BAB ILAPORAN KASUS

1.1 Identifikasi

Nama

: Karhanudin bin IbrahimJenis Kelamin

: Laki-lakiUsia

: 48 tahun

Pekerjaan

: PetaniAlamat: Desa pius dusun II, kelurahan : pius, kecamatan : kisam ilir, kabupaten ogan komering ulu selatanStatus Perkawinan: Sudah Menikah

MRS

: 5 Januari 2015No Reg/RM

: RI 15000283/8381121.2 Anamnesis (Autoanamnesis, 10 Januari 2015)

Keluhan Utama

: Nyeri pinggang sebelah kanan dan kiriKeluhan Tambahan

: (-)

Riwayat Perjalanan Penyakit:Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan dan kiri. Nyeri pinggang sebelah kanan terasa semakin berat sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak dipengaruhi aktivitas. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke perut bagian depan dan terkadang ke perut bagian bawah sampai ke tungkai. BAK seperti biasa. Warna urin jernih, tidak terdapat nyeri saat buang air kecil. Tidak terdapat demam, mual, muntah. 5 bulan SMRS pasien merasakan nyeri pinggang sebelah kanan dan kiri, Nyeri pada pinggang dirasakan hilang timbul, nyeri pinggang sebelah kanan dirasakan bertambah parah, nyeri dirasakan menjalar hingga ke perut bagian depan dan terkadang ke perut bagian bawah sampai ke tungkai, nyeri saat BAK (-) sering BAK (-), warna BAK biasa, keluar batu saat BAK (-), BAK berdarah (+) 1 bulan yang lalu terasa ada sisa saat BAK (-), demam disangkal, mual muntah (-), riwayat trauma di daerah pinggang disangkal, riwayat sering mengangkat benda berat disangkal. Pasien berobat rawat jalan 2 bulan di RSMH Palembang dan sudah pernah dilakukan operasi ESWL pada pinggang sebelah kiri namun batu pada ginjal kiri tidak pecah.. Riwayat Penyakit Dahulu

: Asma (+)Riwayat Operasi

: Operasi ESWL (+) 2 bulan yang laluRiwayat Keluarga: Ayah hipertensi (+), riwayat DM dan sakit

ginjal disangkalRiwayat Alergi

: (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum: Baik

Tekanan Darah: 130/80 mmHgNadi

: 76x/menit

Frekuensi Nafas: 18x/menit

Temperatur

: 36,60C

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Kepala

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Leher

: Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks

: Cor

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: dalam batas normal

Auskultasi: HR: 76x/m, Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi: Statis dan dinamis simetris

Palpasi: Stemfremitus kanan=kiri

Perkusi: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

: Inspeksi: datar, tidak ada benjolan

Palpasi: lemas, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, ballottement kiri/kanan (-/-), Murphy sign (-)Perkusi: timpani

Auskultasi: bising usus (+) normal.

Lumbal dan Genitalia: Lihat status lokalisEkstremitas superior: Tidak ada kelainan

Ekstremitas inferior: Tidak ada kelainan

Status LokalisRegio Costovertebrae AngleInspeksi: Bulging dextra (-), sinistra (-)Palpasi

: Nyeri ketok dextra (+) sinistra (-)Regio Suprapubik

Inspeksi: Bulging (-)Palpasi

: Nyeri tekan (-)Regio Genitalia Eksterna

Inspeksi: Bloody discharge (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (5 Januari 2015)Hematologi

Hb 15,1 g/dl

Eritrosit 5,01x106mm3

Leukosit 8,7x103mm3

Hematokrit 44%

Platelet 270x103/L

Diff.Count 0/2/0/42/48/8Faal Hemostasis

CT 12 menit

BT 3 menitKimia Klinik

Na 144 mEq/L

K 2,5 mEq/L

Ureum 26 mg/dl

Kreatinin 1,21 mg/dll

GDS 93 mg/dlUrinalisisSedimen urine

Epitel +

Leukosit 3-5

Eritrosit 40-50

Silinder

Kristal

Bakteri

Mucus

Jamur

Radiologis BNO-IVP

Gambar 1. BNO di RSUP Mohammad Hoesin Palembang (18 September 2014)Kesan:

BNO di RSUP Mohammad Hoesin Palembang (18 September 2014)Tampak batu opaque setinggi LIII sinistra

Gambar 2. IVP di RSUP Mohammad Hoesin Palembang (18 September 2014)IVP

Fungsi sekresi dan ekskresi renal kanan tampak melebar, kaliks renal kanan tampak melebar grade II. Ureter kanan tampak melebar setinggi LV.

Fungsi sekresi dan ekskresi renal kiri baik, tampak posisi batu pada pool bawah renal kiri, tak ada tanda-tanda bendungan pada kaliks dan ureter, buli-buli baik, tidak ada additional shadow.

Kesan

Hidronefrosis dextra grade II

Hidroureter dextra setinggi L-V (causa partial obstruksi pada ureter kanan setinggi L-V)

Fungsi renal kiri normal

Batu pada pool bawah renal kiri

Gambar 3. BNO di RSUP Mohammad Hoesin Palembang (4 November 2014) post operasi ESWL

Kesan

Batu radioopak di setinggi vertebra L-II kanan kemungkinan di UPJ kanan dan L-III kiri kemungkinan di calyx pole bawah ginjal kiri. USG TUG

Gambar 1. USG-TUG di RSUP Mohammad Hoesin Palembang (29 Agustus 2014)Ginjal Kanan

Tampak batu di pool bawah 2 cm dan di pyelum ginjal kanan 2,5 cm, kalik melebar grade IIGinjal Kiri

Terdapat batu di pole bawah berdiameter 1,5 cm, tidak ada pelebaran kalikKesan: hidronefrosis dextra grade II disertai batu di pyelum ginjal kanan dan di pole bawah ginjal kanan. Tampak batu diameter 1,5 cm di pole bawah ginjal kiri, tidak ada hidronefrosis. Organ abdomen lainnya normal.

Gambar 2. USG-TUG di RSUP Mohammad Hoesin Palembang (1 November 2014) post operasi ESWLGinjal Kanan

Tampak batu di pole tengah ginjal kanan dengan diameter 2,2 cm + hidronefrosis grade IIGinjal Kiri

Tampak batu di pole bawah ginjal kiri dengan diameter 1,5 cm, tidak ada hidronefrosis.1.4 Diagnosis kerjaNefrolitiasis bilateral dan hidronefrosis dextra grade II1.5 PenatalaksanaanNefrolitotomi dekstra1.6 Prognosis Quo ad vitam

:dubia ad bonam Quo ad fungsionam:dubia ad bonamBAB IITinjauan Pustaka

2.1Anatomi Ginjal

Gambar 2.1 Ginjal, parenkim dan pelvis ginjal terpapar (Netter, 2003 hal. 334)

Ginjal terselubungi oleh suatu lapis jaringan fibrosa yang disebut hilum yang tampak halus akan tetapi kuat. Lapisan ini menyelubungi ginjal dengan sangat ketat, tetapi dapat terbuka dengan mudah. Di bawah lapisan tersebut maka dapat terlihat ginjal dengan permukaannya yang halus dan berwarna merah tua. Di tengah-tengah ginjal terdapat rongga yang disebut sinus; rongga tersebut juga terlapisi oleh hilum (Gray, 1995).

Segala benda seperti pembuluh darah dan duktus ekskretorik akan memasuki ginjal melalui fisura tersebut. Duktus ekskretorik ginjal, ureter setelah masuk ke dalam ginjal akan melebar seperti sebuah kerucut, struktur ini dinamakan pelvis. Pelvis akan bercabang menjadi dua atau tiga percabangan yang akan memisah lagi yang disebut dengan calices atau infundibula; semua struktur tersebut berada di dalam rongga ginjal (Gray, 1995).

Bagian korteks dari ginjal berwarna merah muda, lunak, granular, dan mudah terlaserasi. Bagian yang memisah sisi-sisi dari dua piramid dimana arteri dan nervus masuk, dan dimana vena dan kelenjar limfe keluar dari ginjal disebut cortical coloumn atau columna Bertini; sementara porsi yang menghubungkan antara satu cortical coloumn dengan yang lainnya disebut cortical arch dengan kedalaman yang bervariasi dari 0,8-1,3 cm (Gray, 1995).

Bagian medulla dari ginjal, seperti yang telah ditulis sebelumnya, berwarna merah, striated, dan memiliki massa berbentuk kerucut, pyramids of Malpighi; jumlahnya bervariasi dari 8-18 bergantung pada pembentukan lobus organ pada masa embrional (Gray, 1995).

Tubuli uriniferi yang membentuk sebagian besar dari ginjal mulai dari korteks ginjal, lalu membentuk suatu sirkuit melalui korteks dan medulla, dan akhirnya berakhir di apeks Malpighian pyramids dimana cairan yang berada di dalam tubulus tersebut mengalir ke kaliks yang berada di dalam sinus ginjal. Bila permukaan dari salah satu papila diamati, maka dapat terlihat bahwa permukaan papila tersebut bertaburkan dengan depresi-depresi yang berjumlah 16-20, dan bila sediaan ginjal yang segar diberi tekanan maka dapat terlihat cairan yang terpancarkan dari depresi-depresi tersebut. Depresi-depresi tersebut bermula di korteks sebagai Malphigian bodies, Badan-badan tersebut hanya terdapat pada bagian korteks ginjal. Setiap badan tersebut terbagi atas dua bagian: suatu gumpalan pembuluh darah, Malphigian tuft; dan suatu membran pembungkus, Malphigian capsule, atau capsule of Bowman (Gray, 1995). Tubuli uriniferi yang bermula pada Malphigian bodies dalam perjalanannya melewati korteks dan medulla dari ginjal. Setelah melewati Malphigian capsule akan ada suatu penyempitan yang disebut neck atau leher dari tubulus tersebut. Setelah itu maka tubulus akan berbelit pada bagian korteks membentuk proximal convoluted tubule. Dalam perjalanannya ke daerah medulla tubulus membentuk suatu spiral yang disebut spiral tube of Schachowa. Pada daerah medulla, tubulus tiba-tiba mengecil dan melandai ke dalam piramid dengan kedalaman yang bervariasi membentuk descending limb of Henles loop; lalu tubulus akan melengkung naik (loop of Henle), membesar membentuk ascending limb of Henles loop dan kembali memasuki ke korteks. Ascending limb of Henle lalu membentuk distal convoluted tubule yang menyerupai proximal convoluted tubule; ini akan berakhir dengan suatu lengkungan yang memasuki collecting tube (Gray, 1995).2.2 Fisiologi Ginjal2.2.1 Proses PembentukanUrin

Proses filtrasi di glomerulus

Terjadi penyerapan darah yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat, lalu diteruskan ke tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtrat glomerulus.

Proses reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. Sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

Proses sekresi

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar (Roehrborn, 2009).2.2.2 Proses MikturisiMikturisi ialah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama, yaitu:

a. Kandung kemih terisi secara progesif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas, keadaan ini akan mencetuskan tahap ke-2.

b. Adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih. Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord (tulang belakang). Sebagian besar pengosongan diluar kendali tetapi pengontrolan dapat dipelajari latih. Sistem saraf simpatis : impuls menghambat vesika urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis : impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi mikturisi (Roehrborn, 2009).

2.3Batu Ginjal2.3.1Definisi

Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalam ginjal (Barbara, 1996).Batu ginjal atau nefrolitiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau calyces ginjal. Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks organik (Soeparman, 2001).2.3.2Etiologi dan Faktor RisikoTerbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1. Herediter (keturunan)

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2. Umur

Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

3. Jenis kelaminJumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet

Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.

5. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. (Purnomo, 2007).2.3.3Epidemiologi

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.2.3.4Klasifikasi Batu Ginjal

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.

a. Batu kalsium

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu:

Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih

Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.

b. Batu asam urat

Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.

c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK. Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.d. Batu Sistin

Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.

2.3.5Penegakan Diagnosis

Anamnesis

Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri. Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada posisi, letak, ukuran batu. Keluhan paling sering adalah nyeri pinggang. Nyeri bisa kolik atau bukan kolik. riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.Pemeriksaan Fisik Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, pada didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra (CVA), dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea. Teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis.

Terlihat tanda gagal ginjal dan retensi urin, jika disertai infeksi didapatkan demam dan menggigil.

Selain itu, dapat pula dilakukan pengkajian :

a. Aktivitas istirahat Gejala : pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajang pada lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan aktivitas/immobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya.

b. Sirkulasi Tanda : peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal jantung). Kulit hangat dan kemerahan, pucat.

c. Eliminasi Gejala : riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya (kalkulus), penurunan keluaran urine, kandung kemih penuh, rasa terbakar, dorongan berkemih, diare. Tanda : oliguria, hematuria, piuria, dan perubahan pola berkemih

d. Makanan/cairan Gejala : mual/muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat, dan atau fosfat, ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup. Tanda : distensi abdominal, penurunan atau tak adanya bising usus, dan muntah.

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan pada kasus batu ginjal adalah adalah foto polos abdomen, USG abdomen, CT-scan. Dari pemeriksaan radiologi dapat menentukan jenis batu, letak batu, ukuran, dan keadaan anatomi traktus urinarius. Secara radiologi, batu dapat berupa radio-opak dan radio-lusen.

a. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen ini bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak di saluran kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai di antara batu jenis lain. Batu Magnesium Ammoniak Phospat (MAP) memberikan gambaran semi-opak. Sedangkan batu asam urat, batu matriks dan indinivar bersifat radio-lusen.b. Intravenous Pyelograph

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan antomi dan fungsi ginjal, selain itu IVP juga dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. (Purnomo, 2007)

Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan pielografi retrograd. (Sudoyo, 2006)c. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli yang ditunjukkan dengan echoic shadow, hidronefrosis dengan gambaran dilatasi pelvis dan kaliks ginjal, pionefrosis, atau pengerutan ginjal. USG dapat mendeteksi adanya batu dan dilatasi sistem kollektivus.(Sudoyo, 2006)

Visualisasi hidronefrosis yaitu: derajat 1, dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks, kaliks berbentuk blunting, alias tumpul. Derajat 2, kaliks berbentuk flattening, mendatar, derajat 3, dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor, kaliks minor, tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing, alias menonjol. Derajat 4, ada penipisan korteks ginjal dan kaliks berbentuk balloonong, alias menggembung.1 Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan menunjukkan batu ureter dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen. (Sudoyo, 2006)d. CT Scan

Hidronefrosis

Penyebab hidronefrosis adalah obstruksi kronis pada saluran kemih pada traktus urinarius sehingga menyebabkan penimbbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter. (Malueka, 2011)Gambaran CT-Scan pada hisronefrosis adalah hidronefrosis yang dini memberikan gambaran flattening, yaitu kaliks-kaliks yang mendatar. Perubahan ini reversibel. Pada stadium lanjut akan memeperlihatkan kaliks-kaliks yang berbentuk tongkat atau menonjol (clubbing). (Purnomo, 2007). Pada tingkat yang lebih parah lagi akan terjadi destruksi parenkim ginjal dan pembesaran sistem saluran kemih. (Schaefer,2001)Pielonefritis

Pielonefritis akut adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. (Purnomo, 2007)Pielonefritis akut, CT-scan tanpa kontas menunjukkan gambaran ginjal yang membengkak dan menebal yang mnekan kalik dan pelvis renalis.CT-Scan dengan kontras menunjukkan gambaran ginjal yang membesar dan bergaris-garis. (Scaefer, 2011)Pielonefritis kronis, CT menunjukkan ginjal kanan yang telah mengecil, menipisnya parenkim ginjal, perubahan bentuk kalik, multipel skar dan kalsifikasi. (Sjahriar, 2009) Pemeriksaan Laboratorium

a. Urine analisis, volume urine, berat jenis urine, protein, reduksi, dan sediment. Bertujuan menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.b. Urine kultur meliputi: mikroorganisme adanya pertumbuhan kuman pemecah urea, sensitivity test c. Pemeriksaan darah lengkap, leuco, diff, LED, d. Pemeriksaan kadar serum elektrolit, ureum, kreatinin, penting untuk menilai fungsi ginjal, untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVU dan asam urat, Parathyroid Hormone (PTH), dan fosfat sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain: kalsium, oksalat, fosfat, maupun asaam urat di dalma darah atau di dalam urin)1 serta untuk menilai risiko pembentukan batu berulang.2.3.5PatofisiologiNefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah, jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambah dengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat (Long. 1996 : 323)

Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian dijadikan dalam beberapa teori ;

1. Teori supersaturasiTingkat kejenuhan kompone-komponen pembentuk batu ginjal mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agresi kristal kemudian timbul menjadi batu.2. Teori matriksMatriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65% protein, 10% heksose, 3-5 heksosamin dan 10% air. Adapun matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal sehingga menjadi batu.3. Teori kurang inhibitorPada kondisi normal kalsium dan fosfat hadir dalam jumlah yang melampui daya kelarutan, sehingga diperlukan zat penghambat pengendapat. Phospat mukopolisakarida dan dipospat merupakan penghambatan pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini maka akan mudah terjadi pengendapan.4. Teori epistaxiMerupakan pembentukan baru oleh beberapa zat secra- bersama-sama, salauh satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya. Contohnya ekskresi asam urayt yanga berlebihan dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.5. Teori kombinasiBatu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di atas.

2.3.6 Pencegahan

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa: (1) Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin sebanyak 2-3 liter per hari, (2) Diet untuk mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu, (3) Aktivitas harian yang cukup, dan (4) Pemberian medikamentosaPemberian Medikamentosa

Jenis BatuFaktor Penyebab Timbulnya BatuJenis Obat/TindakanMekanisme Kerja Obat

KalsiumHiperkalsiuri absorbtifNatrium selulosa fosfat

Thiazide

OrthofosfatMengikat Ca dalam usus (absorbsi) Reabsorpsi Ca di tubulus

sintesa vitamin D

urine inhibitor

Hiperkalsiuri renalThiazide Reabsorpsi Ca di tubulus

Hiperkalsiuri resorptifParatiroidektomi Reabsorpsi Ca dari tulang

HipositraturiPotasium sitratpH sitrat

HipomagnesiuriMagnesium sitratmg Urine

HiperurikosuriAllopurinolPotassium alkaliuratpH

HiperoksaluriaAllopurinolPyridoxin

Kalsium suplemenurat

MAPInfeksiAntibiotikaAHA (amino hydroxamic acid)Eradikasi infeksiUrease inhibitor

UratDehidrasi

(pH urine )

HiperurikosuriHidrasi cukupPotassium Alkali (Nat Bik)

AllopurinolpHurat

2.3.7 Penatalaksanaan

Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena sesuatu indikasi social.

Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.

Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi. Atau pembedahan terbuka .

Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukuranya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diabetikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih.ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Alat ESWL ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal,atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkanya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Beberapa tindakan endourologi itu adalah :1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)Usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.2. Litotripsi

Memecah batu buli-buli atau uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi

Memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu , batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntutan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.4. Ekstraksi DormiaMengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.2.3.8 Prognosis

Prognosis tergantung pada besar batu, letak batu, adanya infeksi, dan adanya obstruksi. (Purnomo, 2007)2.4 Hidronefrosis

2.4.1 Definisi

Hidronefrosis adalah pembengkakan ginjal yang terjadi sebagai akibat akumulasi urin di saluran kemih bagian atas. Hal ini biasanya disebabkan adanya penyumbatan di suatu tempat di sepanjang saluran kemih.2.4.2 Grading

Hidronefrosis grade I: dilatasi pelvis ginjal tanpa dilatasi kalises.Refleks menonjol dari sinus ginjal tanpa tanda-tanda atrofi parenkim.Hidronefrosis grade II: dilatasi pelvis ginjal dan kalises.Refleks sinus

dilemahkan.Tidak ada tanda-tanda atrofi parenkim.Hidronefrosis kelas III: Hilang atau marjinal refleks sinus.Tanda minor

atrofi organ ini (papila datar dan forniks tumpul).Hidronefrosis kelas IV: dilatasi besar pelvis ginjal dan kalises.Batas antara pelvis ginjal dan calyces hilang.Tanda-tanda signifikan atrofi ginjal (parenkim tipis).BAB III

Analisis Kasus

Dari kasus di atas, Karhanudin bin Ibrahim usia 48 tahun tinggal di Desa pius dusun II, kelurahan pius, kecamatan kisam ilir, kabupaten ogan komering ulu selatan datang ke RSMH dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan dan kiri yang menjalar hingga ke perut bagian depan dan terkadang ke perut bagian bawah sampai ke tungkai dan hilang timbul. Dari anamnesa didapatkan bahwa keluhan berupa nyeri pinggang sebelah kanan dan kiri sudah ada sejak 5 bulan yang lalu. Namun nyeri terasa semakin berat dan terus menerus sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ada beberapa organ yang dapat menyebabkan nyeri pinggang sebelah kanan, seperti otot, vertebrae, nervus (hernia nucleus pulposus), ginjal, ureter, selanjutnya pasien menambahkan nyeri juga dirasakan pada perut kanan, organ-organ yang dapat menyebabkan terjadinya nyeri perut bagian kanan adalah hepar, vesica billiaris, duodenum, dan kolon. Nyeri pada pinggang atau kolik (flank pain) pada daerah pinggang dapat disebabkan oleh bermacam hal seperti batu ginjal, distensi usus, kolik kantung empedu, atau appendisitis. Selain itu berdasarkan usia dan jenis kelamin pasien pikirkan pula kemungkinan adneksitis juga. Ditemukan pula urin jernih, tidak ditemukan darah. Tidak terdapat nyeri saat buang air kecil. Maka tidak terdapat keganasan. Buang air besar biasa. Tidak terdapat demam, mual, dan muntah.Kemudian pada riwayat penyakit dahulu, terdapat riwayat hipertensi. Riwayat kencing manis disangkal. Ayah pasien juga memiliki riwayat hipertensi.Berdasarkan pemeriksaan fisik pada status generalis didapatkan vital sign dalam batas normal, konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik. Pada inspeksi regio CVA dan regio supra pubik didapatkan dalam keadaan normal, regio genitalia externa tidak ditemukan bloody discharge. Pada pemeriksaan nyeri ketok CVA dextra positif. Pada pemeriksaan fisik di ginjal kanan,tidak terdapat bulging, Murphy sign negative, ballottement negatif,. Pada pemeriksaan lokalis terdapat nyeri tekan dan nyeri ketuk pada region CVA dekstra memperkuat bahwa sumber rasa nyeri berasal dari ginjal atau ureter. Pada pemeriksaan darah rutin yang dilakukan didapatkan penurunan kadar hemoglobin hematokrit dan eritrosit. Hal ini disebabkan oleh adanya kekurangan hormon yang menstimulasi pembentukan hemoglobin yaitu eritropoietin. Deplesi eritropoetin ini menunjukkan adanya gangguan pada ginjal. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit didapatkan penurunan neutrofil batang. Pada pemeriksaan elektrolit ditemukan penurunan kadar kalium. Ginjal berperan dalam homeostasis tubuh, termasuk salah satunya mempertahankan kadar elektrolit tubuh seperti kalium. Saat terjadi gangguan pada ginjal (renal dysfunction) maka keseimbangan ini dapat terganggu.Dari pemeriksaan penunjang berupa USG Tractus Urogenitalia didapatkan bahwa ginjal kiri terdapat batu di pole bawah berdiameter 1,5 cm, tidak ada pelebaran kalik. Sedangkan pada ginjal kanan tampak batu di pool bawah 2 cm dan di pyelum ginjal kanan 2,5 cm, kalik melebar grade II. Sehingga dapat dipastikan penyebab keluhan dari pasien disebabkan batu pada ginjal. Untuk mengetahui fungsi ginjal dan ukuran batu, dilakukan BNO IVP. Didapatkan hasil berupa gambaran Hidronefrosis dextra grade II, Hidroureter dextra setinggi L-V (causa partial obstruksi pada ureter kanan setinggi L-V), Fungsi renal kiri normal, Batu pada pool bawah renal kiri. Batu radioopak di setinggi vertebra L-II kanan kemungkinan di UPJ kanan dan L-III kiri kemungkinan di calyx pole bawah ginjal kiri.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini didiagnosa dengan nefrolitiasis bilateral dan hidronefrosis dextra grade II.Prognosis pada pasien ini secara vitam dubia ad bonam dan fungsionam juga dubia ad bonam.DAFTAR PUSTAKARoehrborn, Claus. 2009. Contemporary Diagnosis and Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Handbooks in Health Care : PennsylvaniaGray, Henry. 1995. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. Churchill Livingstone : LondonKelly, Christopher R.,dan Jaime Landman. 2003. The Netter Collection of Medical Illustrations - Urinary System. Elsevier : LondonMalueka, RG. 2011. Hidronefrosis dalam Radiologi Diagnostik. Cetakan Ketiga. Yogyakarta:Pustaka Cendekia Press.

Sjahriar, Rasad. 2009. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Cetakan keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Purnomo, Basuki B. 2007. Batu Ginjal dan Ureter dalam Dasar-Dasar Urologi. Yogyakarta: Sagung Seto.Sudoyo, AW. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Batu kandung kemih. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Long, Barbara C. 1996. Pendekatan Medikal Bedah 3, Suatu pendekatan proses keperawatan. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran.

28