CASED BASED DISSCUSSION CHRONIC KIDNEY DISEASE

CASED BASED DISSCUSSIONCHRONIC KIDNEY DISEASERizki Usaputro ( 1002005101 )DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFK UNUD / RSUP SANGLAHNama: NKDJenis Kelamin: PerempuanUmur: 60 TahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus : MenikahAgama:Hindu

LAPORAN KASUSKebangsaan: Indonesia

Alamat: Banjar Baler Bale Agung Mendoyo Dangin Tukad Jembrana

Tanggal MRS: 8 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan: 14 Oktober 2014

IDENTITASKELUHAN UTAMABadan LemasANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RSUP Sanglah dengan keluhan badan lemas. Keluhan badan lemas ini sebenarnya sudah dirasakan sejak lama dan memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).3ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGBadan lemas dirasakan pada seluruh tubuh pasien, tidak membaik dengan istirahat dan membuat pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur. Selanjutnya pasien dibawa ke RS Jembrana dan dirujuk ke RSUP Sanglah setelah satu jam di rawat di UGD RS Jembrana.ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien juga mengeluh mual mual yang dirasakan sejak lama, namun keluhan ini dirasakan hilang-timbul. Namun sejak pagi hari SMRS pasien merasakan mual yang tidak berkurang sehingga makan dan minum pasien berkurang. BAK dikatakan pasien mencapai 3-5 kali sehari. Pasien tidak pernah menghitung jumlah minuman yang diminun dan jumlah kencing yang keluar secara pasti. Kencing dikatakan berwarna kuning tidak pekat. Kencing berbusa, berisi darah, dan sakit saat kencing disangkal oleh pasien. ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengatakan dirinya mengeluh batuk sebelumnya, namun saat ini keluhan tersebut telah hilang. Keluhan sesak napas, perut penuh, demam disangkal oleh pasien.Sebelum dirujuk ke RSUP Sanglah, pasien sempat berobat ke RS Jembrana. Di RS Jembrana pasien dikatakan memiliki gangguan ginjal sehingga kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah.ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien memiliki riwayat Diabetes Melitus yang diketahui sejak satu tahun yang lalu, pasien mengaku rutin meminum obat diabetesnya 1 kali di pagi hari, namun pasien lupa nama obatnya.

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien juga mengatakan memiliki riwayat gangguan ginjal setahun sebelumnya dan pernah di rawat inap di RSUP Sanglah selama 10 hari. Pasien mengatakan pernah menjalani cuci darah satu kali setahun yang lalu saat dirawat di RSUP Sanglah. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengatakan rutin meminum obat dari puskesmas namun pasien lupa namanya.

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat diabetes, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan asma.

ANAMNESISRIWAYAT SOSIALPasien telah menikah, berusia 60 tahun. Pasien memiliki 5 orang anak. Awalnya pasien bekerja mengurus kebun, namun semenjak pertama kali sakit setahun yang lalu, pasien berhenti bekerja dan menjadi ibu rumah tangga. Riwayat merokok dan meminum alkohol disangkal oleh pasienPEMERIKSAAN FISIKTANDA-TANDA VITALKeadaan Umum:Sakit sedangGCS:E4,V5,M6; Compos mentisGizi:BaikTekanan darah:160 / 90 mmHgNadi:80 kali / menitRespirasi:20 kali / menitT.Ax:36.7oCVAS:0/10Tinggi badan:155 cmBerat badan:50 kgBMI:20.81 kg/m2PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN UMUMMata:Anemis (+/+), Ikterus (-/-), R. Pupil (+/+) isokor, oedema palpebrae (-/-)ENT:Tonsil (T1/T1) hiperemis (-/-), Faring hiperemis (-/-), Lidah atropi (-/-), bibir sianosis (-)Leher:JVP 1 cmH2O, Tiroid dalam batas normal, Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)Thoraks:Simetris dan dinamisCor :Inspeksi:Tidak tampak pulsasi iktus kordisPalpasi:Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-)Perkusi:Batas atas di ICS IIBatas bawah ICS VBatas kanan di PSL dekstra Batas kiri di MCL ICS V sinistraAuskultasi:S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN UMUMPulmo:Inspeksi:Simetris, statis dan dinamisPalpasi:Vocal premitusN NN NN NPerkusi:SonorSonorSonorSonorSonorSonorAuskultasi: Vesikuler+ + Rhonki - - Whezing - -+ + - - - -+ + - - - -PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN UMUMAbdomen:Inspeksi: Distensi (-), Ascites (-)Auskultasi: BU (+) normalPalpasi: Hepar dan Lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba ballotmet (-/-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri supra pubis (-/-), nyeri tekan (+) di area epigastrium dan hipokondriak dekstra.Perkusi:Timpani, Shifting dullness (-), Tes undulasi (-)

Ekstrimitas:Hangat+ +Oedema - -+ + - -PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap ( 12 Oktober 2014)Parameter NilaiUnitRemarksNilai NormalWBC9.09103/LNormal4,10-11,00#Ne6.90103/L Normal2,50 -7.50#Lym1.22103/L Normal1,00- 4,00#Mo0.595103/L Normal0,10-1,20#Eo0.309103/L Normal0,00 0,50#Ba0.068103/L Normal0,00 0,10RBC 2.16103/L Rendah4,50 5,90 HGB5.75g/dlRendah13,50 17,50HCT 20.3% Rendah41,00 53,00 MCV 93.9fl Normal80,00 97,00MCH 26.4pg Rendah27,00 31,20MCHC 28.3g/dl Rendah31,80 35,40PLT 235103/ul Normal150,00 440,00PEMERIKSAAN PENUNJANGKimia Klinik (13 Oktober 2014)Parameter NilaiRemarksNilai NormalBUN116Tinggi8,00 23,00Creatinin24.14Tinggi0,70 0,90Cholesterol Total1.39Normal140.0 199.0HDL46Normal40 65LDL83Normal0 100.00Trigliserida102Normal0 150.00Phospor Anorganik9.74Tinggi2.7 4.5Natrium133Rendah136 145Kalium4.5Normal3.50 5.10Perhitungan GFR: ml/mnt/1.73m2

PEMERIKSAAN PENUNJANGImmnology ( 13 Oktober 2014)Parameter NilaiRemarksNilai NormalHBsAg0.367Non-ReaktifReaktif > = 1.00Non Reaktif < 1.00Anti-HCVNon-ReaktifNon-ReaktifReaktif > = 1.00Non Reaktif < 1.00PEMERIKSAAN PENUNJANGUrinalisis ( 09 Oktober 2014)Parameter NilaiNilai NormalpH67.35-7.45LeukositNegNegNitritNegNegProtein500 (+4)NegGlukosa50 (+)NormalKetone5 (+)NegUrobilinogenNormalNormalBilirubinNegNegEritrosit150 (+4)NegWarnaKuning PucatKuning Pucat- KuningSEDIMENLeukosit0-1< 6/lpEritrosit5-6< 3/lpSel Epitel--Sel Gepeng1-2-Lain-lain--PEMERIKSAAN PENUNJANGKesan: Cardiomegaly

THORAX PA Cor: kesan membesarPulmo: tak terdapat gambaran infiltrate, terdapat corakan brokovaskuler yang normalSinus kostoprenikus kanan dan kiri tajamDiafragma kanan dan kiri dalam batas normalTulang-tulang tak tampak kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGKesan:Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius, Spondylosis thorakolumbalis.THORAX PA Tak tampak bayangan radioopaque sepanjang traktus urinariusKontur ginjal kanan kiri tak tampak jelasPsoas line kanan kiri simetrisDistribusi gas usus normal bercampur fecal materialBayangan hepar dan lien tak tampak membesarTampak osteophyte V th12, VL 1-5, pedicle dan spatium intervertrebralis baik

Chronic Kidney Diseases (CKD) stage V et causa suspect DKDHipertensi stage IIAsidosis metabolikAnemia beratDM tipe IIObservasi Cardiomegali ec susp HHDDIAGNOSIS KERJAPENATALAKSANAANTerapiMRSO2 nasal canule 2 L/menitIVFD NaCl 0.9 % 8 tpmDiet CKD 35kkal/kg/ hari dengan 0.8 gram protein /kg/hari rendah garamCaptopril 25 mg @12 jam p.oAmlodipine 10 mg @24 jam p.oAsam folat 2 mg @12 jam p.oCaCO3 500mg @8 jam p.oTransfusi PRC s/d Hb 9 g/dLHD elektif

22PENATALAKSANAANPLANNING DIAGNOSISUSG abdomenLipid profileKonsul bagian kardiologiMONITORINGVital signKeluhanCairan masuk cairan keluar23PENATALAKSANAANKIEMenjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien sertapengobatan yang diberikanGaya hidup sehat, pengaturan diet bagi penderita CKD serta pembatasan dalam pemberian cairan dan minum sehari-harinya. Melakukan kontrol rutin ke rumah sakit.24THANK YOU