case bedah cks
DESCRIPTION
laporan kasusTRANSCRIPT
KASUS ILMU BEDAH CEDERA KEPALA SEDANGO L E H : R E K S O Y U D O D W I P ( 4 0 6 1 4 8 0 2 4 )
D O K T E R P E M B I M B I N G :
D R . R A D I A N T U N J U N G B . , S P. B . , M . S I . M E D
Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 46 tahun
No. CM : 34376
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tlogorejo RT/RW 02/03
Pendidikan Terakhir : SMP
Penjamin : Umum
Anamnesis Diambil dari anamnesis secara alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 24 November 2015 pukul 09.30 WIB di bangsal Nakula 1 dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Nyeri pada kepala sejak 2 hari lalu setelah kecelakaan.
Keluhan Tambahan
Kepala terasa pusing dan sulit tidur, disertai gelisah. Bibir bengkak disertai bekas jahitan dan terasa nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Tn. N datang ke RSUD pada hari senin tanggal 23 November lalu pada pukul 09.00 WIB.Dengan keluhan nyeri setelah kecelakaan motor pada 2 hari lalu
Kualitas
Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk disertai pusing berputar.
Kuantitas
Nyeri yang dialami berlangsung terus menerus bahkan jika pasien sudah beristirahat.
Faktor memperberat
Nyeri dirasakan hebat saat mau duduk maupun berdiri.
Faktor memperingan
Tidak ada, karena nyeri yang dirasakan tidak pernah mereda.
Gejala penyerta
Kepala terasa sangat nyeri dan pusing yang mengakibatkan sulit untuk tidur dan gelisah karena nyeri di kepalanya.Bibir bengkak terdapat bekas jahitan
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD pada tanggal 23 November 2015 pukul 09.00 WIB.Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 02.00 WIB dengan kendaraan bermotor diakibatkan intiksikasi alkohol, kemudian dilarikan ke puskesmas namun dipulangkan. Kemudia pasien datang berobat ke RSUD Kota dengan kesadaran menurun disertai luka pada kepala dan bibir pasien. Pada alloanamnesis, pasien tidak dapat tidur di rumah dikarenakan nyeri dan pusing yang berat disertai gelisah semenjak kecelakaan.Pasien tidak mau membuka mata dikarenakan merasa pusing.
Kemudia pasien datang berobat ke RSUD Kota dengan kesadaran menurun disertai luka pada kepala dan bibir pasien. Pada alloanamnesis, pasien tidak dapat tidur di rumah dikarenakan nyeri dan pusing yang berat disertai gelisah semenjak kecelakaan.Pasien tidak mau membuka mata dikarenakan merasa pusing
Riwayat Penyakit Dahulu
R. Diabetes : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Sakit Kemih : disangkal
Pasien terdapat riwayat penggunaan minum-minuman alcohol saat kecelakaan, minum alcohol sudah semenjak 1 tahun yang lalu dan merokok sudah sejak lama sebelum menikah. Merokok seharinya 1 bungkus
Riwayat Penyakit Keluarga
R. Diabetes : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : Ayah pasien menderita hipertensi
R. Alergi : disangkal
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani dan menggunakan status penjamin umum
Pemeriksaan fisik STATUS GENERALIS
◦ Kesadaran : Somnolen◦ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang◦ Tanda Vital
◦ Tekanan darah : 140/80 mmHg◦ Nadi : 72 kali/menit ◦ Suhu : 36,7 C◦ Pernapasan : 20 kali/menit
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Kepala : Normocephali, rambut hitam, terdapat luka memar pada kepala pasien
Mata : Tidak dapat dinilai
Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)
Mulut : Bibir bengkak terdapat jahitan
Telinga : Normotia, Sekret (-)
Tenggorokan : Tidak dapat dinilai
Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar.
Thorax :
Dada Bagian Depan
Inspeksi : Kulit sama dengan warna kulit sekitar. Tidak tampak deviasi trachea. Pernapasan terlihat normal.Tidak tampak retraksi suprasternal.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.
Auskultasi
Kiri :Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi :
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.
Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop(-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani.
Ukuran hepar: 10cm
Pekak sisi (-), pekak alih (-).Shifting dullness (-)
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+) pada hepar, tepi hepar teraba tajam dengan palpasi bimanual, lien tidak teraba.
Ekstremitas◦ Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.◦ Pada kedua ekstremitas bawah normal, tidak pucat, tidak tampak edema ◦ Nyeri tekan (-)◦ A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.
Pemeriksaan Kepala:
Inspeksi:Bentuk wajah pasien simetris, luka bengkak pada os frontalis pasien, ptosis (-), eksoftalmus (-), bibir bengkak dan terdapat bekas jahitan.
Palpasi: Nyeri tekan di os frontalis. Tidak terdapat pembesaran KGB retroaurikuler
Perkusi:Choftek sign tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II -/-
Brudzinsky III (-)
Brudzinsky IV (-)
Laseque : >70 derajat/ >70 derajat
Kernig : >135 derajat/ >135 derajat
Pemeriksaan Tekanan Intrakranial
Muntah proyektil: -
Sakit kepala hebat: +
Papil edema : Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Nervus Olfactorius (N,I) :Tidak dapat dinilai
Nervus Opticus (N,II): Tidak dapat dinilai
Nervus Occulomtoris (N III), Nervus Throclearis (N.IV), Nervus Abducens (N.VI):
Kedudukan bola mata simetris
Ptosis (-)
Pergerakan bola mata : tidak dapat dinilai
Pemeriksaan pupil: isokor kiri dan kanan
Refleks akomodsai dan konfergensi: Pupil miosis
Nervus Trigeminus (N.V):
Cabang oftalmik,maksilaris dan mandibularis saat membuka mulut dan menggerakkan rahang dan menggigit: Tidak dapat dinilai
Nervus Facialis (N. VII)
Raut muka : Simetris
Fissura palpebral : Simetris
Mengangkat alis:Tidak dapat dinilai
Mengerutkan dahi: Tidak dapat dinilai
Menyeringai: Tidak dapat dinilai
Chovtek sign:Tidak dapat dinilai
Nervus Glossopharyngeus (N IX ) dan Nervus Vagus (N.X)
Kualitas suara: Baik
Disatria :Tidak dapat dinilai
Menelan : Tidak dapat dinilai
Mengejan : Tidak dapat dinilai
Nervus Accesorius (N.XI)
M. Sternocleidomastoideous : Tidak dapat dinilai
Nervus Hipoglosus (N.XII)
Kedudukan lidah di tengah : dbn
Atrofi papil lidah (-)
Tremor lidah (-)
Pergerakan lidah :tidak dapat dinilai
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps +/-
Patella +/+
Achiles +/+
Pemeriksaan Refleks Patologis
Babinski -/-
Chaddock -/-
Schaefer -/-
Gordon-/-
Klonus Paha -/-
Pemeriksaan Motorik
Normotrofi pada lengan dan tungkai kiri dan kanan
Normotonus pada lengan dan tungkai kiri dan kanan
Kekuatan otot : Dapat digerakkan namun tidak mau mengikuti pemeriksa
Glasgow Coma Scale (25/11/15. Pukul 15.45)
Respon buka mata :1
Respon verbal :5
Respon motorik :5
STATUS LOKALIS
Terdapat nyeri pada kepala.
Inspeksi :
Terlihat adanya bengkak pada kepala di os frontalis dan berwarna kebiruan. Pada bibir terdapat bengkak dan jahitan. Ukuran luka kurang lebih 2 cm
Palpasi :
Teraba nyeri saat pasien dipalpasi di bagian luka.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hematologi (23/11/15)
Hemoglobin : 17,4 g/dl
Hematokrit : 50,40
Jumlah Leukosit : 12,1 /uL
Jumlah trombosit:252 ml
Kimia Klinik
GDS : 100 mg/dl
Ureum : 17,8 mg/dl
Creatinin ;0.7 mg/dl
EKG (sinus tachikardi)
CT Scan
Kesan: CT Scan tak tampak hematom epidural,subdural, subaraknoid, maupun intraparenkimal pada pasien
Resume Pasien umur 46 tahun datang ke IGD RSUD pada tanggal 23 November 2015 pukul 09.00 WIB.Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 02.00 WIB dengan kendaraan bermotor diakibatkan intiksikasi alkohol, kemudian dilarikan ke puskesmas namun dipulangkan. Kemudia pasien datang berobat ke RSUD Kota dengan kesadaran menurun disertai luka pada kepala dan bibir pasien. Pada alloanamnesis, pasien tidak dapat tidur di rumah dikarenakan nyeri dan pusing yang berat disertai gelisah semenjak kecelakaan.Pasien tidak mau membuka mata dikarenakan merasa pusing. Riwayat keluarga terdapat hipertensi pada ayah pasien. GCS = Eye: 1, Verbal: 5, Motorik:5
Pada pemeriksaan fisik ditemukan memar pada os frontalis pasien serta bengkak pada bibir pasien disertai terdapat jahitan. Pada palpasi hepar ditemukan nyeri tekan.
Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 november 2015 ditemukan adanya leukositosis sebanyak 12,1/uL. Pada pemeriksaan EKG ditemukan adanya sinus Tachikardi. Pemeriksaan CT Scan tak tampak hematom epidural,subdural, subaraknoid, maupun intraparenkimal pada pasien
DIAGNOSIS
Cedera Kepala Sedang
Suspect Fatty liver alkoholik
TATALAKSANA
Injeksi Cefoperaxon 1gr
Injeksi citikolin 250 mg
Injeksi dexketoprofen 50 mg
Injeksi mannitol 175 cc
Injeksi Pirazetam 4x3 gr
Injeksi 1x 100 mg iv
KOMPLIKASI
Kejang pasca trauma
Peningkatan TIK
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanam : Dubia ad bonam