Download - Tutorial Nefro
SMF/Lab Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Kasus
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
INFEKSI SALURAN KEMIH
Disusun oleh:
Inbar Surya Seu (0708015029)
Pembimbing
dr. Fatchul Wahab, Sp. A
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada SMF/Laboratorium Ilmu Kesehatan
Anak
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
2013
1
BAB ITINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi. Ada pula yang
mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik
(patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urine, uretra (uretra : saluran yang
menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal.
ISK sering terjadi pada bayi dan anak-anak kecil dan merupakan suatu keadaan yang
perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya menunjukkan gejala yang amat samar dengan
risiko kerusakan ginjal yang lebih besar dibandingkan anak-anak yang sudah lebih besar.
Pengenalan awal, pengobatan yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang mempermudah
infeksi lebih jauh penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk menjadi pyelonefritis atau
urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut pada ginjal dan gagal ginjal.
(Stanley Hellerstein, MD. 2006)
ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.2 Kejadian ISK pada
bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar dibanding bayi
dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak
laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Rasio ini terus
meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar
dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK menurun hingga
menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.
Karena tingginya angka kejadian ISK pada anak-anak dengan gejala klinis yang tak
terlalu jelas serta tingginya resiko komplikasi yang lebih berat, maka dalam referat kali ini
penulis akan membahas tentang ISK.
2
PATOFISIOLOGI
Hampir semua ISK menyebar secara asendens. Gangguan dari flora periuretra normal,
yang merupakan bagian dari pertahanan tubuh melawan kolonisasi bakteri patogen,
mempermudah terjadinya ISK. Bakteri dari flora periuretra berada di distal uretra, tetapi urine
normal berada dalam keadaan steril di proksimal uretra, kandung kemih, dan bagian proksimal
lainnya pada saluran kemih. Kuman patogen saluran kencing dapat mencapai kandung kemih
dan berkembang biak bila infeksi terjadi. Bakteri patogen tersebut berada di distal uretra dan
mungkin dapat mencapai kandung kemih sebab aliran turbulen urine pada saat berkemih yang
normal atau karena ketidakmampuan berkemih. Kolonisasi di kandung kemih yang berhasil tak
terjadi bila mekanisme pertahanannya tak terganggu karena buang air kecil normalnya dapat
membersihkan kontaminasi bakteri secara lengkap.
KOLONISASI PERIURETHRA
Setelah lahir, area periuretra, termasuk uretra bagian distal, menjadi tempat kolonisasi
mikroorganisme aerob dan anaerob yang berfungsi sebagai barier pertahanan terhadap kolonisasi
kuman patogen saluran kemih. Pada anak yang lebih kecil, enterobacteria dan enterococcus
merupakan flora normal di saluran kemih. Eschericia coli merupakan bakteri gram negatif yang
dominan pada anak perempuan, sedangkan E coli dan Proteus sp pada anak laki-laki. Anak balita
sering terkena ISK karena kolonisasi periuretra oleh E coli, enterococci, dan Proteus sp. Pada
umumnya kuman patogen ini ditemukan pada tahun pertama kehidupan dan jarang didapatkan
setelah >5 tahun.
Mortalitas dan Morbiditas
Mortalitas pada ISK termasuk jarang terjadi pada anak sehat di negara berkembang.
Morbiditas berkaitan dengan pyelonefritis akut yang ditandai dengan gejala sistemik,
seperti demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakteremia dan sepsis dapat terjadi. Anak
dengan pyelonefritis akut mungkin dapat disertai sistitis. Komplikasi jangka panjang dari
pyelonefritis akut adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, gagal ginjal terminal, dan
3
komplikasi pada kehamilan (ISK pada kehamilan, hipertensi pada kehamilan, berat badan lahir
rendah).
Gejala waktu berkemih umumnya sementara, hilang dalam 24-48 jam setelah diobati.
Penyebab dan Faktor Risiko
· Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%. Pada
bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah. Sedangkan
setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran
kemih.
· Staphylococcus saprophyticus
· Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat yang
dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.
· Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang
umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang
umumnya menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang) pada
saluran kemihnya, kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau pasien
dalam terapi antibiotik.
Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada ISK
berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :
· Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
· Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
· Konstipasi
· Operasi saluran kemih
· Kekebalan tubuh yang rendah
4
Gejala
Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah
diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala. Dua kategori klinis
dari ISK adalah pyelonefritis akut atau ISK atas dan sistitis akut atau ISK bawah. Gejala
bervariasi sesuai usia.
Anak baru lahir-2 bulan :
· sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK ditemukan dengan adanya sepsis
neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tak mau menyusu.
Anak 2 bulan - 2 tahun :
· Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam yang tidak diketahui
sebabnya ( >38oC)
· Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding usia yang lebih tua,
karena tanda yang kurang menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan
antibiotik. Aturan 3 hari dapat membantu untuk mencegah hal tersebut terjadi.
Contohnya jangan hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari
yang tak diketahui sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi.
· Bayi sering mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu,
nyeri perut, muntah dan diare.
· Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala
biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa
adanya demam (suhu <38oc).
Anak usia 2-6 tahun
5
· Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki gejala sistemik yaitu tak nafsu
makan; rewel dan nyeri pada perut, panggul dan punggung dengan atau tanpa
kelainan berkemih.
· Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan sedikit atau tanpa
peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk urgensi, frekuensi, hesistensi,
disuria dan inkontinensia urine.
· Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya bau busuk pada urine.
Anak usia lebih tua dan adolesen
· Sering mengenai saluran bagian bawah, tetapi pyelonefritis akut masih mungkin.
Gejalanya mirip pada anak usia 2-6 tahun.
· Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks vesikoureter persisten
(VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK bila mereka bertambah tua.
Penyebab: Proliferasi kuman dalam saluran kemih menyebabkan ISK. Infeksi hampir
selalu asenden dan disebabkan kehadiran bakteri di distal uretra. E coli umumnya menyebabkan
infeksi awal, tapi basil gram negatif lain dan enterococci dapat juga menyebabkan infeksi.
Staphylococcal saprophyticus sering menjadi penyebab infeksi pada perempuan adolesen
Masuknya bakteri ke kandung kemih merupakan hasil dari aliran turbulen pada saat
berkemih normal, gangguan berkemih, atau kateterisasi.
Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya ISK sebagai berikut :
· Pasien yang mendapat antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang
dapat menggangu flora usus dan saluran kemih, dan meningkatkan resiko karena
gangguan pada pertahanan alami terhadap kolonisasi oleh bakteri patogen
· Inkubasi bakteri yang diperlama dalam kandung kemih akibat pengosongan kandung
kemih yang tak sempurna atau jarang berkemih dapat melemahkan pertahanan
6
kandung kemih terhadap infeksi bakteri. Gejala dari gangguan berkemih seperti
urgensi, frekuensi, hesistensi, dribbling, atau inkontinensia dapat terjadi tanpa
adanya infeksi atau iritasi lokal karena kontraksi detrusor yang tak terhalangi.
Ketika inkontinensia dicegah oleh obstruksi uretra, urine yang mengandung
bakteri dari distal uretra akan kembali ke kandung kemih. Hal tersebut yang
umum menyebabkan ISK pada anak-anak.
· Khitan pada neonatus menurunkan resiko ISK kurang lebih 90% pada bayi laki-laki
dalam tahun pertama kehidupan. Resiko ISK pada anak yang di khitan pada tahun
pertama kehidupan adalah 1 dalam 1000, sedangkan yang tidak di khitan 1 dalam
100 anak.
Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis didasarkan kultur kuantitatif dari spesimen urine yang telah dikumpulkan.
Urine midstream bisa didapatkan pada anak yang telah dapat mengontrol kencing. Bayi atau
anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan
contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi
suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih
dipilih untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang
diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan cara
yang paling diandalkan.
Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit
berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi ini,
pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya :
· Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin mid-stream.
· Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream
atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum.
7
Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah jika
sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin segera
dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak perempuan,
perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air
hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu
40oC. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun
tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak.
Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah :
· Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada
kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika
kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut
dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung
urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.
· Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase
leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak
ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga
kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.
Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal, yang
tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000 style="">Colony-forming
unit[CFU]/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif
jadi kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine untuk
menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang membutuhkan
terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine.
Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat dikategorikan
positif adalah sebagai berikut :
Kriteria diagnosis ISK
Pengambilan urin Jumlah koloni Kemungkinan infeksi (%)
8
Aspirasi suprapubik Gram-negatif : berapa pun >99%
Gram-positif : > beberapa ribu
Kateterisasi >105 95%
Kemungkinan besar infeksi
Meragukan, ulangi
Kemungkinan tidak infeksi
104-105
103-104
<103>
Mid-stream / kantung
Anak laki-laki >104 Kemungkinan besar infeksi
Anak perempuan
3 sediaan = "
v:shapes="_x0000_i1025"
width="9" height="12">105
95%
2 sediaan = "
v:shapes="_x0000_i1026"
width="9" height="12">105
90%
1 sediaan = "
v:shapes="_x0000_i1027"
width="9" height="12">105
80%
5 × 104 105 Meragukan, ulangi
104 5 × 104 + gejala : meragukan, ulangi
- gejala : kemungkinan tidak infeksi
<104> Kemungkinan tidak infeksi
9
Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan diagnosis
pyelonefritis akut.
Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit, toksis, atau
memiliki demam tinggi.
Table 1. Urinalysis for a presumptive diagnosis of UTI*
Method Findings
Bright field or phase contrast microscopy of
centrifuged urinary sediment Bacteria
Gram stain of uncentrifuged urinary sediment Bacteria
Nitrite and leukocyte esterase Positive: UTI
likely
Nitrite Positive: UTI
probable
Leukocyte esterase Positive:
Nonspecific
*Urine mikroskopik negatif untuk bakteri tak menyingkirkan ISK, tidak juga dengan
dipstik negatif untuk nitrit dan leukosit esterase.
Table 2. Kultur urine untuk diagnosis ISK*
Method Quantitative urinary culture indicating a UTI
among symptomatic children
Suprapubic aspiration UTI is indicated by growth of bacteria >2000-
3000 CFU/mL coagulase-negative staphylococci.
10
Catheterized girl or
midstream clean-void
in a circumcised boy
Febrile infants and children with UTI usually
have >50,000 CFU/mL of a single urinary
pathogen; however, UTI may be present with
10,000-50,000 CFU/mL of a single organism.*
Midstream clean-void
in a girl or
uncircumcised boy
UTI is indicated when >100,000 CFU/mL of a
single urinary pathogen is present in a
symptomatic patient. Pyuria usually is present.
Any method in a girl or
boy
If the patient is asymptomatic, bacterial growth is
usually >100,000 CFU/mL of the same organism
on different days. If no pyuria is present, this
quantity probably indicates colonization rather
than UTI.
*Pasien yang sering berkemih kebanyakan terdapat proliferasi bakteri pada kandung
kemih dengan kehadiran jumlah koloni yang sedikit.
Pemeriksaan Pencitraan
Dilakukan bila telah dikonfirmasi dengan kultur urine kuantitaif.
USG
· Pemeriksaan USG dari saluran kemih pada bayi, anak kecil atau adolesen dengan
diagnosis pertama pyelonefritis akut.
· USG mungkin terabaikan untuk anak perempuan >2 tahun dengan episode sistitis
akut pertama maupun kedua, bila respon terapi cepat dan memuaskan.
· Dengan akut sistitis, USG saluran kemih pada bayi perempuan dan laki-laki pada
semua umur dengan ISK pertama kali.
Voiding cystourethrogram (VCUG)
11
· Lakukan VCUG pada pasien anak dengan pyelonefritis akut yang belum pernah
pencitraan saluran kemih sebelumnya.
· Beberapa klinisi melakukan VCUG pada pasien yang berusia >4-5 tahun dengan
pielonefritis akut yang memiliki pola berkemih yang normal ketika tak terinfeksi.
· VCUG tidak diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis akut yang telah berespon
cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran kemih tak normal.
· VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan pyuria dan berkemih telah
kembali seperti sebelumnya.
· Beberapa klinisi merekomendasikan menunggu 4-6 minggu untuk dilakukan VCUG.
Bila anak dalam terapi antibakteri pada masa ini, rekomendasi ini diterima.
Penanganan
Pyelonefritis akut :
· anak dengan pyeloneritis akut umumnya memerlukan cairan oral atau parenteral dan
antipiretik, sesegera terapi antibakteri. Asupan yang sesuai adalah 1-1,5X
kebutuhan rumatan biasa. Pada penyakit yang lebih ringan dapat diberikan ccairan
parenteral, pemberian antibakteri dan dapat dirawat di rumah. Pada keadaan yang
lebih berat seringnya perlu perawatan lebih.
Perawatan khusus pada anak dengan pyelonefritis akut yang terkomplikasi.
· Penyediaan cairan parenteral yang sesuai, umumnya 1-1,5x dari rumatan biasanya.
· Pengobatan dengan cephalosporin generasi ketiga, ceftriaxone, atau cefotaxime.
Tambahkan ampicillin bila terdapat kokus gram positif dalam sedimen urine atau
bila tak ditemukan kuman. Gentamicin sebagai pilihan lain pada bayi cukup bulan
yang >7 hari, anak yang lebih dewasa dan adolesen yang alergi cephalosporin.
12
Monitor fungsi ginjal dan kadar aminoglikosida darah bila pengobatan ini
berlanjut lebih dari 48-72 jam.
· Kultur urine dan tes sensitivitas dapat dilakukan pada 48 jam. Bila kuman pathogen
sensitif terhadap antibiotik yang digunakan, lanjutkan terapi dengan rute
parenteral hingga ada perbaikan klinis dan afebril setelah 24-36 jam. Antibiotik
oral yang efektif melawan organisme yang menginfeksi kemudian digantikan
dengan antiobiotik parenteral. Lanjutan terapi antibiotik oral kira-kira untuk 10
hari setelah terapi parenteral berakhir. Lalu dilanjutkan dengan terapi antibiotik
untuk mencegah reinfeksi, diteruskan minimal hingga dilakukan VCUG.
o Table 3. Antibiotic agents for oral treatment of UTI
Antibacterial Agent Daily Dose and Interval
Sulfisoxazole 120-150 mg/kg, divided q4-6h
Trimethoprim/sulfamethoxazole
6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMX, divided q12h
Amoxicillin* 20-40 mg/kg, divided q8h
Cephalexin 20-50 mg/kg, divided q6h
Cefixime 8 mg/kg, divided q12-24h
Cefpodoxime 10 mg/kg, divided q12h
Loracarbef 15-30 mg/kg, divided q12h
Nitrofurantoin† 5-7 mg/kg, divided q6h
o *Pada beberapa komunitas, sebagian besar strain e. Coli resisten terhadap
amoxicillin †Nitrofurantoin mungkin dapat digunakan untuk mengobati ISK bawah,
tapi karena rendahnya daya penetrasi ke jaringan, nitrofurantoin tak sesuai
untuk infeksi ginjal.
o Table 4. Obat antibiotik untuk mencegah reinfeksi.
13
Agent Single Daily Dose
Nitrofurantoin* 1-2 mg/kg
Trimethoprim/sulfamethoxazole* 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMX
Trimethoprim 1-2 mg/kg
· Jangan gunakan nitrofurantoin dan sulfa pada bayi <>
Penanganan anak dengan sistitis akut
· Anak dengan sistitis akut biasanya tidak memerlukan perawatan medis khusus,
selain terapi antibiotik yang sesuai dan menilai kembali frekuensi urine dan
masalah inkontinensia. Pada keadaan tertentu, analgesik diperlukan untuk disuria
atau spasme kandung kemih yang berat.
· Bila respon klinis tak bagus setelah 2-3 hari, penggantian terapi mungkin diperlukan.
Dan bila memuaskan, terapi tak perlu diganti, walaupun data laboratorium
menunjukkan bahwa bakteri tak sesuai dengan antibiotik yang digunakan.
· Diikuti selama 5-7 hari untuk mengikuti gejala klinis dan mengevaluasi ulang
urinenya. Secara umum, terapi antibiotik selama 5-7 hari cukup untuk anak
dengan sistitis akut. Dosis tunggal dapat digunakan pada perempuan remaja
dengan sistitis akut. Terapi dosis tungal biasanya dapat menggunakan amoxicillin
(3gr) atau trimethroprim/sulfamethoxazole (320mg/1600mg, 2 tablet kekuatan
ganda).
· Berendam di air hangat selama 20-30 menit, 3-4 x per hari, sering meringankan
gejala. Dan penggunaan analgesik sistemik dengan asetaminofen atau analgesik di
kandung kemih dengan phenazopyridine hydrochloride (Pyridium) dapat sangat
membantu, dan tak boleh digunakan lebih dari 48 jam because resiko
methemoglobinemi, anemia hemolitik, dan efek samping lain.
14
· Pasien dengan ketidaknyamanan berkemih berat dapat diperingan dengan pemberian
belladona dan opium suppositoria rektal yang sesuai. Tak boleh digunakan lebih
dari 4 kali sehari dan tak lebih dari 2 hari.
Pada anak 2 bulan – 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat, antibiotik
dapat diberikan secara parenteral. Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika ada gejala sepsis
atau bakteremia. Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan pemberian
antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan.
Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan umumnya
per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah :
· Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK
resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK
dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.
· Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.
Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole.
Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan
dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.
· Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama efektif
dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga
dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur
(Candida sp.) pada anak perempuan.
· Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap
cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin.
· Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-
anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu
nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping
seperti mual dan muntah.
15
Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut.
Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu sepanjang
itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan bakteri normal di
usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis.
Pemberian antibiotik dalam jangka waktu pendek (<5>
Sedangkan pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti
ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24 jam
dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan
Selain antibiotik, pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala contohnya
adalah penurun demam jika diperlukan. Obat-obatan lain yang pada orang dewasa digunakan
untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak.
Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali
diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak diperlukan
jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang
diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes
sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan.
Perawatan Lanjutan
Perawatan lebih lanjut pada pasien yang dirawat :
Pielonefritis akut
· Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi, minimal hingga dilakukan VCUG.
· Walaupun beberapa klinisi tak melanjutkan terapi antibakteri 1-2 hari setelah
VCUG, bila VUR didapatkan, dan lebih lama bila refluks hadir.
Perawatan lebih lanjut pada pasien yang tak dirawat :
Pielonefritis akut yang tak ada komplikasi
16
· Walaupun anak dengan ISK disertai demam mungkin dapat dikualifikasikan sebagai
pasien yang tak dirawat, tetapi masih memiliki resiko kerusakan ginjal.
Penggunaan terapi oral cephalosporin generasi ketiga efektif sebagai terapi
tradisional pada pasien yang dirawat secara parenteral.
· Bila pasien tak alergi terhadap cephalosporin, terapi awal dengan ceftriaxone dosis
tunggal. (75mg/kg IV/IM tiap 12-24jam)
· Bila pasien alergi cephalosporin, dapat digunakan gentamicin (2,5mg/kg IV/IM
dosis tunggal)
· Terapi awal dengan antibakteri oral dengan dosis terapeutik tiap 12-18 jam.
Pemeriksaan Lanjutan
Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan
lanjutan pada anak dengan ISK. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah :
· Ultrasonografi ginjal, ureter, dan kandung kemih : Pemeriksaan ini dilakukan pada
semua anak dengan ISK sesegera mungkin.
· DMSA (Dimercaptosuccinic acid nuclear scan) scan : Pemeriksaan ini terutama
untuk melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan masih diperdebatkan batasan
usianya. Namun biasanya dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil
ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode
ISK untuk memberi waktu perbaikan pada saluran kemih. Selama menunggu
dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak menganjurkan pemberian
antibiotik dosis rendah.
· Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan
batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau
anak dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal.
17
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan setelah
2 hari pemberian antibiotik.
Pencegahan:
· Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang
dapat melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.
· Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan
pelebaran kronik rektum dengan feses.
· Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing
secara teratur.
· Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.
Komplikasi:
· Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.
· Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal
atau abses ginjal.
· Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.
· Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal
terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada
kehamilan, BBLR).
Prognosis:
Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi dari ISK kadang-
kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut menjadi sebab sering hipertensi
dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD sekarang sering
didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal intrauterine. Anak dengan resiko komplikasi ini
18
biasanya ditemukan dengan USG saluran kemih yang menunjukkan hidronefrosis. Penelitian
pada neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan obstruksi di saluran keluar
kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif karena VUR yang berat. Anak ini mungkin
mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi, tetapi ISK bukan faktor utama
penyebab komplikasi renal.
19