Presentasi KasusNEFROLITIASIS DEKSTRA

Oleh:Pramita Yogaswari Bhadara

G1A209030

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. T• Umur : 52 tahun• Jenis Kelamin : laki-laki• Agama : Islam• Pekerjaan : Petani• Status : Menikah• Alamat : Cindaga Rt 1/5 Kebasen, Banyumas• Tgl. masuk RSMS : 10 November 2010 • Tgl. Periksa : 10 November 2010•

ANAMNESIS

• 1.Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kanan

• 2. Keluhan Tambahan : demam, mual, muntah

• 3. Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan utama sakit pinggang kanan bagian belakang. Dirasakan sejak 1 tahun yang lalu yang hilang timbul. Pertama kali keluhan adalah sering sulit buang air kecil, kadang keluar batu pada urin. Nyeri pinggang tersebut semakin lama semakin berat, dan dalam 6 bulan ini membuat pasien kesulitan beraktifitas sehari-hari.

• Nyeri dirasakan bertambah berat jika beraktifitas berat, dan berkurang jika beristirahat. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas yang hilang timbul, dan kencing bertambah banyak dalam 7 hari ini. Dalam sehari biasanya pasien minum 4 gelas air putih tetapi mempunyai kebisaan minum kopi yang sering, bisa minimal 2 kali sehari.

• Pasien juga mengeluhkan demam sudah 4 hari dan membuat pasien menggigil. Pasien juga merasa mual muntah. Muntahnya tidak menyemprot. Dalam sehari biasanya muntah sampai 2-3 kali. Volumenya kira-kira ½ gelas belimbing

• Mual yang dirasakan bertambah berat jika makan makanan yang pedas dan mengandung santan dan jika minum minuman yang bersoda. Dan berkurang jika minum air putih. Karena keluhan ini pasien jadi kurang nafsu makan sehingga menjadi lemas.

• 3. Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat penyakit maag diakui• Riwayat penyakit tuberkulosis disangkal• Riwayat penyakit tekanan darah tinggi tidak

disangkal• Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit ginjal diakui

• Riwayat penyakit hati diakui• Riwayat penyakit empedu disangkal• Riwayat kencing manis disangkal• Riwayat keganasan disangkal• Riwayat terjatuh disangkal

• 4. Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga pasien yang

menderita sakit yang sama.• Riwayat penyakit tuberkulosis disangkal• Riwayat penyakit tekanan darah tinggi

disangkal

• Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal• Riwayat kencing manis disangkal• Riwayat keganasan disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi• Pasien seorang petani dengan 1 istri dan 2

anak.• Pola makan 2-3 kali sehari dengan nasi 1

centong, lauk (tahu, tempe, ikan), sayur (bayam, kangkung, sawi), buah kadang-kadang 1 kali sehari, dan minum kopi di pagi hari.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Sedang• Kesadaran : Compos mentis• Vital sign : T : 120/80 mmHg • N : 84 x/menit• R : 20 x/menit• S : 37,6 C

• Status Umum• Kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporal

(-)• Rambut : Warna hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut.• Pemeriksaan Mata• Konjungtiva : Anemis (+/+)• Sklera : Ikterik (+/+)• Pemeriksaan Telinga• Discharge : Tidak ada• Pemeriksaan Hidung• Discharge : Tidak ada• Deviasi septum : Tidak ada

• Pemeriksaan Mulut• Sianosis : Tidak ada• Lidah tremor : Tidak ada• Pemeriksaan Leher• Trakhea :Tidak ada deviasi • Kelenjar thyroid :Tidak teraba• JVP :Tidak Meningkat (5+2 cm

H2O)•

• Pemeriksaan Dada• 1. Paru-paru• Inspeksi : Dinding dada simetris, • Ketinggalan gerak (-)• Spider nervi (-)• Palpasi : Vokal fremitus apex paru kanan = kiri• Vokal fremitus basal paru kanan = kiri• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru• Batas paru hepar SIC VI LMCD• Auskultasi : Suara dasar vesikuler,• Wheezing (-/-) diseluruh lapang paru,• Ronkhi basah kasar (-/-) diseluruh lapang paru,• Ronkhi basah halus (-/-) diseluruh lapang paru

• 2. Jantung• Inspeksi: Ictus cordis tampak di SIC V, 2 jari • Medial LMCS• Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 jari• medial LMCS, tidak kuat angkat.• Perkusi : Batas jantung • - Kanan atas SIC II LPSD. • - Kiri atas SIC II LPSS.• - Kanan bawah SIC IV LPSD• - Kiri bawah SIC V, 2 jari medial LMCS • Auskultasi : S1 > S2 murni di apeks, reg-reg• murmur (-), gallop (-)

• Pemeriksaan Abdomen• Inspeksi : Perut cembung, strie (-),• venektasi (-), caput medusa (-). • Auskultasi : Bising usus (+) normal• Palpasi : Nyeri tekan (-)• Hepar tidak teraba• Lien tidak teraba• Pulsasi epigastrium (-)• Perkusi : Tympani (+)

• Pemeriksaan khusus• Ascites : shifting dullnes (-)• Murphy sign : (+)• Nyeri ketok costovertebra : (+)•

• Pemeriksaan Ekstremitas• Superior : Edema (-/-), radang (-/-),

deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), sensibilitas (+/+), eritema palmaris (-/-), nyeri tekan (-)

• Inferior : Edema (-/-), radang (-/-), deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), sensibilitas (+/+), nyeri tekan (-/-)

RESUME

• Laki-laki usia 52 tahun, pekerjaan petani dengan keluhan sakit pinggang kanan belakang sejak 1 th yll dan dirasakan hilang timbul.

• Keluhan pertama kali adalah sulit bAK, kadang keluar batu pada urin.

• Nyeri smakin berat jika aktifitas berat dan ringan jika istirahat

• Nyeri seperti diremas-remas yang hilang timbul

• Kencing smakin banyak sudah 7 hari• Mengeluhkan demam sudah 4 hari• Muntah 2-3 kali dan tidak nyemprot

• Pemeriksaan Fisika. Status generalis : dbnb. Status lokalis :– Pemeriksaan khusus– Ascites : shifting dullnes (-)– Murphy sign : (+)– Nyeri ketok costovertebra : (+)

• Pemeriksaan Penunjang• USG Abdomen (11November 2010)• Ginjal dengan gambaran proses kronis, ginjal

kanan dengan gambaran nefrolitiasis dan hidronefrosis grade 3, ginjal kiri tidak jelas tanda obstruksi, nefrolitiasis dengan batu di kaliks bawah ukuran 16,4 mm.

• DIAGNOSIS KERJA - HIDRONEFROSIS ec NEFROLITIASIS– KOLELITIASIS

• DIAGNOSIS BANDING– Insfeksi saluran kemih atas– Neoplasma kaput pankreas

• RENCANA PEMECAHAN MASALAH• Problem 1. Hidronefrosis e.c nefrolitiasis• IPDx: Urin rutin, Sedimen urin, dan BNO IVP• IPTx: IVFD D5 20 tetes/mnt• Ampicillin 3x 1 g (iv)• Rantin 2 x 1 g (iv)• Furosemid 3 x 1 amp (iv)• IPMx: BAK• IPEx: Menjelaskan tentang penyakit,

pengelolaanya, dan prognosisnya

• Problem 2. Cholelitiasis• IPDx: Ro:OMD• IPTx: Urdahex 2 x1 • Interhistin 2 x 1• Kaltrofen supp 3 x 1 supp k/p• IPMx: Ikterus• IPEx: Menjelaskan tentang penyakit,

pengelolaanya, dan prognosisnya

• PROGNOSIS– Dubia

• Trimakasih