case nefro kitaa
DESCRIPTION
CASE NEFROTRANSCRIPT
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESA PRIBADI
Nama : Halasan
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status kawin : Menikah
Agama : Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
alamat : Jl.Tangguk Bahagia 6 no.273, kec. Medan Labuhan
Suku : Batak
Tanggal masuk : 11 Januari 2014
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Mual
Telaah : Telah datang seorang pasien Laki-laki ke IGD RSUPM dengan keluhan
utama mual. Mual dirasakan OS kurang lebih 3 bulan ini. Mual tidak disertai dengan
muntah. Muka pucat (+) dialami OS sejak 1 bulan ini, muka pucat diiringi dengan
lemas di seluruh badan. Riwayat pendarahan spontan (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).
Nyeri otot dan sendi (+) dialami OS ± 3 bulan ini. Mata kabur (+) dialami OS sejak 1 bulan belakangan ini. Riwayat darah tinggi diketahui OS ± 1 bulan terakhir, dengan tekanan
darah tertinggi 250 mmHg dan OS tidak teratur minum obat. Riwayat DM (+) diketahui OS ± dalam setahun ini, dengan KGD tertinggi
>400 mg/dl dan OS tidak minum obat teratur.
RPT: Hipertensi dan DM RPO: tidak jelas
Page 1
STATUS PRESENS
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Pulse : 75x/i
Pernapasan : 22x/i
Suhu : 36,00C
Anemis : (+)
Ikterus : (-)
Sianose : (-)
Dispnoe : (-)
Edema : (+)
Pancaran wajah : Lemah
Sikap Paksa : (-)
Refleks fisiologis : (+)/(+)
Reflek patologis : (-)/(-)
BB sekarang : 47 kg
TB : 165 cm
IMT : BB(kg)/(TB)2 = 47-10%=
54/1,62= 54/2,56 = 21,09 %
Kesan : Normoweight
Page 2
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : Conjungtiva palpebra inf pucat (+/+), sclera ikterik (-/-),
Reflex Cahaya (+/+), pupil isokor ᴓ ± 3 mm, edema palpebra sup (-/-),
lensa: keruh.
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : TVJ R -2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-/-)
Thorax depan
Inspeksi : Simetris fusiformis.
Palpasi : SF kiri = kanan, kesan normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Batas paru hati : R/A ICR V-VI dekstra, peranjakan 2 jari
Batas jantung : Atas : ICR III sinistra
Kanan : LSD
Kiri : ICR V, 1 cm medial LMCS
Auskultasi : SP : Vesikuler pada seluruh lapangan paru
ST : -
Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
Thorak Belakang
Inpeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : SF kiri = kanan, kesan normal
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler pada seluruh lapangan paru
ST : -
Page 3
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel , H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) N
Pinggang : Nyeri ketok sudut kostovertebra: (+)/(+)
Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, Edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, Edema (+/+)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Januari 2014
DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL
WBC 5900 4000 - 10000/ul
HGB 8,5 12 - 14 gr/dl
PLT 294.000 150000 - 440000/ul
RBC 2,99 x 106 4,5 – 5,5 106/ uL
HCT 25,0 39,0 – 48,0 %
MCV 83,6 80,0 – 97,0 fL
MCH 28,4 27,0 – 33,7 pg
MCHC 34,0 31,5 – 35,0 dl
RDW - CV 13,5 10,0 – 15,0 %
Page 4
RESUME
• Telah datang seorang pasien Laki-laki ke IGD RSUPM dengan keluhan
utama mual.
• Mual dirasakan OS kurang lebih 3 bulan ini. Mual tidak disertai dengan
muntah.
• Muka pucat (+) dialami OS sejak 1 bulan ini, muka pucat diiringi dengan
lemas di seluruh badan. Riwayat pendarahan spontan (-), gusi berdarah (-),
mimisan (-).
• Nyeri otot dan sendi (+) dialami OS ± 3 bulan ini.
• Mata kabur (+) dialami OS sejak 1 bulan belakangan ini.
• Riwayat darah tinggi diketahui OS ± 1 bulan terakhir, dengan tekanan darah
tertinggi 250 mmHg dan OS tidak teratur minum obat.
• Riwayat DM (+) diketahui OS ± dalam setahun ini, dengan KGD tertinggi
>400 mg/dl dan OS tidak minum obat teratur.
Diagnosis Banding
- CKD
- AKI
Diagnosis Sementara
CKD stage II ec HN + DM tipe II + HT stage II
DN
Terapi
- Tirah baring
- Diet ginjal 1700 kkal
- IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt /i
- Inj. Furosemid 20 mg /12 jam
- Inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Captopril 3 x 25 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Gliseril guaiakolat 3 x 1 mg
Page 5
Anjuran
1. Protein urin/ hari
2. Urinalisa lengkap
3. Protein Urin 24 jam
4. Lipid Profile
5. Foto thorax PA
6. Albumin
7. USG ginjal dan saluran kemih
Page 6
FOLLOW UP RUANGAN TANGGAL 2 JANUARI 2014
S : Perut Membesar (+), batuk (+)
O : Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 70x/i
RR : 20-24x/i
T : 36,8 ºC
BB : 62 kg
LPB : 107 cm
UOP :1500 cc/24 jam
Pemeriksaan Fisik:
- Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kiri = kanan, kesan normal.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : bronchial pada lapangan paru kanan bagian bawah
ST : ronkhi basah pada lapangan paru kanan bagian bawah.
- Abdomen : I : Simetris membesar, vena kolateral (-)
P : H/L/R : ttb, undulasi (+)
P : Shifting Dullness (+)
A : Peristaltik (+) N, Double Sound (+)
- Ekstremitas : Oedem pretibial (+/+)
Pemeriksaan Penunjang
Protein urin/hari (ruangan) : reduksi (+), protein (++), urobilinogen (+), bilirubin (-).
Pembacaan Foto Thoraks ( 02 Januari 2014 ) :
Thorax : Jantung ukurannya normal
Tampak perselubungan dilapangan bawah paru kanan
Page 7
Kesimpulan : Thorax : Pneumonia kanan
Hasil Urinalisa Patologi Klinik tanggal 2 Januari 2014
Urin rutin Hasil Nilai normal
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Protein +++ Negatif
Reduksi - Negatif
Sedinmen-eritrosit 0 <3/Ipl
Sedimen-leukosit 3-5/Ipb <5/Ipb
Sedimen-renal epiel Negatif Negatif
Sedimen-blaas epitel Negatif Negatif
Sedimen-vag/urethr.Ep 2-4/Ipb <5Ipb
Kristal-ca Oxalat Negatif Negatif
Kristal-T.Phospat Negatif Negatif
Kristal-Cysrin Negatif Negatif
Kristal-urat Negatif Negatif
Silinder Granula0-1/Ipn Negatif
Urobillin Negatif
Billirubin Negatif Negatif
Urobillinogen Positif Positif
Ph 5 4,6-8,0
Berat jenis 1,010 1.001-1.035
Nitrit Negatif
Terapi
- Tirah baring
- Diet Ginjal 1400 kkal dengan 43 gram protein, tanpa garam
- Inj. Furosemid 20 mg/12 jam
- Captopril 2 x 12,5 mg
Page 8
- Balance cairan - 1000cc
Anjuran
- Protein urin/ hari
- Protein Urin 24 jam
- Lipid Profile
- USG ginjal dan saluran kemih
FOLLOW UP TANGGAL 3 JANUARI 2014
S : Perut Membesar (+), Batuk (+)
O : Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 24x/i
T : 36,8 ºC
UOP : 1500 cc/24jam
LPB : 102 cm
BB : 61,5 kg
Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Pemeriksaan Penunjang :
Protein urin/hari : reduksi (+), protein (++), urobilinogen (+), bilirubin (-).
Lipid Profile
Cholesterol Total 399 140-200 mg/dl
Trigliserida 328 10-190 mg/dl
HDL-Cholesterol 25 35-55 mg/dl
LDL-Cholesterol 308 < 190 mg/dl
Hasil USG
Pembacaan : Kesimpulan Asites memenuhi Pelvis dan Abdomen, Tidak tampak batu atau
Hidronefrotik
A. Sindroma Nefrotik + Pneumonia + Hipokalemia
Page 9
P.
- Tirah baring
- Threeway terpasang
- Diet Ginjal 1400 kkal + 43 Gram protein, tanpa garam
- Inj. Furosemid 20 mg/12 jam
- Captopril 2 x 12,5 mg
- Balance cairan – 1000 cc/hari
- + Ceftazidin 1 gr/8 jam
- + Ciprofloxacin 200 mg/12 jam
- + Ambroxol Syr 3 x C1
Anjuran
- Protein urin/ hari
- Protein Urin 24 jam
- Konsul divisi nefrologi
Follow Up Ruangan Tanggal 04 Januari 2014
S : perut membesar (+), batuk berdahak (+) berkurang
O : Sens : CM
TD :120 / 70 mmhg
HR : 88Xi
RR :24Xi
T : 36,1ºC
UOP : 1500 cc/24 jam
BB : 61,5 kg
LPB : 102 cm
Pemeriksaan Fisik: Sama Seperti sebelumnya
Pemeriksaan Penunjang
Protein urin/hari : reduksi (+), protein (+++), urobilinogen (+), bilirubin (-)
Page 10
A: Sindroma Nefrotik + Pneumonia + Hipokalemia
P: - Tirah Baring
- Threeway terpasang
- Diet ginjal 1400 kkal dengan 43 gram protein, tanpa garam
- Inj Ceftazidime 1gr/8 jam
- Ciprofloxacin Drips 200mg /12 jam
- Inj furosemid 20 mg/12 jam
- Captopril 2x12,5 mg
- Ambroxol syr 3xC1
- Balance cairan -1000 cc/hari
Jawaban Konsul Nefrologi dan Hipertensi tanggal 04 Januari 2014
Dx : Sindroma Nefrotik+ Hipokalemia
- Sindroma nefritik
- Congestive Heart Failure
Therapy :
- Diet ginjal 1300 kkal 42 gr protein, tanpa garam
- Furosemid 1x40 mg
- KSR 1x600 mg
- Methilprednisolon 4mg (4-4-3)
- Balance cairan -1500 cc
Anjuran :
- Urinalisa perhari
- Proteinuria 24 jam
- HST
FOLLOW UP 5 – 6 JANUARI 2014
S : Perut Membesar (+), Batuk berdahak(+) berkurang
O : Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
Page 11
HR : 84x/i
RR : 20x/i
T : 35,8 ºC
BB : 61 kg
LPB : 100-97,5 cm
UOP : 1500 cc/hari
Pemeriksaan Fisik: Sama seperti sebelumnya
Pemeriksaan Penunjang
Protein urin/hari : reduksi (+), protein (+++), urobilinogen (+), bilirubin (-).
A. Sindroma nefrotik + Pneumonia + Hipokalemia
P.
- Tirah baring
- Diet Ginjal 1400 kkal dengan 43 gram protein, tanpa garam
- Threeway terpasang
- Inj Ceftazidime 1 gr/8 jam
- Ciprofloxacin Drips 200 mg/ 12 jam
- Inj Furosemid 20mg/ 12 jam --> 1 x 40 mg tab
- Captopril 2 x 12,5 mg
- Ambroxol syr 3 xC1
- + Ksr 1 x 600 mg
- + Metilprednisolon ( 4 mg) 4-4-3 (H1)
- Balance cairan -1000 cc/hari
Anjuran
- Protein urin/ hari
- Protein Urin 24 jam
- Darah rutin
- RFT
- Elektrolit
- Urinalisa lengkap
Page 12
Follow Up Ruangan Tanggal 07 Januari 2014
S : perut membesar (+), batuk berdahak (+) berkurang
O : Sens : CM
TD :110 /70 mmhg
HR : 84Xi
RR : 20Xi
T : 36,5ºC
LPB : 100 cm
BB : 60 kg
UOP : 1500 cc/hari
Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Pemeriksaan Penunjang
Protein urin/hari : reduksi (+), protein (++++), urobilinogen (+), bilirubin (-)
DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL
WBC 10400 4000-10.000 uL
RBC 3,66 4,5-5,5 x106/uL
HB 9,4 13-16 gr/dl
PLT 508000 150000- 450.000 uL
KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL
Albumin 0,9 3,6-5,0 gr/dl
Ureum 16 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,38
(Creatinin clearance : 56,88)
0,6-1,2 mg/dl
Uric acid 2,4 3,5-7,0 mg/dl
Na 145 136-145 mEq/L
K 2,1 3,5-5,1 mEq/L
Chlorida 113 98-107 mEq/L
Page 13
Waktu protrombin 12,4 C: 14,2 Hasil : 0.873
aPTT : 29,9 C: 33,0 Hasil : 0.906
INR 0,98
Urin rutin Hasil Nilai normal
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
Protein +++ Negatif
Reduksi ++ Negatif
Sedinmen-eritrosit 0 <3/Ipl
Sedimen-leukosit 3-4/Ipb <5/Ipb
Sedimen-renal epiel Negatif Negatif
Sedimen-blaas epitel Negatif Negatif
Sedimen-vag/urethr.Ep 1-2/Ipb <5Ipb
Kristal-ca Oxalat Negatif Negatif
Kristal-T.Phospat Negatif Negatif
Kristal-Cysrin Negatif Negatif
Kristal-urat Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Urobillin Negatif
Billirubin Negatif Negatif
Urobillinogen Positif Positif
Ph 7 4,6-8,0
Berat jenis 1,005 1.001-1.035
Nitrit Negatif Negatif
A: Sindroma Nefrotik + Hipokalemia + Pneumonia
P: - Tirah Baring
- Diet ginjal 1400 kkal, protein 43 gr, tanpa garam
Page 14
- Furosemid 1 x 40 mg
- Ceftazidime 1gr/ 8 jam
- Ciprofloxacin drips 200mg / 12 jam
- Ksr 1 x 600 mg 2x 600 mg
- Captopril 2 x 12,5 mg
- Metilprednisolon ( 4 mg) 4-4-3 (H-5)
- Ambroxol syr 3 xC1
- Ranitidin 2x150 mg
- + Simvastatin 1x20 mg
- Balance cairan - 1000 cc
- Substitusi albumin 20% 100cc sebanyak 3Fls
Anjuran :
Urinalisa/hari
Protein urin /24 jam
Follow Up Ruangan Tanggal 08 Januari 2014
S : perut membesar (+), batuk (+) berkurang
O : Sens : CM
TD :110 /90 mmhg
HR : 76Xi
RR : 20Xi
T : 36ºC
LPB : 100 cm
BB : 60 kg
UOP : 1500 cc/hari
Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Pemeriksaan Penunjang
Protein urin/hari : reduksi (+), protein (++++), urobilinogen (+), bilirubin (-)
Page 15
PEMERIKSAANPROTEIN 24 JAM
HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Volume urine 24 jam. 2200 ml 800-1800Protein urine (kwalitatif) Positif +++ Negative Protein urine (kwantitatif) 2,68 g/dlProtein urin 24 jam 5,89 Gr/24 jam <0,15
A: Sindroma Nefrotik + Hipokalemia + Pneumonia
P: - Tirah Baring
- Diet ginjal 1400 kkal, protein 42 gr, tanpa garam
- Inj Ceftazidime 1gr / 8 jam
- Ciprofloxacin Drips 200mg/ 12 jam
- Furosemid 1 x 40 mg
- Ksr 1 x 600 mg
- Captopril 2 x 12,5 mg
- Metilprednisolon ( 4 mg) 4-4-3 (H-3)
- Ambroxol syr 3 xC1
- Ranitidin 2x150 mg
- + Simvastatin 1x20 mg
- Balance cairan - 1000 cc
Anjuran :
Elektrolit
Follow Up Ruangan Tanggal 09 Januari 2014
S : perut membesar (+), batuk berdahak (+) berkurang
O : Sens : CM
Page 16
TD :110 /70 mmhg
HR : 84Xi
RR : 20Xi
T : 36,5ºC
LPB : 100 cm
BB : 61 kg
UOP : 1500 cc/hari
Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Pemeriksaan Penunjang
Protein urin/hari : reduksi (+), protein (++++), urobilinogen (+), bilirubin (-)
A: Sindroma Nefrotik + Hipokalemia + Pneumonia
P :
- Tirah Baring
- Diet ginjal 1400 kkal, protein 42 gr, tanpa garam
- Inj Ceftazidime 1gr / 8 jam
- Ciprofloxacin Drips 200mg/ 12 jam
- Furosemid 1 x 40 mg
- Ksr 1 x 600 mg
- Captopril 2 x 12,5 mg
- Metilprednisolon ( 4 mg) 4-4-3 (H-3)
- Ambroxol syr 3 xC1
- Ranitidin 2x150 mg
- + Simvastatin 1x20 mg
- Balance cairan - 1000 cc
URINE RUANGAN PERHARI
TANGGAL REDUKSI PROTEIN UROBILINOGEN BILIRUBIN
Page 17
2 JANUARI 2014 + ++ + -
3 JANUARI 2014 + ++ + -
4 JANUARI 2014 + +++ + -
5 JANUARI 2014 + +++ + -
6 JANUARI 2014 + +++ + -
7 JANUARI 2014 + ++++ + -
8 JANUARI 2014 + ++++ + -
KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL
SGOT 26 0-40 U/I
SGPT 13 0-40 U/I
TOTAL BILIRUBIN 0,16 0,00-1,20 mg/dl
DIRECT BILIRUBIN 0,05 0,05-0,3 mg/dl
ALBUMIN 1,13 3,6-5,0 gr/dl
UREUM 21 10-50 mg/dl
KREATININ 1,38 0,6-1,2 mg/dl
KGD Ad Random 98 <140 mg/dl
ELEKTROLIT Hasil Nilai Normal
Natrium 134 136-145 mEq/L
Kalium 2.3 3,5-5,1 mEq/L
Chlorida 107 98-107 mEq/L
Page 18
Page 19