PRESENTASI KASUS

LUKA BAKAR GRADE IIa

Disusun Oleh:Rendi Muflih, S.Ked110.2011.227

Pembimbing:dr. H. Supriyono, Sp.B

DISUSUN DALAM RANGKA MEMENUHI SALAH SATU PERSYARATAN TUGAS KEPANITERAAN DI BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON2015

BAB ILAPORAN KASUS

I. IdentifikasiNamaTn. R

Jenis KelaminLaki-laki

Umur46 tahun

PendidikanSMP

PekerjaanBURUH

Status PernikahanMenikah

AgamaIslam

AlamatJl. Kedung Baya, Kalimbang

Tanggal Masuk RS5 Juni 2015

No. CM45.05.xx

II. AnamnesaDilakukan autoanamnesis pada tanggal 9 Juni 2015 pukul 07.05 WIB di Ruang Bangsal Bougenville RSUD Cilegon.Keluhan Utama: Nyeri pada daerah luka bakar di bagian tangan kanan, perut, dan kaki kanan. Keluahan Tambahan: Demam disertai pusing dan mual dari kemarin.

III. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Cilegon pada hari Jumat tanggal 5 juni 2015 jam 21.00 WIB dengan luka bakar pada bagian tangan kanan, perut, kemaluan dan kaki kanan akibat terkena sengatan listrik saat sedang merenovasi masjid di daerah sekitar rumahnya. Pasien mengaku masih sadar saat sehabis tersengat listrik. Setelah di rawat inap sampai sekarang Pasien merasakan kembung, mual dan muntah. Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan.

IV. Riwayat Penyakit DahuluPasien mempunyai riwayat gastritis dari 3 bulan yang lalu.. Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal, asma, alergi, batuk dalam jangka waktu yang lama disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan atau jamu disangkal.

V. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga Pasien koperatif saat pasien akan dilakukan tindakan di UGD sampai saat di rawat inap dari lima hari yang lalu, selalu memantau perkembangan pasien dari hari ke hari.

VI. Pemeriksaan FisikPemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Juni 2015 pukul 07.05 WIB.A. Keadaan Umum:SedangB. Kesadaran:Composmentis GCS E4 M6 V5 : 15C. Vital sign:Tekanan darah:90/60 mmHg Nadi:76 x/menitRespirasi:20 x/menitSuhu:36,90 CD. Status Generalis :1. Kepala: Simetris, normocephal, rambut tidak mudah dicabut.2. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)3. Hidung: Discharge (-), deviasi septum nasi (-)4. Telinga: Simetris kanan kiri, serumen (-)5. Mulut: Sianosis (-), lidah kotor (-)6. Leher: Inspeksi: Trakea di tengahPalpasi: Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe (-)

7. Thoraka. JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak tampakPalpasi: Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistraPerkusi: Batas kanan atas ICS II LPS dextraBatas kanan bawah ICS IV LPS dextra Batas kiri atas ICS II LPS sinistraBatas kiri bawah ICS V LMC sinistraAuskultasi: S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)b. Paru-paru Inspeksi: Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan Palpasi: Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru-hepar ICS VI dextra Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)8. Abdomen Inspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi: Tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal9. EkstremitasSuperior: Edema (-/-), reflex fisiologis (+/+)Inferior: Edema (-/-), reflex fisiologis (+/+)

E. Status Lokalis Regio Ekstrimitas SuperiorInspeksi:Tampak Luka bakar di daerah antebrachialis sampai ke dorsum manus warna merah muda - kemerahanPalpasi : Nyeri pada daerah luka, lembab pada daerah luka

F. Status Lokalis Regio Thorax dan AbdomenInspeksi: Tampak Luka bakar di daerah pectoralis sinistra dan dekstra, epigastrium sampai ke unbilikal dan region lumbal dekstra warna merah muda - kemerahanPalpasi: Nyeri pada daerah luka, lembab pada daerah luka

G. Status Lokalis Regio Ekstrimitas InferiorInspeksi:Tampak Luka bakar di daerah Trigonum femorale, femoralis anterior sampai ke crurallis anterior, warna merah muda - kemerahanPalpasi:nyeri pada daerah luka, lembab pada daerah luka.luka tampak merah muda, basah, tampak epitelisasi dan regenerasi

Status lokalisBELAKANG

Kepala dan leher: 0 %Abdomen (perineum): 1%Esktremitas atas kanan: 9 %Ekstremitas atas kiri: 0 %Ekstremitas bawah kanan:18 %Ekstremitas bawah kiri: 0 %Genitalia: 1 % +Total : 29 %

VII. Pemeriksaan LaboratoriumLaboratorium tanggal : 8 Juni 2015 Hb: 12,6 g/dl Ht: 38,6 % Leukosit: 14.300 /ul Trombosit: 143.000/ul Albumin: 3,1 g/dl Natrium: 135,9 mmol/l Kalium: 3,82 mmol/l Clorida: 96,7 mmol/l Masa pendarahan: 2 Masa pembekuan: 8 Golongan darah: B/Rh(+) Glukosa darah sewaktu: 129 mg/dl Ureum: 17 mg/dl Kreatinin: 0,8 HbsAg: negatif Anti HIV: non reaktif

VIII. ResumeAnamnesisPasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Cilegon pada hari Jumat tanggal 5 juni 2015 jam 21.00 WIB dengan luka bakar pada bagian tangan kanan, perut, kemaluan dan kaki kanan akibat terkena sengatan listrik saat sedang merenovasi masjid di daerah sekitar rumahnya. Pasien mengaku masih sadar saat sehabis tersengat listrik. Setelah di rawat inap sampai sekarang Pasien merasakan demam disertai pusing, mual dan muntah. Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan.

Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum: SedangKesadaran : ComposmentisTekanan Darah: 90/60 mmHgFrekuensi Nadi: 76 x/menit, regulerFrekuensi Nafas: 20 x/menit, regulerSuhu: 36,9CBB: 50 kgStatus Generalis: dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium Penurunan Hb: 12,6 g/dl Peningkatan Leukosit: 14.300 /ul Penurunan Trombosit: 143.000/ul

IX. Diagnosis KerjaLuka Bakar grade II 46% ec. Listrik

X. Diagnosis Banding

XI. Usulan Pemeriksaan EKG GDS XII. PenatalaksanaanPada pasien dengan luka bakar grade II 46% dapat dilakukan terapi berikut: 1. Pertolongan Pertamaa. Hentikan Proses luka bakarb. Dinginkan luka bakar (irigasi dengan air 15 C selama 20 menit)c. Analgesikd. Tutup Luka bakar 2. Tata laksana lanjutan Luka bakar derajat IIa. Bila terdapat bula intak, biarkan karena membantu penyembuhan luka.b. Bila bula sudah terbuka, buang semua kulit matic. Berikan antibiotic topical, biasanya krim neomicyn basitrasin dua kali seharid. Derajat II superfisial biasanya sembuh dalam 10-14 hari.

XIII. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

Laporan OperasiLaporan operasi tidak ada, karena pasien memilih untuk menjalani rawat jalan dan tidak melewati operasi.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.7 Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.7 Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.7

II. ANATOMICanalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani.1Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.1Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang watertight1Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate1Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena.

Gambar 1 : Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut). Gambaran anatomi yang penting adalah :1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum.3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur sebagai berikut :1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan epidermis perianal.2. Tidak mempunyai collum analis 3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.1

Gambar 2 : Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.

Gambar 3 : Anal Kanal

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

Gambar 4. Anal KanalIII. EPIDEMIOLOGIBaik hemoroid interna maupun eksterna sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. 8Kurang lebih 75 % manusia dewasa mengalami hemoroid namun tidak semua penderita bergejala dan memerlukan pengobatan. Hanya sebagian kecil saja yang memerlukan pertolongan medis, yakni mereka yang mengeluhkan pendarahan, adanya tonjolan yang sakit, perih atau gatal-gatal. 8

IV. ETIOLOGIa. Konstipasi kronis Konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan buang air besar sehingga terkadang harus mengejan dikarenakan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekuensi BAB lebih dari 3 kali sehari. Pada obstipasi atau konstipasi kronis dibutuhkan waktu mengejan yang lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk. b. Posisi defekasi BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama akan meningkatkan tekanan vena yang akhirnya akan mengakibatkan terjadinya pelebaran vena. 5c. Riwayat Keluarga Tidak dibuktikan secara langsung, namun diduga berhubungan pada kebiasaan diet dan buang air sesuai lingkungan dan adat-istiadat setempat.d. DietDiet rendah serat sangat berhubungan dengan kejadian timbulnya hemoroid. e. Kehamilan Kehamilan dapat menimbulkan statis vena di daerah pelvis, meskipun etiologinya belum diketahui secara pasti. Adapula yang menyebutkan bahwa hemoroid pada wanita hamil disebabkan adanya perubahan hormonal selama kehamilan berlangsung. Pada wanita hamil terjadi dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena adanya sekresi hormon relaksin.f. ObesitasSeseorang yang memiliki BMI > 30 maka akan memiliki resiko 1,09 kali terkena hemoroid walaupun hubungannya tidak signifikan.g. UsiaPada usia tua terjadi degenerasi jaringan-jaringan tubuh, otot sphincter juga menjadi tipis dan atonis. Karena Sphincter lemah, maka bisa timbul prolaps.h. Pekerjaan dan olahragaOrang yang harus berdiri atau duduk terlalu lama dan juga bagi orang-orang yang harus bekerja mengangkat barang berat atau berolahraga dengan mengandalkan kekuatan fisik dan angkat beban terlalu berat juga menjadi faktor predisposisi terjadinya hemoroid.

V. PATOFISIOLOGIKebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.

VI. TIPE HEMOROIDHemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna. 1. Haemorhoid eksterna. 8Haemorhoid eksterna berlokasi di distal dari linea dentata dan diliputi dengan anoderm. Karena anoderm dipersarafi oleh banyak persyarafan maka trombosis dari hemoroid eksterna dapat menyebabkan rasa sakit yang amat sangat. Dengan alasan inilah maka jangan ligasi haemoroid eksterna tanpa anestesi yang adekuat. Skin tag perianal yaitu kumpulan kulit yang fibrotik sering ditemukan sebagai sisa dari trombosis haemoroid eksterna terlihat tonjolan kecil. Terasa nyeri jika dipegang dan warnanya kebiruan. Hemorhoid eksterna dan skin tag menyebabkan gatal dan susah bersih jika BAB besar ukurannya.

Terapi pada hemorhoid eksterna dan skintag hanya dianjurkan jika ada keluhan simptomatik.

2. Haemorhoid interna. 8Lokasi dari hemorhoid interna ialah di proksimal dari linea dentata dan diliputi oleh mukosa anorectal yang insensate. Hemorhoid interna sering mengalami prolapse atau perdarahan akan tetapi jarang mengakibatkan nyeri kecuali ada trombosis hebat, nekrosis prolaps hebat inkarserasi atau strangulasi.

Gambar 6 : Derajat Pada Hemorrhoid Interna. Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen). Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

Tabel IKlasifikasi Hemorrhoid Interna5ClassificationTreatment Options

1st Degree No rectal prolapse Diet Local & general drugs Sclerotherapy Infrared coagulation

2nd Degree Rectal prolapse is spontaneously reducible Sclerotherapy Infrared coagulation Banding [recurring banding may require Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree Rectal prolapse is manually reducible Banding Hemorrhoidectomy Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

4th Degree Rectal prolapse irreducible Hemorrhoidectomy Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH)

Dikutip dari : ethicon-endo surgery , www.pph.com 2007

VII. GEJALA KLINISBanyak kasus anorectal, termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.A. Hemorrhoid Eksterna Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.B. Hemorrhoid Interna Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa :1. Perdarahan Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.2. ProlapsDapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.3. Nyeri dan rasa tidak nyamanNyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).4. Keluarnya SekretWalaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

VIII. DIAGNOSA1. Pemeriksaan Fisika. Inspeksi Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan/tonjolan yang muncul.b. Palpasi Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.2. Anoskopi Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.3. Proktosigmoidoskopi Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai4. Pemeriksaan Feses Dilakukan untuk mengetahui adanya darah samar.

IX. DIAGNOSA BANDINGMenurut Kaidar-Person dkk (2007) selama evaluasi awal pasien, kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala seperti perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman, massa serta nyeri dapat disingkirkan. Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal merupakan contoh penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk gejala-gejala diatas:A. Nyeri 1. Fisura anal 2. Herpes anal 3. Proktitis ulseratif4. Proctalgia fugaxB. Massa 1. Karsinoma anal 2. Perianal warts3. Skin tagsC. Nyeri dan massa1. Hematom perianal 2. Abses 3. Pilonidal sinus

X. TATALAKSANAPada prinsipnya orang dengan haemorrhoid tidak perlu diberikan tindakan apapun sampai ada atau muncul keluhan. Menghilangkan faktor obstipasi adalah hal yang penting. Untuk hemorrhoid interna terapi berdasarkan stadium perjalanan penyakitnya.A. Hemorhoid interna grade I Usahakan BAB lancar Makan makanan berserat (buah dan sayur) kecuali salak, jambu biji dan pisang muda karena menggangu BAB sebab mengandung papaverin Banyak minum Minum obat untuk melunakkan feses Tidak boleh mengejan Jika terjadi pruritus cukup dengan menjaga kebersihan. Rubber band ligation jika ada keluhan perdarahan dan pemberian antibiotik broad spektrum jika ada tanda infeksi Infrared Photocoagulation (jika ukuran hemorhoid kecil) Sclerotheraphy, menggunakan sclerosing agent yang disuntikkan.B. Hemorhoid interna grade II Sama seperti hemorhoid grade I Pemberian anti hemorrhoid agentC. Hemorhoid interna grade III Rubber band ligation Sclerotherapy , cryotherapi (didinginkan dengan NO2- 150 C) OperasiD. Hemorhoid grade IVOperatifE. Hemorhoid eksternaOperatifTerapi MedikamentosaTerapi medikamentosa yang ditujukan bagi penderita hemoroid stadium awal. Obat yang digunakan adalah :1. Stool softener untuk mencegah konstipasi sehingga menurangi kebiasaan mengejan, misal Docusate Sodium.1. Anastetik topikal, untuk mengurangi rasa nyeri misalnya lidocain ointmenti 5 %. Yang penting untuk diperhatikan adlaah penggunaan obat-obatan perectal dapat menimbulkan efek sistemik.1. Mild astringent, untuk mengurangi rasa gatal pada daerah perianal yang timbul akibat iritasi karena kelembaban yang terus menerus misalnya Hamamelis Water.1. Analgesik untuk mengatasi rasa nyeri misalnya Acetaminphen yang merupakan obat anti nyeri pilihan bagi pasien yang memiliki hipersensitifitas terhadap aspirin atau NSAID.1. Laxantin ringan. Obat supositorial anti hemoroid masih diragukan khasiatnya. Obat terbaru adalah Ardium yang diperkirakan mampu mengecilkan hemoroid namun jika berhenti dikonsumsi, hemoroid akan tumbuh lagi. 9

Terapi Non Operatif1. SclerotherapyPada scleroterapi bagian anus yang menonjol disuntik dengan bahan sclerotic sehingga menempel dengan dasar, kemudian akan muncul fibrosis, sehingga seakan akan jaringan tersebut dijerat, mencekik pembuluh darah yang melebar. Keadaan ini juga menguatkan anal cushion. Kerugian dari teknik ini adalah muncul banyaknya daerah yang mengalami fibrosis. 9

1. Band ligationTeknik ini diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan biasa dilakukan untuk hemoroid yang bsar atau mnaglami prolaps. Dengan terapi ligasi haemorrhoid yang bertangkai diikat dengan alat seperti karet. Tonjolan diikat kemudian akan timbul iskemik yang menjadi nekrosis kemudian terlepas. Kerugian dari teknik ini adalah karena haemorrhoid itu jarang hanya haemorrhoid interna saja, maka jika menyenggol haemorrhoid eksterna dapat terjadi perdarahan dan nyeri. 9

1. Cryosurgery (bedah beku) Tonjolan hemoroid dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga nekrosis dan akhirnya fibrosis. Terapi ini jarang dipakai karena mukosa yang akan dibekukan (dibuat nekrosis) sukar untuk ditentukan luasnya. Cara ini cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma recti yang inoperabel. 91. IRC (Infra Red Cauter)Tonjolan hemoroid dicauter/dilelehkan dengan infra merah. Sehingga terjadilah nekrosis dan akhirnya fibrosis. 9

Terapi OperatifTerapi operasi untuk haemorrhoid ada 2 macam, sebagai berikut : 91. ClosedAda beberapa macam operasi, pada dasarnya yang dikerjakan adalah memotong bagian yang menonjol, kemudian dijahit. Ada beberapa metode, beberapa di antaranya : Langenbeck Untuk tonjolan yang soliter (hanya satu). Caranya dengan menjepit radiair hemoroid internus, mengadakan jahitan jelujur di bawah klem dengan catgut chromic No. 2/0 dan melakukan eksisi diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan di bawah klem diikuti kontinuitas mukosa. Melligan Untuk tonjolan pada tiga tempat utama (jam 3,7,11). Caranya dengan mengangkat vena yang varises kemudian dijahit walaupun sebenarnya metode melligan originalnya tanpa jahitan. Sesuai prosedur aslinya, benjolan hemoroid kemudian dijepit dan dilakukan diseksi. Pedikel vaskuker diligasi dan luka dibiarkan terbuka agar terjadi granulasi. White Head Terutama untuk yang sirkuler. Bagian yang menonjol dipotong , mukosa dan kulit dijahit berbentuk lingkaran. Kekurangannya jika dioperasi terlalu banyak, maka mukosa akan mengkerut ke dalam,sehingga ada celah antara mukosa dengan kulit, yang nantinya akan diisi oleh jaringan fibrosis yang pada akhirnya mengakibatkan terjadinya striktura. Kerugian lain adalah keluhan nyeri yang muncul setelah operasi dan banyaknya jumlah perdarahan yang terjadi

2. OpenDisebut juga submucous hemorrhoidectomy. Bagian yang menonjol diinsisi, diambil pembuluh darahnya kemudian pangkalnya dijahit dan diikat. Mukosa dibuang seperlunya. Operasi jenis ini sekarang lebih banyak dikerjakan, karena rasa sakit yang ditimbulkan lebih ringan, perdarahan minimal, tidak ada striktur.

Stapled hemorrhoid surgeryTehnik operasi terbaru untuk hemoroid/wasir. Tindakan operasi ini adalah tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu. Sisa jaringan yang di eksisi akan tetap berada se anatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.Alat stapler itu bentuknya seperti dalam gambar ini. Jadi alat tersebut dimasukkan kedalam anus yang sebelumnya dimasukkan alat dilator anus . Kemudian dilakukan penjahitan pada tempat hemoroid dan stapler dimasukkan sambil jahitan tadi diikat kencang. Stapler di tarik untuk memberi tempat ikatan betul-betul kencang. Setelah itu stapler dimasukkan maksimal, kemudian dilakukan stapling /pemotongan. Setelah stapling selesai, evaluasi pada daerah stapler line, jika masih ada perdarahan lakukan penjahitan. Tapi jika dilihat perdarahan tidak ada, operasi dinyatakan selesai. Operasi ini relatif cepat dan memberikan kenyamanan pada pasien karena rasa nyeri yang minimal tadi. Hanya ada kelemahannya, tidak semua jenis hemoroid bisa dilakukan dengan metode stapler dan metode ini butuh operator yang betul-betul biasa melakukan tehnik ini.

XI. KOMPLIKASIKomplikasi hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, thrombosis, dan strangulasi. Hemoroid strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. (Price, 2005) Komplikasi hemoroid antara lain :1. Luka dengan tanda rasa sakit yang hebat sehingga pasien takut mengejan dan takut BAB. Karena itu, tinja makin keras dan makin memperberat luka di anus.2. Infeksi pada daerah luka sampai terjadi nanah dan fistula (saluran tak normal) dari selaput lendir usus/anus.3. Perdarahan akibat luka, bahkan sampai terjadi anemia.4. Jepitan, benjolan keluar dari anus dan terjepit oleh otot lingkar dubur sehingga tidak bisa masuk lagi. Sehingga, tonjolan menjadi merah, makin sakit, dan besar. Dan jika tidak cepat-cepat ditangani dapat busuk.

XII. PENCEGAHANCara terbaik untuk mencegah hemoroid yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : 7a. BAB usahakan teratur sehari sekalib. Jangan telalu lama jongkok di klosetc. Banyak minum minimal 1,5-2 liter air putih/harid. Hindari makanan yang dapat menyebabkan iritasi lokal ( makanan pedas, alkohol) atau yang merangsang pencernaan (kopi, teh). e. Makanan seimbang, kaya serat, sayur dan buah sehingga mencegah konstipasif. Hindari stressg. Olahraga teratur tetapi ringan, hindari mengangkat beban terlalu berat.

XIII. PROGNOSISDengan terapi yang sesuai, pasien yang simptomatik akan menjadi asimptomatik. Dengan melakukan terapi operatif dengan hemoroidektomi hasilna sangat baik, namun bisa muncul kembali dengan angka kejadian 2-5 %. Terapi non operatif seperti ligasi cincin karet (rubber band ligation) menimbulkan angka kejadian rekuren 30-50% antara kurun waktu 5-10 tahun ke depan. Setelah sembuh, penderita tidak boleh sering mengejan dan dianjurkan makan makanan yang berserat tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 20012. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second edition, Atlanta, 1999.3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc. and is intended for U.S. audiences only.4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. 5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html8. Baker H. Hemorrhoids. In: Longe JL, ed. Gale Encyclopedia of Medicine. 3rd ed. Detroit: Gale; 20069. Tierney, McPhee, Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment 40th Edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill . 2001

20