LAPORAN KASUS

Fistula Ani

Oleh :

Billy Peter M, S.Ked 04054821517074

Charisma Tiara 04084821517031

Pembimbing :

dr. Sarup Singh, Sp.B(K)BD

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul

Fistula Ani

Disajikan Oleh :

Billy Peter M, S.Ked 04054821517074

Charisma Tiara 04084821517031

Pembimbing :

dr. Sarup Singh, Sp.B(K)BD

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Ilmu Bedah RSMH Palembang.

Palembang, November 2015

Pembimbing,

dr. Sarup Singh, Sp.B(K)BD

D A F T A R I S I

Halaman Pengesahan ...................................................................................................... iii

Bab I. Pendahuluan.................................................................................................... 1

Bab I. Laporan kasus.................................................................................................3

Bab II. Tinjauan Pustaka ............................................................................................9

Bab III. Analisis Kasus ................................................................................................27

Daftar Pustaka.................................................................................................................32

BAB I

1.1 Pendahuluan

Fistula perianal merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel

dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula juga sering ditemukan pada

penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus

maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya

merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan

akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses

persalinan. Fistula ani lebih sering diderita oleh laki – laki daripada perempuan

walaupun penyebab pasti dari prevalensi ini belum diketahui secara pasti1.

Menurut studi yang dilakukan di Negara maju di Eropa bagian barat didapati

insiden kejadian fistula ani ± 9 kasus per 100.000 populasi pertahun, dan palinng

sering diderita oleh mereka yang berada dalam rentang usia 30 – 40 – 50 tahun.

Pasien biasanya akan mengeluh mengenai nanah yang berasal dari bisul yang hilang

timbul di daerah sekitar anus dengan keluhan nyeri. Pasien juga sering mengeluh

flatus dan faecal yang keluar dari nanah/bila sudah ada external opening2.

Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandular yang mengalir menuju

kripta pada linea dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat

akan menyebabkan abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space,

intersphincteric space, dan pelvirectal space.

Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses

akan berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang

jaringan granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang4

Ketertarikan terhadap studi Fistula ani ini sendiri telah berlangsung selama

kurang lebih 2000 tahun ditandai dengan manifestasi jurnal dan textbook yang

banyak yang membahas mengenai fistula ani.Hippocrates pada tahun 430 SM,

membuat sebuah referensi mengenai terapi operatif untuk fistula dan merupakan

orang pertama yang mengadvokasi penggunaan Seton.

Pada tahun 1376, dokter ahli bedah John Arderne menulis mengenai Treatises

of Fistula in Ano; Haemmorhoids and Clysters, yang mendeskripsikan fistulotomy

dan penggunaan seton.

Pada akhir abad 19 dan abad 20, ahli bedah terkemuka seperti Goodsall dan

Miles, Milligan dan Morgan, Thompson, dan Lockhart-Mummery, mereka

memberikan kontribusi yang sangat substansial dalam hal teori, pathogenesis, dan

system pengklasifikasian yang sangat substansial dan penatalaksanaan fistula ani

seperti fistulotomi,fistulectomy, seton, yang masih dipakai hingga saat ini dalam

perkembangan penyakit fistula ani1.

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

a. Nama : Minto Bin Bio keromo

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c. Tanggal lahir : 02 May 1942

d. Agama : Islam

e. Alamat : Pulau Rimau, Banyuasin

f. MRS : 23 oktober 2015

g. No Rekam medis : 918351

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Borok di sekitar anus

b. Keluhan Tambahan : Borok di bagian perut bawah

c. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada ± 1 bulan SMRS yang lalu pasien mengeluh timbul bisul

sebesar biji jagung 2 buah di dekat anus, nyeri (+), merah (+), gatal (+),

panas (+), demam (-), BAK normal, mual (-), muntah (-). Pasien tidak

berobat ke dokter.

Pada 3 minggu SMRS bisul pecah sendiri, keluar cairan bening yang

diikuti keluarnya nanah . Nyeri (+), gatal (+), panas (+), BAK normal, nyeri

pada bekas bisul saat BAB. Pasien dibawa ke bidan dan diberi obat dan

salep, luka mengering. 1 minggu kemudian luka timbul lagi dan

mengeluarkan nanah. Tiga hari kemudian, pasien dibawa ke RS daerah

Pemulutan namun tidak ada perubahan. Pasien dirujuk ke RS Mohammad

Hoesin Palembang.

Riwayat borok pada perut bawah yang tidak kunjung sembuh sejak

3 bulan SMRS. Pasien berobat ke bidan dan diberikan salep dan obat namun

luka mengulang terus dan tidak kunjung sembuh namun pasien tidak terlalu

menghiraukan.

Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol

Riwayat diabetes melitus (+) tidak terkontrol

Riwayat trauma di dekat anus tidak ada

Riwayat terpapar radiasi disangkal

Riwayat batuk lama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

d. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 150/90mmHg

Resp rate : 22x/menit

Nadi : 91x/menit

Temp : 36,9oC

e. Keadaan khusus

i. Kepala : normochepali

ii. Mata : sklera ikterik (-/-), conjungtiva anemis (-/-)

iii. Hidung : deformitas (-), konka hiperemis (-), sekret (-)

iv. Telinga : scar (-), nyeri tekan tragus (-), serumen (-), MAE

Lapang

v. Mulut : bentuk normal, mukosa bibir basah, tonsil T1-T1,

detritus (-)

f. Leher : JVP 5-2 cmH2O, perbesaran KGB (-)

g. Toraks

i. Cor

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, scar (-)

2. Palpasi : ictus cordis tidak teraba

3. Perkusi : batas jantung normal

4. Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

ii. Pulmo

1. Inspeksi : simetris saat inspirasi dan ekspirasi

2. Palpasi : stem fremitus simetris

3. Perkusi : sonor

4. Auskultasi :suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronki

(-)

h. Abdomen

i. Inspeksi : datar, scar (-), nodul (-), ada luka borok di perut

bagian bawah

Gambar 1. Luka nekrotik region suprapubik

ii. Auskultasi : bising usus normal

iii. Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)

iv. Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

nodul (-), nyeri pada sekitar borok.

i. Genitalia : tidak ada kelainan

j. Rectal toucher : teraba indurasi di arah jam 3 dan 5

k. Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

l. Status lokalis

- Regio perianal : Terdapat Ulkus 2 buah,berwarna merah, diameter 2 cm

dan 1 cm, terletak di arah jam 1 (berjarak 3 cm dari anal verge) dan jam 4

(berjarak 1,5 cm dari anal verge), debris (+) pus.

Gambar 2. Fistula perianal

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (24 OKTOBER 2015)

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Eritrosit

Leukosit

Hematocrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

LED

11,8 g/dL

5,23x103mm

7,3x103mm

37%

278x103/uL

69,8 fL

23pg

32 g/dL

41mm/jam

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basophil

Eosinophil

Netrofil

Limfosit

Monosit

Retikulosit

0%

3%

62%

29%

6%

0,4%

URINE LENGKAP

Warna

Kejernihan

Berat jenis

pH (urine rutin)

Protein

Glukosa

Keton

Darah

Bilirubin

Urobilinogen

Nitrit

Lekosit esterase

Kuning muda

Keruh

1,010

6.0

Positif +

Negative

Negative

Negative

Negative

1

Positif

Possitif ++

SEDIMEN URINE

Epitel Positif

Lekosit

Eritrosit

Silinder

Kristal

Bakteri

Mucus

Jamur

150-160

10-15

Granular +

Negative

Positif

Negative

Positif ++

Glukosa puasa 206mg/dL

2. Pemeriksaan USG

\

Kesan : terlihat adanya massa pada buli

IV. DIAGNOSIS

Fistula Ani + Diabetes Mellitus tipe 2 + Hipertensi + Nekrotik wound region

suprapubik

V. TATALAKSANA

-Injeksi novorapid 3x8us sc

-Valsartan 1x80mg

-Antbiotik

-Analgetik

-Pro Operatif (Fistulotomi/fistulektomi/Seton) + debridement

-Temuan intraoperatif : Didapatkan saluran yang menghubungkan antara luka di

perianal ke borok suprapubik (foto).

Dilakukan unroofing saluran. Tidak didapatkan fistula ani.

Konsul Bedah Urologi, dilakukan cystoscopy.

Didapatkan tumor pada anterior buli-buli yang diperkirakan mempunyai

hubungan dengan ulkus suprapubik, yang merupakan sumber infeksi pada

daerah perianal. Selanjutnya dilakukan TURB dan jaringan dikirim ke bagian

PA.

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

4.1 ANATOMI CANALIS ANALIS

Gambar 3. Anatomi rectoanal

Kanalis analis berukuran panjang ± 4 cm, mulai dari ampulla recti sampai anus.

Jembatan antara kanalis analis dan kulit perineum dikenal dengan anal verge atau linea

Hilton. Linea pektinatum (dentata) berada pada tengah kanalis analis. Selaput lendir canalis

mempunyai sejumlah 5-10 lipatan-lipatan vertikal yang tetap dan dinamakan columnae

rectales (columna analis3.

Gambar 4. Region canalis analis

Biasanya columna anales Morgagni berukuran panjang 8 mm – 12 mm, lebar 3 mm

– 6 mm dan membentang sampai 12 mm – 20 mm di dalam orifisium analis. Diantara

columna anales morgagni terdapat lekukan-lekukan yang menyerupai kantong-kantong kecil

yang dinamakan sinus rectalis (sinus analis, crypta analis). Lipatan yang terdapat pada ujung

columna analis dan membatasi sinus rectalis membentuk suatu katup yang dinamakan

valvula analis Morgagni. Columna anales mempunya puncak yang sering kalimenjulang ke

atas tepi bawah columna rectalis dan berbentuk seperti tonjolan kecil yang dinamakan

papillae anales. Bersama-sama tepi atas valvula anales membentuk suatu garis bergerigi yang

dinamakan linea pectinea (linea dentata). Selaput lendir di atas linea pectinea mempunyai

epitel silindris sedangkan dibawahnya epitel gepeng. Didaerah ini terdapat kripta anus dan

kelenjar muara anus antara kolumna rektum4.

Gambar 5. Region canalis analis

Pada bagian distal rektum terdapat otot halus yang disebut sfingter interna dan

dikeliilingi oleh sfingter eksternal. Canalis analis mempunyai musculus sphincter ani

internus yang bekerja secara involunter dan musculus sphincter ani externus yang bekerja

secara volunteer.

Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum circulare

pada ujung atas canalis analis.Musculus Sphincter ani internus diliputi oleh lapisan otot lurik

yang membentuk musculus sphincter ani externus yang volunteer.

Musculus sphincter ani externus dapat dibagi jadi 3 bagian :

1. Pars Subcutanea, mengelilingi bagian paling distal canalis analis dan

tidak melekat pada tulang.

2. Pars Superficialis, bagian belakang melekat pada os. Coccygis dan

bagian depan pada corpus perineale.

3. Pars profunda/Deep, mengelilingi ujung proximal canalis analis dan

tidak melekat pada tulang.

4.1.2 Pendarahan Arteri

Rectum dan canalis analis mendapat perdarahan dari :

1. Arteri rectalis superior merupakan cabang terminal dari a. Mesenterika inferior dan

berlanjut ke mesorectum. Arteri ini memperdarahi rectum bagian proximal dan

tengah.

2. Arteri rectalis medialis merupakan percabangan dari a.iliaka interna. Arteri ini

memperdarahi bagian 2/3 distal dari rectum

3. Arteri rectalis inferior adalah cabang dari arteri pudenda interna. Arteri ini

memperdarahi sphincter ani dan epitelial.

Arteri rectalis superior dan rectales medialis memiliki hubungan kolateral satu sama

lain sedangkan a. rectalis inferior tidak memiliki anastomosis dengan keduanya.

Gambar 6. Pendarahan Arteri-arteri anorektal

Keterangan :(1). a.rectalis inferior (2). a. pudenda (3). a.rectalis media(4). a. iliaka interna(5). a. rectalis

superior (6). Cabang arteri sigmoidea(7).a. iliaka komunis dextra (8). a.mesenterika inferior

(9).Aorta(10).v.kava inferior (11). a.sakralis

4.1.3 Pendarahan Vena

Vena rectalis superior berasal dari 2/3 bagian proksimal rectum dan berjalan ke arah

cranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena

porta. Vena ini tidak terkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan

didalamnya. Vena rectalis medialis berasal dari 1/3 bagian distal rectum dan bagian atas anal

canal bersama dengan vena rectalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda

interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.

4.1.4 Aliran Limfe

Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya

menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai

ke kelenjar limfe ilaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan

limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum diatas garis anorektum berjalan seirung

dengan v.rectalis superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.

Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran

limfe ini.

Gambar 7. Aliran Limfe

Keterangan :(1). Ke kelenjar inguinal (2).Kelenjar iliaka interna(3).Kelenjar parakolik (4).Kelenjar

dimesenterium(5). Kelenjar para aorta

4.1.5 Persarafan

Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik

berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari

ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Unsur simpatis plesksus ini

menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani

dan ejakulasi. Persarafan parasimpatis berasal dari saraf sacral kedua, ketiga, keempat dan

kelima. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan

ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini.

Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorectum; otot ini mempertajam sudut

tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur3.

4.2 FISTULA ANI

Fistula ani adalah proses kronis yang menyebkan adanya hubungan abnormal

yang dibentuk oleh jaringan granulasi yang berasal dari lumen anorectal dan berakhir

di lubang eksternal di kulit daerah perineum atau perianal (atau, di vagina, pada

wanita, tetapi sangat jarang angka kejadiannya).Hampir semua fistula anus disebabkan

oleh infeksi kriptoglandular, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di

perbatasan anus dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Fistula ani biasa

dapat ditemukan pada kondisi – kondisi penyakit tertentu seperti Crohn’s disease,

tuberculosis, lymphograuloma venereum, actinomycosis, rectal duplication, foreign

body, dan keganasan. Fistula ani lebih sering diderita oleh laki – laki daripada

perempuan walaupun penyebab pasti dari prevalensi ini belum diketahui secara pasti.

Menurut studi yang dilakukan di Negara maju di Eropa bagian barat didapati insiden

kejadian fistula ani ± 9 kasus per 100.000 populasi pertahun, dan palinng sering

diderita oleh mereka yang berada dalam rentang usia 30 – 40 – 50 tahun. Pasien

biasanya akan mengeluh mengenai nanah yang berasal dari bisul yang hilang timbul

di daerah sekitar anus dengan keluhan nyeri. Pasien juga sering mengeluh flatus dan

faecal yang keluar dari nanah/bila sudah ada external opening.(bailey)

4.2.1 Insiden & Epidemiologi

Menurut studi yang dilakukan di Negara maju di Eropa bagian barat didapati

insiden kejadian fistula ani ± 9 kasus per 100.000 populasi pertahun, dan palinng

sering diderita oleh mereka yang berada dalam rentang usia 30 – 40 – 50 tahun2.

Dalam hampir setiap kasus, fistula ani disebabkan oleh adanya abses

anorektal.Terdapat ± 8 sampai 10 kelenjar kripta anal yang sejajar dengan linea dentate pada

anal kanal yang terletak sirkumferensial.Kelenjar ini berpenetrasi ke sfingter internal dan

berakhir di rongga intersfingterik.Jalur ini dapat memfasilitasi organisme yang dapat

menginfeksi hingga ke jaringan intramuscular.

Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel

perianal.Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya

terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides

sp. Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis,

devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia.

Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan

rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan

cedera pada ibu selama proses persalinan1.

4.2.3 Patofisiologi

Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandular yang mengalir menuju

kripta pada linea dentata. Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat

akan menyebabkan abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space,

intersphincteric space, dan pelvirectal space.

Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses

akan berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang

jaringan granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang4.

Gambar 8. Cryptoglandular origin theory

Hukum Goodsall

\

Gambar 9. Hubungan antara lubang primer dan sekunder menurut hukum Goodsall

Untuk membantu pemeriksa memperkirakan arah saluran dan kemungkinan lokasi

dari muara interna, dapat digunakan Hukum Goodsall. Aturan Goodsall, dapat membantu

untuk mengantisipasi keadaan anatomi dari fistula perianal. Aturan ini menyatakan bahwa

fistula dengan bukaan eksternal yang terletak anterior dari garis transversal tengah anus akan

mengikuti garis radial lurus menuju linea dentata. Fistula dengan bukaan posterior dari garis

transversal akan mengikuti garis membelok menuju garis tengah posterior. Pengecualian

untuk aturan ini bila bukaan eksternal berjarak lebih dari 3 cm dari pinggiran anus.

Gambaran yang terakhir ini hampis selalu berasal dari traktus primer atau sekunder dari garis

tengah posterior yang konsisten dengan abses tapal kuda sebelumnya5.

4.2.4 Klasifikasi fistula perianal

menurut Parks dibagi atas :

1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter

ke celah intersfingteric lalu ke perineum. Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses

perianal. Pada fistula intersfingteric juga bisa didapatkan traktus buntu yang tinggi

dengan arah ke atas ruang intersfingteric menuju ke ruang supralevator. Bukaan

eksternalnya biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran anal.

Gambar 10. Fistula ani intersphincteric

2. Transfingteric : pada 20% kasus, berjalan dari ruang intersfingteric melewati

sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. Fistula jenis ini banyak

diakibatkan oleh abses ischiorektal. Fistula jenis ini dapat mempunyai traktus

buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat

memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis

Gambar 11. Fistula ani transshpincteric

3. Suprasfingteric : pada 5% kasus, melalui ruang intersfingteric superior diatas otot

puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus buntu dapat juga timbul

pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda.

Gambar 12. Fistula ani suprasphincteric

4. Extrasfingteric : hanya pada 1% kasus, dari kulit perianal melalui otot-otot levator

ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter. Biasanya terjadi

karena penetrasi benda asing pada rektum, Morbus Crohn, paling sering karena

iatrogenik sekunder setelah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat operasi1.

Gambar 13. Fistula ani extrasphincteric

4.2.5 Penegakan Diagnosa

Anamnesis

Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang

waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit.Fistel perineum jarang

menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekalidapat mengalami

degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Sering memberikan

sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak, dan spontanatau drainase

bedah direncanakan dari abses anorektal.

Tanda dan gejala sebagai berikut :

Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk

Ulkus

Keluar cairan purulen

Benjolan (Massa fluktuasi)

Pruritus ani

Demam

Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus

General malaise

Fistula kompleks adalah sebagai berikut:

Radang usus

Divertikulitis

Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur

Tuberkulosis

Terapi steroid

Infeksi HIV

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik  di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal

toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening  fistula atau teraba adanya

fistula di bawah permukaan kulit.Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba

antara telunjuk dianus (bukan di rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali

setebal kira-kira 3mm (colok dubur bidigital).Internal opening fistula dapat

dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis

dentata.Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu

internal opening.Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta

asalnya. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) 

atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi6.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi

normal dilakukanberdasarkan usia dan komorbiditas.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaaan pencitraan untuk fistula ani tidak terlalu diperlukan

karena dalam banyak kasus melalui pemeiksaan fisik fistula ani

dapat ditentukan dengan keakuratan yg cukup. Namun pemeriksaan

Sinogram, Transrectal Ultrasound, CT-Scan, dan MRI terkadang

bias saja digunakan karena sangat bermanfaat dan sangat membantu

bila mendapati kasus fistula ani dengan identifikasi primary opening

yang sangat sulit dan kompleks atau dicurigai merupakan

komplikasi dari penyakit lain.

- Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan

anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.

- Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7 atau 10

MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat differensiasi muskulus

intersfingter dari lesi transfingter. Transduser water-filled ballon membantu

evaluasi dinding rectal dari beberapa ekstensi suprasfingter.

- MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks, untuk

memperbaiki rekurensi.

- CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit

crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan

daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan

rektal.

- Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi penyakit

inflamasi usus.

- Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada

pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula karena trauma persalinan,

atau pada fistula kompleks berulang yang mengenai sphincter ani1.

4.2.6 Penatalaksanaan

Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka

tract fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter

yang terkena.Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat

dilakukan sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila

fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton. Pada

fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton. Pada fistula

extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila fistula

diluar sphincter dibuka dan didrainase.Seton digunakan untuk identifikasi tract,

sebagai drainase, dan merangsang terjadinya fibrosis dengan tetap menjaga fungsi

dari sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang diletak pada fistula untuk

merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang digunakan sebagai

drainase7.

4.2.7 Terapi pembedahan

- Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan

terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan

fistulotomi.

- Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk

menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya

terbuka.

- Seton :Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam

Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong

otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan

supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri

setelah beberapa bulan.

- Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya

tidak terlalu besar.

- Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam

saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh.

Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan

aman

- LIFT Procedure : ligation of intrasphinteric Fistula 1.

4.2.8 Prognosis

            Prognosis fistula ani umumnya baik. Namun fistul dapat kambuh bila lubang dalam

tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah

menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan.

BAB IV

ANALISA KASUS

Seorang laki-laki, 73 tahun, datang ke RS Mohammad Hoesin Palembang dengan

keluhan utama borok di dekat anus.Dari anamnesis didapatkan 1 bulan SMRS pasien

mengeluh timbul bisul 2 buah sebesar biji jagung dekat anus, bisul terasa nyeri, gatal,

merah.Pasien tidak mengeluhkan demam, BAK normal, namun pasien mengeluhkan

BAB. Namun pasien tidak berobat.Tiga minggu SMRS bisul pecah dengan sendirinya,

keluar cairan bening yang diikuti keluarnya darah.Bisul yang pecah tersebut terasa nyeri

panas dan gatal terutama saat BAB. Pasien berobat ke bidan dan diberikan obat

salep,lukanya mengering. Seminggu kemudian luka berulang dan mengeluarkan nanah.

Pasien berobat ke RSUD Pemulutan namun tidak ada kemajuan.Pasien dirujuk ke RS

Mohammad Hoesin Palembang.Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tak

terkontrol, hipertensi tak terkontrol.Riwayat batuk lama tidak ada.

Dari autoanamnesis yang didapatkan, pasien mengaku timbul bisul multiple yang

pecah didekat anus yang mengeluarkan pus, nyeri, gatal dan panas.Hal ini dapat

dipikirkan diagnosis sebagai suatu abses yang pecah yang bisa diseabkan oleh trauma

atau infeksi.

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum didapatkan kesadaran compos mentis,

tampak sakit sedang, respiratory rate dan nadi dalam batas normal, tekanan darah 160/90

mmHg dan tempertur 36,9oC.Pada pemeriksaan fisik keadan spesifik kepala, leher,

toraks dan ekstremitas dalam batas normal.ekstremitas dalam batas normal. Pada status

lokalis regio perianal didapatkan ulkus 2 buah yang kemerahan dan debris (+) pus. pada

jam 1 dan 4, berdasarkan Godshall’s Rule hal ini menunjukkann bahwa fistula ini tipe

anterior dan posterior, kemerahan, debris (+) pus dan darah.

Pemeriksaan rectal toucher didapatkan indurasi pada arah jam 5 dan berjarak ±

3cm dari anal verge. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya suatu fistula ani. Untuk

memastikan diagnosis fistula ani, dapat dilakukan pemeriksaan fistulografi atau

memasukkan kontras pada fistula dan dilakukan foto X-ray. Hasil postitif fistula ani jika

ditemukan kanal sampai ke dalam anus.Dari pemeriksaan tersebut dapat mengetahui

klasifikasi dari fistula anal apakah termasuk suprasphincteric, intersphincteric,

ekstrasphincteric atau transsphincteric.Pasien juga dapat dilakukan pemeriksaan barrium

enema atau CT scan untuk memastikan etiologi dari diare berkepanjangan yang dialami

pasien.Jika ditemukan etiologi diarenya, kita juga harus mengobati diare pada pasien

sebagai tatalaksana penyebab fistula agar tingkat rekurensi fistula dikemudian hari dapat

dicegah.

Tatalaksana medikamentosa dapat diberikan antibiotik untuk infeksi yang dialami

pasien dan analgetik untuk mengurangi nyeri di daerah fistula.Sedangkan tatalaksana

operatif yang dapat dilakukan pada pasien ini adalah tindakan operatif fistulotomi atau

fistulectomy.Fistel di insisi dari eksternal opening sampai ke internal opening, dibiarkan

terbuka. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.(current) Dapat juga dipilih

tindakan seton atau memasukkan benang seton.Seton ditarik secara gradual untuk

memotong otot sphincter secara bertahap.Lalu benang Seton ditinggalkan supaya

terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah

beberapa bulan. Atau menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam

saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan

fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun

keberhasilan  jangka panjangnya tidak tinggi.

Pasien di operasi pada tanggal 3 – 11 – 2015, diagnose intraoperative didpati

bahwa fistula yg tterdapat di perianal merupakan fistula yang berasal dari Ca Buli yang

membuat jalur terowongan yang menembus sampai ke luka borok yang terdapat didaerah

suprapubik, yang mana sebelumnya tidak diperkirakan adanya hubungan dari fistul ke

Ca Buli tersebut

DAFTAR PUSTAKA

1. Juan L, Poggio. Journal of American society of Colon and Rectal

Surgeons. Department of Surgery, Drexel University College of

Medicine.

2. Peter J, Lunniss. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery; the anus

and anal canal. Edward Arnold Ltd. Twenty-fifth edition. 2008. p.1262

3. Snell RS, Perineum; Canalis Analis dalam Anatomi Klinik. Edisi 6. 2006.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. hal.384

4. Doherty M, Current Diagnosis &Treatment : Anorectum. McGraw-Hill

Companies Inc Thirteenth Edition. 2010

5. Rothenberg A. Schwartz's Principles of Surgery : Colon,Rectum,and

Anus. Ninth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2010. Chapter

29.

6. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6.

Jakarta :EGC.2000.

7. Farthmann et all. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-

Oriented: Anal abscess and fistula. Munich: Zuckschwerdt.2001