PRESENTASI KASUSHEMOROIDPembimbing:Dr. Eka Swabhawa Uttama, SpB

Oleh:Labiqotul Lubabah Ahasmi106103003449

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA2010LEMBAR PENGESAHAN

Makalah dengan JudulHemoroidTelah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah di RSUP Fatmawati periode 22 November 2010 28 Januari 2011

Jakarta, Desember 2010

(dr. Eka Swabhawa Uttama, SpB)

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahi Rabbil alamin Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW.Adapun judul makalah ini adalah Hemoroid. Dalam penyusunan makalah ini, penulis telah mencurahkan segala pikiran dan kemampuan yang dimiliki. Namun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dilewati.Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Eka Swabhawa Uttama, SpB selaku pembimbing makalah dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.

Jakarta, Desember 2010

Penulis

DAFTAR ISILEMBAR PENGESAHANiiKATA PENGANTARiiiDAFTAR ISIivBAB I ILUSTRASI KASUSA. IDENTITAS PASIEN1B. ANAMNESIS1C. PEMERIKSAAN FISIK3D. PEMERIKSAAN PENUNJANG5E. RESUME5F. DIAGNOSIS5G. DIAGNOSIS BANDING6H. PEMERIKSAAN ANJURAN6I. PENATALAKSANAAN6J. PROGNOSIS6BAB II TINJAUAN PUSTAKAA. PENDAHULUAN7B. ANATOMI DAN FISIOLOGI ANOREKTAL7C. DEFINISI HEMOROID11D. PATHOGENESIS12E. KLASIFIKASI DAN DERAJAT12F. GEJALA DAN TANDA13G. PEMERIKSAAN14H. DIAGNOSIS BANDING14I. TATALAKSANA15BAB III ANALISIS KASUS20DAFTAR PUSTAKA22BAB IILUSTRASI KASUSA. IDENTITAS PASIENNo. RM: 01033010Nama: Tn. Cecep RukendiUsia: 32 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Perum lembah pinus B 1 no. 2 Rt 002/024 Pamulang Tangerang Selatan BantenPendidikan: Akademi/universitasPekerjaan: Pegawai negeriStatus Perkawinan: KawinTanggal Masuk RS: 15 Desember 2010 di poli bedah umum

B. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada tanggal 15 Desember 2010 di poli bedah umum.1. Keluhan UtamaBenjolan di anus yang menetap sejak 3 hari SMRS. 2. Keluhan TambahanBuang air besar disertai darah.3. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan benjolan di anus yang menetap sejak 3 hari SMRS. Benjolan yang selalu keluar saat pasien buang air besar dirasakan pasien sejak 6 tahun yang lalu, namun biasanya benjolan tersebut dapat masuk kembali secara spontan setelah pasien selesai buang air besar, kemudian sekitar 1 tahun yang lalu setiap kali benjolan keluar saat buang air besar tidak bisa langsung masuk kembali dengan spontan, namun harus dibantu dengan cara didorong dengan menggunakan ibu jari pasien. Benjolan awalnya hanya keluar saat pasien buang air besar saja, namun sejak 3 hari SMRS benjolan tersebut menetap di anus pasien dan tidak dapat masuk kembali walaupun dengan bantuan ibu jari pasien.Pasien mengatakan buang air besar satu kali sehari pada pagi hari. Setiap kali buang air besar selalu disertai darah. Darah berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Menurut pasien darah yang keluar sampai mewarnai air toilet pasien menjadi merah segar, namun pasien tidak mengetahui jumlah darah yang keluar setiap kali buang air besar. Sejak 3 hari, pasien mengatakan darah keluar terus-menerus sehingga terdapat darah pada pakaian dalam pasien, namun tidak terdapat mucus/lendir.Enam tahun yang lalu, pasien tidak lancar buang air besar. Pasien buang air besar 2 hari sekali. Saat buang air besar pasien merasa sangat kesulitan, sehingga untuk buang air besar pasien harus mengedan dan membutuhkan waktu sekitar 1 jam di WC untuk buang air besar. Selama enam tahun ini, pasien belum pernah memeriksakan keluhan benjolan pada anus dan buang air besar berdarah pada dokter. Pasien hanya mendiamkannya saja, karena psien berpikir penyakit ini tidak membahayakannya. Pasien tidak pernah mengalami perubahan pola buang air besar seperti buang air besar menjadi cair dan frekuensi menjadi semakin sering. Darah yang keluar saat buang air besar tidak disertai lendir. Pasien mampu menahan rasa ingin buang air besarnya.Buang air kecil pada pasien tidak ada perubahan, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat berkemih.Perut kembung dan nyeri pada perut juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, nafsu makan pasien juga tidak mengalami perubahan.

4. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit liver, darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien.Pasien tidak mengetahui adanya alergi obat maupun makanan.

5. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan kanker dalam keluarga disangkal oleh pasien.6. Riwayat KebiasaanPasien mengatakan sebelumnya pasien tida suka mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan. Namun setelah mengetahui mempunyai wasir sejak 6 tahun yang lalu, pasien mulai gemar mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan. Setiap kali makan pasien selalu mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien juga mengatakan jarang minum, sebelum mengetahui pasien mempunyai wasir pasien hanya minum 1 hari sekitar 3 gelas air putih, namun sejak 6 tahun yang lalu pasien minum 1 hari sekitar 6-7 gelas air putih.Pasien mengatakan sangat jarang berolahraga, karena pasien tidak suka olahraga. Aktivitas pasien sehari-hari hanya duduk di dalam ruangan. Pasien tidak pernah melakukan hubungan seks perianal.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. STATUS GENERALISa. Keadaan Umum: Tampak sakit sedangb. Kesadaran: Kompos mentisc. Tekanan Darah: 110/70 mmHgd. Frekuensi Napas: 20 x/menite. Frekuensi Nadi: 78 x/menitf. Suhu: 37,50Cg. KepalaNormosefali, rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.h. MataKonjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-i. Hidung Normosepta, secret -/-, hiperemis -/-j. TelingaNormotia, secret -/-k. MulutOral hygiene baik, faring tidak hiperemis.l. LeherTrakea lurus di tengah.m. ThoraksParuInspeksi: pergerakan dada simetris saat statis dan dinamisPalpasi: vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru.Perkusi: sonor di kedua lapang paruAuskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi:Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dekstraBatas jantung kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistraAuskultasi : bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)n. AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomenAuskultasi : Bising usus (+)o. Ekstremitas Akral hangat, edema (-)

2. SATUS LOKALISRegio anus Inspeksi : Pada posisi jam 3 terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 2 x 2 x 2 cm. Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mudah digerakkkan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGBelum dilakukan pemeriksaan.

E. RESUMEPasien laki-laki usia 32 tahun datang dengan keluhan benjolan di anus yang menetap sejak 3 hari SMRS. Benjolan di anus mulai dirasakan pasien sejak 6 tahun yang lalu, benjolan awalnya hanya keluar saat BAB dan masuk kembali ketika selesai BAB. Satu tahun yang lalu, benjolan yang keluar saat BAB, tidak dapat masuk spontan, namun harus dengan bantuan 1 jari. Tiga hari yang lalu, benjolan tidak dapat dimasukkan walaupun dengan bantuan jari. Pasien juga mengatakan BAB berdarah, warna merah segar, tidak bercampur feses, tidak ada lendir dan tidak nyeri. BAK dalam batas normal, nyeri perut (-), kembung (-).Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, jarang berolahraga dan melakukan aktivitas fisik. Pasien tidak pernah melakukan hubungan seks perianal.Pemeriksaan fisik didapatkan pada mata didapatkan konjungtiva anemis dan TD 110/70 mmHg. Pemeriksaan jantung, paru, abdomen, ekstremitas dalam batas normal. Pada region anus didapatkan Inspeksi : Pada posisi jam 3 terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 2 x 2 x 2 cm. Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mudah digerakkkan. F. DIAGNOSISHemoroid interna grade IVG. DIAGNOSIS BANDING

H. PEMERIKSAAN ANJURANPemeriksaan darah rutin

I. PENATALAKSANAANMedikamentosaTransamin Vit KLaxadin Hemoroidektomi Non medikamentosaBanyak makan makanan berseratBanyak minum air putihBanyak olahragaJ. PROGNOSISAd vitam: Bonam Ad Fungsionam: dubia ad bonamAd Sanationam: dubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Pendahuluan Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada praktek dokter sehari-hari. Di RSCM selama 2 tahun (Januari 1993 s.d Desember 1994) dari 414 kali pemeriksaan kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%) kasus hemoroid. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau shouthern pole disease dalam istilah di masyarakat umum. Keluhan penyakit ini antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain. Sejak dulu hemoroid hanya diobati oleh dukun-dukun wasir dan dokter bedah, akan tetapi akhir-akhir ini karena kasusnya makin banyak semua dokter diperbolehkan menangani hemoroid. Hemoroid memiliki faktor risiko cukup banyak antara lain: kurang mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar, kurang minum, kurang makanan berserat, faktor genetika, kehamilan, penyakit yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen (tumor abdomen, tumor usus) dan sirosis hati. Penatalaksanaan hemoroid dibagi atas penatalaksanaan secara medic dan secara bedah bergantung pada derajatnya.1B. Anatomi Dan Fisiologi AnorektalKanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rectum ini, maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfnya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rectum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rectum, sementara fisura anus nyeri sekali. Daerah vena di atas garis anorektum mengalir melalui system porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke system kava melalui cabang vena iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. System limf dari rectum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir kea rah kelenjar inguinal.Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu kea rah umbilicus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rectum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentate. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rectum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern dan sfingter ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter intern, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik.

Pendarahan arteriArteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yang kanan akan bercabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri.Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah ata sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luasdan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.

Pendarahan venaVena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menntukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rectum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septic dapat menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluahan hemoroid.Penyaliran limfPembuluh limf dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelnjar limf inguinal, selanjutnya dari sini cairan limf terus mengalir sampai ke kelanjar limf iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limf dari rectum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf ini.PersarafanPersarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsure simpatis pleksus ini menuju kea rah struktus genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rectum atau uterus dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual.Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.Defekasi Pada suasana normal, rectum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid ke dalam rectum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bila isi sigmoid masuk ke dalam rectum, dirasakan oleh rectum dan menimbulkan keinginan defekasi. Rectum mempunyai kemampuan khas untuk mengenal dan memisahkan bahan padat, cair dan gas.Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus.Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh. C. Definisi HemoroidHemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis.Hemoroid dibedakan antara yang intern dan ekstern. Hemoroid intern adalah pleksus v.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.D. Pathogenesis Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/pencetus.Faktor risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban duduk sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (adanya penekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/mobilitas. E. Klasifikasi dan derajatHemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas:1. Derajat 1Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorestoskop.2. Derajat 2Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.3. Derajat 3Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.4. Derajat 4 Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark.Secara anoskopi hemoroid dapat dibagi atas hemoroid eksterna (di luar/di bawah linea dentata) dan hemoroid interna (di dalam/ di atas linea dentata). Untuk melihat risiko perdarahan hemoroid dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas hemoroid. Secara anoskopik, hemoroid interna juga dapat dibagi dalam 4 derajat.F. Gejala dan tandaPasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rectum dan anus yang khusus. 1. Nyeri hebatNyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern dan hanya timbul pada hemoroid ekstern yang mengalami thrombosis.2. Perdarahan Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur feses, dapat hanya berupa garis pada feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.G. PemeriksaanApabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses kegananasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.H. Diagnosis BandingPerdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid intern juga terjadi papa karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita.Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid intern.Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengaalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari thrombosis hemoroid ekstern sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit dapat menunjukkan fisura anus.I. Tata laksanaTerapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan.Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mandasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik.Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat dan rekasi hipersensitifitas terhadap obat yang disuntikkan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid intern derajat I dan II.

Ligasi dengan gelang karetHemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi dengan gelang karet menurut Baron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisapke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet di dorong dari ligatir dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi, hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu.

Penyulit utama ligasi adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.Bedah bekuHemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable.Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.

Tindak bedah lainDilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid. Metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai dengan inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

BAB IVANALISIS KASUSPasien laki-laki 32 tahun datang dengan keluhan benjolan yang menetap di anus sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan bahwa terdapat benjolan bila BAB, keluar dari dubur, yang awalnya dapat masuk kembali secara spontan setelah BAB, yang akhirnya harus menggunakan jarinya untuk dimasukan kembali, kemudian tidak bisa dimasukkan. Benjolan yang dikatakan pasien harus dibedakan apakah itu dinding rektum yang berarti prolaps rektum atau prolaps mukosa yang berarti hemoroid interna. Anamnesis lainnya untuk memperjelas, apakah pasien masih dapat menahan rasa keinginan BAB nya atau tidak, bila tidak itu menandakan adanya prolap rektum. Pasien mengatakan, ia masih dapat menahan keinginan BABnya. Pasien mengatakan adanya BAB berdarah. Kita harus cari tahu dulu, asal perdarahannya. Apakah dari saluran cerna bagian atas atau bawah. Anamnesis selanjutnya, menanyakan warna darah yang terlihat apakah merah segar (hematoksezia) atau merah kehitaman (melena), pasien mengatakan warna darah merah segar. Berarti yang terpikirkan keadaan patologis apa saja yang menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian bawah. Beberapa penyakit yang sering terkait dengan pasien yang berusia setengah baya adalah tumor kolon, polip kolon, hemoroid, fisura ani, dan infeksi (amebiasis). Dilanjutkan dengan pertanyaan, apakah darah yang keluar bercampur dengan feses atau tidak. Bila tidak, berarti berasal dari hemoroid atau fisura anus. Pasien mengatakan saat BAB berdarah tidak menimbulkan rasa nyeri. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis fisura ani, yang tiap BAB timbul rasa nyeri. Dikonfirmasi pula dengan pemeriksaan fisik, pada inspeksi tidak ditemukanya fisurra pada ani. Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, jarang berolahraga dan melakukan aktivitas fisik. Pasien tidak pernah melakukan hubungan seks perianal.Pemeriksaan fisik didapatkan pada mata didapatkan konjungtiva anemis dan TD 110/70 mmHg. Pemeriksaan jantung, paru, abdomen, ekstremitas dalam batas normal. Pada region anus didapatkan Inspeksi : Pada posisi jam 3 terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 2 x 2 x 2 cm. Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mudah digerakkkan. Pada pasien didapatkan conjungtiva anemis pada kedua mata dan tekanan darah 110/70 mmHg, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin untuk mengkonfirmasi jumlah Hb. Jika Hb di bawah 8 g/dL, direncanakan transfuse untuk memperbaiki keadaan umum pasien sebelum dilakukan tindakan hemoroidektomi.Tata laksana pada pasien, diberikan obat untuk memperbaiki defekasinya, sebagai pencahar, yaitu Laxadine. Ardium diresepkan untuk pasien untuk memperbaiki inflamasi, perdarahan, dan prolaps. Pasien juga diberikan Transamin dan Vit.K dengan tujuan untuk hemostatiknya. Tata laksana selanjutnya adalah, menghentikan perdarahan langsung dari sumber perdarahannya. Dalam hal ini, dilakukan hemoroidektomi.

BAB VPENUTUPDAFTAR PUSTAKA1. Simadibrata,M.Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009. hal 587-90.2. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. hal 672-75.3. Sylvia A.price. Gangguan Sistem Gastrointestinal. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005.4. Junaidi P, Soemasto AS, Amelz H. Perdarahan per anum. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI. 1982. h 362-4.5.