SMF/Lab Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun oleh:

Inbar Surya Seu (0708015029)

Pembimbing

dr. Fatchul Wahab, Sp. A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada SMF/Laboratorium Ilmu Kesehatan

Anak

Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

2013

1

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi. Ada pula yang

mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik

(patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urine, uretra (uretra : saluran yang

menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal.

ISK sering terjadi pada bayi dan anak-anak kecil dan merupakan suatu keadaan yang

perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya menunjukkan gejala yang amat samar dengan

risiko kerusakan ginjal yang lebih besar dibandingkan anak-anak yang sudah lebih besar.

Pengenalan awal, pengobatan yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang mempermudah

infeksi lebih jauh penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk menjadi pyelonefritis atau

urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut pada ginjal dan gagal ginjal.

(Stanley Hellerstein, MD. 2006)

ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.2 Kejadian ISK pada

bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar dibanding bayi

dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak

laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Rasio ini terus

meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar

dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK menurun hingga

menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.

Karena tingginya angka kejadian ISK pada anak-anak dengan gejala klinis yang tak

terlalu jelas serta tingginya resiko komplikasi yang lebih berat, maka dalam referat kali ini

penulis akan membahas tentang ISK.

2

PATOFISIOLOGI

Hampir semua ISK menyebar secara asendens. Gangguan dari flora periuretra normal,

yang merupakan bagian dari pertahanan tubuh melawan kolonisasi bakteri patogen,

mempermudah terjadinya ISK. Bakteri dari flora periuretra berada di distal uretra, tetapi urine

normal berada dalam keadaan steril di proksimal uretra, kandung kemih, dan bagian proksimal

lainnya pada saluran kemih. Kuman patogen saluran kencing dapat mencapai kandung kemih

dan berkembang biak bila infeksi terjadi. Bakteri patogen tersebut berada di distal uretra dan

mungkin dapat mencapai kandung kemih sebab aliran turbulen urine pada saat berkemih yang

normal atau karena ketidakmampuan berkemih. Kolonisasi di kandung kemih yang berhasil tak

terjadi bila mekanisme pertahanannya tak terganggu karena buang air kecil normalnya dapat

membersihkan kontaminasi bakteri secara lengkap.

KOLONISASI PERIURETHRA

Setelah lahir, area periuretra, termasuk uretra bagian distal, menjadi tempat kolonisasi

mikroorganisme aerob dan anaerob yang berfungsi sebagai barier pertahanan terhadap kolonisasi

kuman patogen saluran kemih. Pada anak yang lebih kecil, enterobacteria dan enterococcus

merupakan flora normal di saluran kemih. Eschericia coli merupakan bakteri gram negatif yang

dominan pada anak perempuan, sedangkan E coli dan Proteus sp pada anak laki-laki. Anak balita

sering terkena ISK karena kolonisasi periuretra oleh E coli, enterococci, dan Proteus sp. Pada

umumnya kuman patogen ini ditemukan pada tahun pertama kehidupan dan jarang didapatkan

setelah >5 tahun.

Mortalitas dan Morbiditas

Mortalitas pada ISK termasuk jarang terjadi pada anak sehat di negara berkembang.

Morbiditas berkaitan dengan pyelonefritis akut yang ditandai dengan gejala sistemik,

seperti demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakteremia dan sepsis dapat terjadi. Anak

dengan pyelonefritis akut mungkin dapat disertai sistitis. Komplikasi jangka panjang dari

pyelonefritis akut adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, gagal ginjal terminal, dan

3

komplikasi pada kehamilan (ISK pada kehamilan, hipertensi pada kehamilan, berat badan lahir

rendah).

Gejala waktu berkemih umumnya sementara, hilang dalam 24-48 jam setelah diobati.

Penyebab dan Faktor Risiko

· Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%. Pada

bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah. Sedangkan

setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran

kemih.

· Staphylococcus saprophyticus

· Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat yang

dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.

· Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang

umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang

umumnya menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang) pada

saluran kemihnya, kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau pasien

dalam terapi antibiotik.

Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada ISK

berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :

· Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih

· Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)

· Konstipasi

· Operasi saluran kemih

· Kekebalan tubuh yang rendah

4

Gejala

Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah

diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala. Dua kategori klinis

dari ISK adalah pyelonefritis akut atau ISK atas dan sistitis akut atau ISK bawah. Gejala

bervariasi sesuai usia.

Anak baru lahir-2 bulan :

· sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK ditemukan dengan adanya sepsis

neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tak mau menyusu.

Anak 2 bulan - 2 tahun :

· Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam yang tidak diketahui

sebabnya ( >38oC)

· Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding usia yang lebih tua,

karena tanda yang kurang menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan

antibiotik. Aturan 3 hari dapat membantu untuk mencegah hal tersebut terjadi.

Contohnya jangan hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari

yang tak diketahui sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi.

· Bayi sering mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu,

nyeri perut, muntah dan diare.

· Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala

biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa

adanya demam (suhu <38oc).

Anak usia 2-6 tahun

5

· Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki gejala sistemik yaitu tak nafsu

makan; rewel dan nyeri pada perut, panggul dan punggung dengan atau tanpa

kelainan berkemih.

· Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan sedikit atau tanpa

peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk urgensi, frekuensi, hesistensi,

disuria dan inkontinensia urine.

· Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya bau busuk pada urine.

Anak usia lebih tua dan adolesen

· Sering mengenai saluran bagian bawah, tetapi pyelonefritis akut masih mungkin.

Gejalanya mirip pada anak usia 2-6 tahun.

· Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks vesikoureter persisten

(VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK bila mereka bertambah tua.

Penyebab: Proliferasi kuman dalam saluran kemih menyebabkan ISK. Infeksi hampir

selalu asenden dan disebabkan kehadiran bakteri di distal uretra. E coli umumnya menyebabkan

infeksi awal, tapi basil gram negatif lain dan enterococci dapat juga menyebabkan infeksi.

Staphylococcal saprophyticus sering menjadi penyebab infeksi pada perempuan adolesen

Masuknya bakteri ke kandung kemih merupakan hasil dari aliran turbulen pada saat

berkemih normal, gangguan berkemih, atau kateterisasi.

Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya ISK sebagai berikut :

· Pasien yang mendapat antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang

dapat menggangu flora usus dan saluran kemih, dan meningkatkan resiko karena

gangguan pada pertahanan alami terhadap kolonisasi oleh bakteri patogen

· Inkubasi bakteri yang diperlama dalam kandung kemih akibat pengosongan kandung

kemih yang tak sempurna atau jarang berkemih dapat melemahkan pertahanan

6

kandung kemih terhadap infeksi bakteri. Gejala dari gangguan berkemih seperti

urgensi, frekuensi, hesistensi, dribbling, atau inkontinensia dapat terjadi tanpa

adanya infeksi atau iritasi lokal karena kontraksi detrusor yang tak terhalangi.

Ketika inkontinensia dicegah oleh obstruksi uretra, urine yang mengandung

bakteri dari distal uretra akan kembali ke kandung kemih. Hal tersebut yang

umum menyebabkan ISK pada anak-anak.

· Khitan pada neonatus menurunkan resiko ISK kurang lebih 90% pada bayi laki-laki

dalam tahun pertama kehidupan. Resiko ISK pada anak yang di khitan pada tahun

pertama kehidupan adalah 1 dalam 1000, sedangkan yang tidak di khitan 1 dalam

100 anak.

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis didasarkan kultur kuantitatif dari spesimen urine yang telah dikumpulkan.

Urine midstream bisa didapatkan pada anak yang telah dapat mengontrol kencing. Bayi atau

anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan

contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi

suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih

dipilih untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang

diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan cara

yang paling diandalkan.

Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit

berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi ini,

pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya :

· Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin mid-stream.

· Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream

atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum.

7

Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah jika

sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin segera

dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak perempuan,

perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air

hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu

40oC. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun

tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak.

Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah :

· Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada

kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika

kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut

dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung

urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.

· Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase

leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak

ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga

kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.

Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal, yang

tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000 style="">Colony-forming

unit[CFU]/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif

jadi kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine untuk

menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang membutuhkan

terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine.

Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat dikategorikan

positif adalah sebagai berikut :

Kriteria diagnosis ISK

Pengambilan urin Jumlah koloni Kemungkinan infeksi (%)

8

Aspirasi suprapubik Gram-negatif : berapa pun >99%

Gram-positif : > beberapa ribu

Kateterisasi >105 95%

Kemungkinan besar infeksi

Meragukan, ulangi

Kemungkinan tidak infeksi

104-105

103-104

<103>

Mid-stream / kantung

Anak laki-laki >104 Kemungkinan besar infeksi

Anak perempuan

3 sediaan = "

v:shapes="_x0000_i1025"

width="9" height="12">105

95%

2 sediaan = "

v:shapes="_x0000_i1026"

width="9" height="12">105

90%

1 sediaan = "

v:shapes="_x0000_i1027"

width="9" height="12">105

80%

5 × 104 105 Meragukan, ulangi

104 5 × 104 + gejala : meragukan, ulangi

- gejala : kemungkinan tidak infeksi

<104> Kemungkinan tidak infeksi

9

Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan diagnosis

pyelonefritis akut.

Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit, toksis, atau

memiliki demam tinggi.

Table 1. Urinalysis for a presumptive diagnosis of UTI*

Method Findings

Bright field or phase contrast microscopy of

centrifuged urinary sediment Bacteria

Gram stain of uncentrifuged urinary sediment Bacteria

Nitrite and leukocyte esterase Positive: UTI

likely

Nitrite Positive: UTI

probable

Leukocyte esterase Positive:

Nonspecific

*Urine mikroskopik negatif untuk bakteri tak menyingkirkan ISK, tidak juga dengan

dipstik negatif untuk nitrit dan leukosit esterase.

Table 2. Kultur urine untuk diagnosis ISK*

Method Quantitative urinary culture indicating a UTI

among symptomatic children

Suprapubic aspiration UTI is indicated by growth of bacteria >2000-

3000 CFU/mL coagulase-negative staphylococci.

10

Catheterized girl or

midstream clean-void

in a circumcised boy

Febrile infants and children with UTI usually

have >50,000 CFU/mL of a single urinary

pathogen; however, UTI may be present with

10,000-50,000 CFU/mL of a single organism.*

Midstream clean-void

in a girl or

uncircumcised boy

UTI is indicated when >100,000 CFU/mL of a

single urinary pathogen is present in a

symptomatic patient. Pyuria usually is present.

Any method in a girl or

boy

If the patient is asymptomatic, bacterial growth is

usually >100,000 CFU/mL of the same organism

on different days. If no pyuria is present, this

quantity probably indicates colonization rather

than UTI.

*Pasien yang sering berkemih kebanyakan terdapat proliferasi bakteri pada kandung

kemih dengan kehadiran jumlah koloni yang sedikit.

Pemeriksaan Pencitraan

Dilakukan bila telah dikonfirmasi dengan kultur urine kuantitaif.

USG

· Pemeriksaan USG dari saluran kemih pada bayi, anak kecil atau adolesen dengan

diagnosis pertama pyelonefritis akut.

· USG mungkin terabaikan untuk anak perempuan >2 tahun dengan episode sistitis

akut pertama maupun kedua, bila respon terapi cepat dan memuaskan.

· Dengan akut sistitis, USG saluran kemih pada bayi perempuan dan laki-laki pada

semua umur dengan ISK pertama kali.

Voiding cystourethrogram (VCUG)

11

· Lakukan VCUG pada pasien anak dengan pyelonefritis akut yang belum pernah

pencitraan saluran kemih sebelumnya.

· Beberapa klinisi melakukan VCUG pada pasien yang berusia >4-5 tahun dengan

pielonefritis akut yang memiliki pola berkemih yang normal ketika tak terinfeksi.

· VCUG tidak diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis akut yang telah berespon

cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran kemih tak normal.

· VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan pyuria dan berkemih telah

kembali seperti sebelumnya.

· Beberapa klinisi merekomendasikan menunggu 4-6 minggu untuk dilakukan VCUG.

Bila anak dalam terapi antibakteri pada masa ini, rekomendasi ini diterima.

Penanganan

Pyelonefritis akut :

· anak dengan pyeloneritis akut umumnya memerlukan cairan oral atau parenteral dan

antipiretik, sesegera terapi antibakteri. Asupan yang sesuai adalah 1-1,5X

kebutuhan rumatan biasa. Pada penyakit yang lebih ringan dapat diberikan ccairan

parenteral, pemberian antibakteri dan dapat dirawat di rumah. Pada keadaan yang

lebih berat seringnya perlu perawatan lebih.

Perawatan khusus pada anak dengan pyelonefritis akut yang terkomplikasi.

· Penyediaan cairan parenteral yang sesuai, umumnya 1-1,5x dari rumatan biasanya.

· Pengobatan dengan cephalosporin generasi ketiga, ceftriaxone, atau cefotaxime.

Tambahkan ampicillin bila terdapat kokus gram positif dalam sedimen urine atau

bila tak ditemukan kuman. Gentamicin sebagai pilihan lain pada bayi cukup bulan

yang >7 hari, anak yang lebih dewasa dan adolesen yang alergi cephalosporin.

12

Monitor fungsi ginjal dan kadar aminoglikosida darah bila pengobatan ini

berlanjut lebih dari 48-72 jam.

· Kultur urine dan tes sensitivitas dapat dilakukan pada 48 jam. Bila kuman pathogen

sensitif terhadap antibiotik yang digunakan, lanjutkan terapi dengan rute

parenteral hingga ada perbaikan klinis dan afebril setelah 24-36 jam. Antibiotik

oral yang efektif melawan organisme yang menginfeksi kemudian digantikan

dengan antiobiotik parenteral. Lanjutan terapi antibiotik oral kira-kira untuk 10

hari setelah terapi parenteral berakhir. Lalu dilanjutkan dengan terapi antibiotik

untuk mencegah reinfeksi, diteruskan minimal hingga dilakukan VCUG.

o Table 3. Antibiotic agents for oral treatment of UTI

Antibacterial Agent Daily Dose and Interval

Sulfisoxazole 120-150 mg/kg, divided q4-6h

Trimethoprim/sulfamethoxazole

6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMX, divided q12h

Amoxicillin* 20-40 mg/kg, divided q8h

Cephalexin 20-50 mg/kg, divided q6h

Cefixime 8 mg/kg, divided q12-24h

Cefpodoxime 10 mg/kg, divided q12h

Loracarbef 15-30 mg/kg, divided q12h

Nitrofurantoin† 5-7 mg/kg, divided q6h

o *Pada beberapa komunitas, sebagian besar strain e. Coli resisten terhadap

amoxicillin †Nitrofurantoin mungkin dapat digunakan untuk mengobati ISK bawah,

tapi karena rendahnya daya penetrasi ke jaringan, nitrofurantoin tak sesuai

untuk infeksi ginjal.

o Table 4. Obat antibiotik untuk mencegah reinfeksi.

13

Agent Single Daily Dose

Nitrofurantoin* 1-2 mg/kg

Trimethoprim/sulfamethoxazole* 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMX

Trimethoprim 1-2 mg/kg

· Jangan gunakan nitrofurantoin dan sulfa pada bayi <>

Penanganan anak dengan sistitis akut

· Anak dengan sistitis akut biasanya tidak memerlukan perawatan medis khusus,

selain terapi antibiotik yang sesuai dan menilai kembali frekuensi urine dan

masalah inkontinensia. Pada keadaan tertentu, analgesik diperlukan untuk disuria

atau spasme kandung kemih yang berat.

· Bila respon klinis tak bagus setelah 2-3 hari, penggantian terapi mungkin diperlukan.

Dan bila memuaskan, terapi tak perlu diganti, walaupun data laboratorium

menunjukkan bahwa bakteri tak sesuai dengan antibiotik yang digunakan.

· Diikuti selama 5-7 hari untuk mengikuti gejala klinis dan mengevaluasi ulang

urinenya. Secara umum, terapi antibiotik selama 5-7 hari cukup untuk anak

dengan sistitis akut. Dosis tunggal dapat digunakan pada perempuan remaja

dengan sistitis akut. Terapi dosis tungal biasanya dapat menggunakan amoxicillin

(3gr) atau trimethroprim/sulfamethoxazole (320mg/1600mg, 2 tablet kekuatan

ganda).

· Berendam di air hangat selama 20-30 menit, 3-4 x per hari, sering meringankan

gejala. Dan penggunaan analgesik sistemik dengan asetaminofen atau analgesik di

kandung kemih dengan phenazopyridine hydrochloride (Pyridium) dapat sangat

membantu, dan tak boleh digunakan lebih dari 48 jam because resiko

methemoglobinemi, anemia hemolitik, dan efek samping lain.

14

· Pasien dengan ketidaknyamanan berkemih berat dapat diperingan dengan pemberian

belladona dan opium suppositoria rektal yang sesuai. Tak boleh digunakan lebih

dari 4 kali sehari dan tak lebih dari 2 hari.

Pada anak 2 bulan – 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat, antibiotik

dapat diberikan secara parenteral. Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika ada gejala sepsis

atau bakteremia. Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan pemberian

antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan.

Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan umumnya

per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah :

· Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK

resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK

dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.

· Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.

Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole.

Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan

dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.

· Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama efektif

dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga

dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur

(Candida sp.) pada anak perempuan.

· Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap

cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin.

· Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-

anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu

nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping

seperti mual dan muntah.

15

Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut.

Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu sepanjang

itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan bakteri normal di

usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis.

Pemberian antibiotik dalam jangka waktu pendek (<5>

Sedangkan pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti

ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24 jam

dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan

Selain antibiotik, pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala contohnya

adalah penurun demam jika diperlukan. Obat-obatan lain yang pada orang dewasa digunakan

untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak.

Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali

diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak diperlukan

jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang

diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes

sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan.

Perawatan Lanjutan

Perawatan lebih lanjut pada pasien yang dirawat :

Pielonefritis akut

· Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi, minimal hingga dilakukan VCUG.

· Walaupun beberapa klinisi tak melanjutkan terapi antibakteri 1-2 hari setelah

VCUG, bila VUR didapatkan, dan lebih lama bila refluks hadir.

Perawatan lebih lanjut pada pasien yang tak dirawat :

Pielonefritis akut yang tak ada komplikasi

16

· Walaupun anak dengan ISK disertai demam mungkin dapat dikualifikasikan sebagai

pasien yang tak dirawat, tetapi masih memiliki resiko kerusakan ginjal.

Penggunaan terapi oral cephalosporin generasi ketiga efektif sebagai terapi

tradisional pada pasien yang dirawat secara parenteral.

· Bila pasien tak alergi terhadap cephalosporin, terapi awal dengan ceftriaxone dosis

tunggal. (75mg/kg IV/IM tiap 12-24jam)

· Bila pasien alergi cephalosporin, dapat digunakan gentamicin (2,5mg/kg IV/IM

dosis tunggal)

· Terapi awal dengan antibakteri oral dengan dosis terapeutik tiap 12-18 jam.

Pemeriksaan Lanjutan

Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan

lanjutan pada anak dengan ISK. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah :

· Ultrasonografi ginjal, ureter, dan kandung kemih : Pemeriksaan ini dilakukan pada

semua anak dengan ISK sesegera mungkin.

· DMSA (Dimercaptosuccinic acid nuclear scan) scan : Pemeriksaan ini terutama

untuk melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan masih diperdebatkan batasan

usianya. Namun biasanya dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil

ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode

ISK untuk memberi waktu perbaikan pada saluran kemih. Selama menunggu

dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak menganjurkan pemberian

antibiotik dosis rendah.

· Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan

batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau

anak dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal.

17

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan setelah

2 hari pemberian antibiotik.

Pencegahan:

· Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang

dapat melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.

· Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan

pelebaran kronik rektum dengan feses.

· Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing

secara teratur.

· Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.

Komplikasi:

· Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.

· Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal

atau abses ginjal.

· Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.

· Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal

terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada

kehamilan, BBLR).

Prognosis:

Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi dari ISK kadang-

kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut menjadi sebab sering hipertensi

dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD sekarang sering

didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal intrauterine. Anak dengan resiko komplikasi ini

18

biasanya ditemukan dengan USG saluran kemih yang menunjukkan hidronefrosis. Penelitian

pada neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan obstruksi di saluran keluar

kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif karena VUR yang berat. Anak ini mungkin

mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi, tetapi ISK bukan faktor utama

penyebab komplikasi renal.

19