan hasil proteinuri +4.

Pasien kemudian disarankan untuk datang ke Poli Nefrologi Anak di RSUD Dr Moewardi

Saat di Poli, pasien mengeluh wajah semakin membengkak, kaki juga bengkak, kemudian muncul garis-garis di perut. Keluhan demam (-), pilek (-), batuk (-), mual dan muntah (-), diare (-), keluhan telinga (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien kemudian dimondokkan di bangsal nefrologi anak RSDM.

Riwayat Peny. Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat batuk lama/berulang : disangkal

Riwayat epilepsi : disangkal

Riwayat Peny. Keluarga

Riwayat sakit serupa

:disangkal

Riwayat batuk lama/berulang :

disangkal

Riwayat epilepsi :

disangkal

Riwayat alergi obat :

disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama dengan kedua orang tuanya. Rumah pasien berlantaikan ubin dengan pencahayaan yang cukup dan sanitasi yang cukup baik.

Ayah pasien merokok.

Sumber air berasal dari sumur.

Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.

Riw. Kehamilan Prenatal Pemeriksaan di : Bidan Frekuensi

Trimester I : 1x/ 1 bulan Trimester II : 1x/ 1 bulan Trimester III : 2x/ 1 bulan

Keluhan : tidak ada keluhan selama kehamilan.

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.

Riwayat Kelahiran

Pasien lahir ditolong bidan dengan berat

badan lahir 3200 gram dan panjang 48 cm,

lahir spontan, langsung menangis,

menangis kuat, usia kehamilan 39 minggu.

Riwayat Postnatal

Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk

menimbang badan dan mendapat

imunisasi.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi I II III IV

BCG 2 bulan - - -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan - - -

Hepatitis Lahir 1 bulan 3 bulan -

Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan Kemenkes.

Riw. Pertumbuhan & Perkembangan 1 bulan : tersenyum 3 bulan : tengkurap sendiri 4 bulan : meraih benda, berteriak 6 bulan : duduk bersandar, mengambil

mainan, mengoceh 9 bulan : merangkak, bicara penggal kata 20 bulan : berdiri sendiri 30 bulan : berdiri dengan satu kaki Berat lahir pasien 3.200 gram dan panjang

badan 48 cm. Berat badan sekarang 25 kg dengan tinggi badan 103 cm.

Riw. Makan & Minum

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun. Pasien tidak mengkonsumsi ASB sama sekali selama usia 0 bulan – 2 tahun.

Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 2 tahun. Pasien mulai minum ASB sebagai tambahan selain

makanan setelah usia 2 tahun. Buah dan sayur: pisang dan pepaya sejak umur 6

bulan, sayur-sayuran sejak usia 7 bulan. Makanan padat dan bubur:

Bubur bayi: sejak usia 6 bulan Bubur sumsum: sejak usia 7 bulan Nasi tim: Sejak umur 10 bulan Nasi: sejak umur 12 tahun

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : sakit sedang

• Derajat kesadaran : compos mentis

• Status gizi : kesan gizi baik

Keadaan Umum

• Nadi : 100 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

• Pernafasan : 20 x/menit, • Suhu : 37ºC (per axiler)• SiO2 : 99%• TD : 100/70 mmHg

Tanda Vital

PEMERIKSAAN FISIK

• Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut, moon face (+)

Kepala

• Konjungtiva pucat (-/-), palpebra odem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+)

Mata

• Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

Hidung

PEMERIKSAAN FISIK

• Bibir sianosis (-), mukosa basah (+/+)

Mulut

• Uvula ditengah, tonsil T1-T1, mukosa faring hiperemis (-)

Tenggorok

• Bentuk normal, sekret (-/-)

Telinga

• Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening membesar (-), tekanan venosa tidak meningkat, kaku kuduk (-), buffalo hump (+)

Leher

PEMERIKSAAN FISIK

• Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri

Thorax

• Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri• Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri• Perkusi : Sonor / Sonor di semua

lapang paru• Batas paru-hepar : SIC V

kanan• Batas paru-lambung : SIC VI kiri• Redup relatif di : SIC V kanan• Redup absolut : SIC VI

kanan (hepar)• Auskultasi : SD

bronchovesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo

PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : IC ≠ tampak• Palpasi : IC ≠ kuat angkat• Perkusi : batas jantung

kesan tidak melebar• Kiri atas : SIC II LPSS• Kiri bawah : SIC IV LMCS• Kanan atas : SIC II LPSD• Kanan bawah : SIC IV

LPSD• Auskultasi : bunyi jantung

I-II intensitas nomal, regular, bising (-)

Cor

PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : dinding dada < dinding perut, striae (+)

• Auskultasi : bising usus (+) normal• Perkusi : timpani, pekak alih (+)

minimal, pekak sisi minimal (+), undulasi (-)

• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Abdomen

• Akral dingin (-)• Pitting edema (+) di ekstremitas

bawah• Capillary Refill Time < 2 detik• Arteri Dorsalis Pedis kuat

Ekstremitas

STATUS GIZIUsia : 5 tahunBB : 25 KgTB : 103 cm

x 100 % = 137, 36

x 100 % = 93,69

x 100 % = 111,11

Over weight

Normo height

Obese

Px. PENUNJANG

GDS 110 mg/dL

Kolesterol

total481 mg/dL

Albumin 2,3 g/dL

Creatinin 0,2 mg/dL

Ureum 26 mg/dL

Na 135 mmol/L

K 3,1 mmol/L

Ca 1,10 mmol/L

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hematologi Rutin

Hb 16,5 g/dl

Hct 45 % %

Leukosit 18,4 ribu/dL

Trombosit 366 Ribu/dL

Eritrosit 5,55 Juta/uL

Hitung Jenis

Limfosit 7,20 %

Monosit 5,20 %

Eosinofil 0,80 %

Basofil 0,10 %

Netrofil 85,80 %

Px. PENUNJANGPemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Yellow    

Kejernihan Clear    

Kimia urin

Berat jenis 1,015   1,015-

1,025

pH 8,0   4,5-8,0

Leukosit 500 /µl Negatif

Nitrit Negati

f

  Negatif

Protein +4 mg/dl Negatif

Glukosa Norma

l

mg/dl Normal

Keton Negati

f

mg/dl Negatif

Urobilinogen Norma

l

mg/dl Normal

Bilirubin Negati

f

mg/dl Negatif

Eritrosit 50 /µl Negatif

Mikroskopis      

Eritrosit 2 /ul 0-6.4

Leukosit 6 /LBP 0-12

Epitel    

Epitel

Squamous0-1 /LPB Negatif

Epitel

Transisional- /LPB Negatif

Epitel bulat - /LPB Negatif

Silinder    

Hyline 0 /LPK 0 – 3

Granulated- /LPK Negatif

Leukosit - /LPK Negatif

Lain-lain

Eritrosit 0-2/lpb, Leukosit 6-

8/lpb, kristal amorf (+),

bakteri (+)

DAFTAR MASALAH1. Bengkak pada wajah 1 tahun SMRS.

2. Pemeriksaan di RSUD Pandanarang Boyolali, Proteinuri

+4, Kolesterol Total 481.

3. Menggunakan steroid selama 3 bulan lebih.

4. Moon face (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), striae (+),

buffalo hump (+), pitting edema ekstremitas bawah (+).

5. Over weight, normo height, obese.

6. Hiperkolesterolemia.

7. Hipoalbumin.

8. Urinalisa Proteinuri +4, Leukosituria, Hematuria.

DIAGNOSIS

Sindroma Nefrotik Idiopatik relaps jarang. Tersangka ISK. Klinis Sindrom Cushing. Over weight, normo height, obese.

PENATALAKSANAAN Rawat di bangsal nefrologi anak Diet nefrotik 1000 kkal/hari Prednisone 50 mg full dose tiap hari selama 4 minggu

>> prednisone 37,5 mg/hari alternating dose ditambah dengan siklofosfamid 50 mg/hari dosis tunggal selama 12 minggu>>tapering off dengan dosis 25 mg/hari selama 1 bulan>> tapering off 12.5mg/hari selama 1 bulan

Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam IV. Amoxicilin tab 20mg/kgBB/hari 500 mg/hari p.o

(terbagi dalam 3 dosis). *10 hari Simvastatin tab 1x 10 mg p.o (malam) Captopril tab 3 x 6,25 mg p.o Kalk 1 x 300 mg p.o

PLANNING

DL2, ur/cr, GDS, Albumin, elektrolit, SGOT/SGPT

Urinalisa ulang. EKG USG abdomen

MONITORING

Pemantauaan proteinuria tiap minggu (4 minggu pertama) dan berikutnya tiap 2 minggu

Pemantauan Hb, Leukosit, trombosit tiap minggu.

Keadaan umum dan tanda vital tiap 8 jam. Tekanan darah tiap 8 jam. Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam. GDS tiap 24 jam.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia Ad sanam : dubia Ad fungsionam : dubia

TERIMA KASIH