case saraf fix
DESCRIPTION
blablaTRANSCRIPT
SEORANG PEREMPUAN 35 TAHUN DENGAN VERTIGO PERIFER (BENIGNA PAROXYMAL
POSITIONAL VERTIGO)
Pembimbing :dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp.S
Dr. Eddy Raharjo Sp.S
Ayu Lintang Putri, S.KedJ 500 100084
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014
ANAMNESIS
IDENTITASNama : Ny. WUmur : 35 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Ngenatak 2/1 KalijirakStatus perkawinan : MenikahPekerjaan : KaryawanAgama : IslamNo. RM : 23226xxTanggal masuk RS : 27 November 2014
Didapatkan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 27 November
2014
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pusing berputar
Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak pagi, pusing berputar yang mendadak saat sedang bermain dengan cucunya, kemudian pasien mencoba tidur tetapi keluhan masih dirasakan, kemudian pasien memiringkan kepalanya saat tidur, keluhan pusing semakin dirasakan.
Pusing berputar disertai mual dan muntah sebanyak > 5 kali, pusing yang dirasakan seperti dunia yang berputar sampai pasien menutup matanya dan pada saat serangan pasien mengeluhkan pandangannya mendadak buram, tetapi diluar serangan pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pengelihatan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Gangguan pendengaran (telinga berdenging), gangguan kesadaran (-), riwayat kelemahan, kesemutan dan baal pada lengan dan tungkai (-) Riwayat kesemutan dan baal sekitar
mulut (-), gangguan menelan, merot, pelo, gangguan berkomunikasi (-).
Pusing berputar yang dirasakan pasien berkisar selama kurang dari 5 menit. Pusing juga diperberat oleh perubahan posisi kepala atau badan, pusing terasa berkurang walaupun
tidak hilang sama sekali bila penderita tidur berbaring terlentang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama (-) Riwayat penyakit hipertensi (-)
Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat sakit telinga diakui (± 1 thn yg lalu, telinga nyeri,
berdenging dan keluar cairan)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat hipertensi : (+) >> ibu pasien
Riwayat DM : (-)Riwayat stroke : (-)
Riwayat penyakit stroke : (-)
Sistem serebrospinal : penurunan kesadaran (-), pusing berputar(+), kejang (-), demam (-)
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar – berdebar (-)
Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), berdahak (-)
Sistem gastrointestinal : kesulitan menelan (-), mual muntah (+) 5 kali, diare (-), BAB normal
Sistem musculoskeleta l : kelemahan anggota gerak kiri (-), nyeri otot (-), nyeri pinggang (-)
Sistem integumental : ruam (-), gatal (-)
Sistem urogenital : BAK normalSistem Otonom : gemetar (+), keringan dingin (+)
ANAMNESIS SISTEM
RESUME ANAMNESIS
Seorang wanita 35 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan :
Pusing berputar yang terasa seperti dunia berputar
pusing berputar sejak pagi hari.pusing terjadi secara mendadak.
pada saat serangan pasien mengeluhkan pandangannya
mendadak buram.mual muntah, pusing diperburuk
dengan perubahan posisi kepala atau badan, pusing tidak hilang sama sekali
bila penderita tidur terlentang.
Riwayat HT, DM, peny. Jantung, trauma kepala disangkal, dan riw. Sakit telinga diakui.
Status Generalis- Keadaan Umum : cukup- Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
Vital Sign • Tekanan darah : 110/70mmHg• Nadi : 60 x/menit• RR : 21 x/menit• Suhu : 36,5 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
-Kepala : normocephal, deformitas (-)
- Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil isokor 3mm/3mm
- Leher : bentuk normal, PKGB (-), JVP : denyut
terlihat, teraba kuat dan reguler
Cor Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tampak
Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinstra 2
cm ke medial, kuat angkat (+)
Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicularis lateralis
sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
THORAX
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Palpasi Gerak dada simetris
Fremitus normal
Gerak dada simetris
Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)
SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi darm contour (-), darm steifung (-), tidak ada
bekas luka operasi
Auskultasi Peristaltik (+)
Palpasi Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi Timpani tersebar merata di keempat kuadran
abdomen
ABDOMEN
Supor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Supor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Infor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Infor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
EKSTREMITAS
STATUS PSIKIS
o Cara berpikir : Baik
o Orientasi : Baik
o Perasaan hati : Baik
o Tingkah laku : Baik
o Ingatan : Baik
o Kecerdasan: Baik
STATUS NEUROLOGISKepala
Bentuk: NormalSimetri: Simetri
LeherSikap : NormalPergerakan : BebasKaku kuduk : Tidak adaBentuk vertebra : Normal
Tes naffziger
: (-)
Tes valsava
: (-)
Tes brudzinski I : (-)
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
N. I (OLFAKTORIUS)
Kanan Kiri
Subyektif N N
Dengan Bahan N N
Kanan KiriDaya penglihatan >3/60 >3/60Pengenalan warna N NMedan penglihatan N N
PapilTidak
dilakukan
Tidak dilakukan
Arteri / venaTidak
dilakukan
Tidak dilakukan
PerdarahanTidak
dilakukan
Tidak dilakukan
N. II (OPTIKUS)
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
N. III (OKULOMOTORIUS)
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan mata ke atas/medial/bawah
N N
Pupil
Besar N (3mm) N (3 mm)
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Ref.lek Cahaya langsung + +
Reflek cahaya tk langsung
+ +
Ref. akomodatif N N
Strabismus divergen - -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
N. IV (TROKLEARIS)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral bawah
N N
Strabismus konvergen
- -
Diplopia - -
N. V (TRIGEMINUS)
Membuka mulut N
Menggigit N
Sensibilitas Muka Kanan/kiri + / +
Refleks bersin +
Refleks maseter - / -
Trismus -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
N. VI (ABDUSEN)
Kanan Kiri
Pergerakan mata (ke lateral) N N
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
N. VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi +/ +
Kedipan mata + / +
Lipatan naso-labial + / +
Sudut mulut + / +
Mengerutkan dahi + / +
Mengerutkan alis + / +
Menutup mata + / +
Meringis + / +
Menggembungkan pipi + / +
Tiks fasial - / -
Lakrimasi N / N
Daya kecap lidah 2/3 depan N
Refleks Gabella N
Tanda Chovstek -
Bersiul +
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
N. VIII (AKUSTIKUS)
Kanan Kiri
Detik arloji N N
Suara berbisik N N
Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa
Sama dengan pemeriksa
Tes Rinne + +
Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
N. IX (GLOSSOFARINGEUS)Daya kecap lidah 1/3 belakang N
Arkus faring Uvula ditengah
Reflek muntah +
Tersedak -sengau -
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
N. X (VAGUS)
Arkus fagus N
Nadi N
Gangguan menelan -
bersuara N
Memalingkan kepala bebas / bebas
Sikap bahu N (simetris)
Mengangkat bahu +/+
Trofi otot bahu Eutrofi
N. XI (AKSESORIUS)
STATUS NEUROLOGIS - NERVI KRANIALIS
N. XII (HIPOGLOSSUS)
Tremor lidah -
Artikulasi N
Menjulurkan lidah N
Kekuatan lidah +/+
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah N
MENINGEAL SIGN :
Kaku kuduk : (-)Brudzinski 1 : (-)Brudzinski II : (-)Brudzinski III : (-)Brudzinski IV : (-)Kernig : (-)
BadanTrofi otot punggung EutrofiNyeri membungkukkan badan -Kolumna vertebralis Dalam batas normalTrofi otot dada EutrofiPalpasi dinding perut Supel, distensi (-)
Nyeri Tekan (-)Gerakan BebasRefleks kremaster -Alat kelamin N
Anggota gerak atas
Drop hand (-/-)Pitcher’s hand (-/-)Warna kulit Sawo matangClaw hand (-/-)Kontraktur (-)Palpasi Tidak ada kelainan
Anggota gerak atasLengan atas Lengan bawah tangan
Gerakan Bebas/Bebas Bebas/Bebas Bebas/Bebas
Kekuatan 5/5 5/5 5/5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Nyeri N/N N/N N/N
Termis N/N N/N N/N
Taktil N/N N/N N/N
Diskriminasi N/N N/N N/N
Posisi N/N N/N N/N
Vibrasi N/N N/N N/N
Biceps Triceps
Reflek fisiologis (+/+) (+/+)
Perluasan refleks (-/-) (-/-)
Refleks silang (-/-) (-/-)
Refleks patologis Interpretasi
Hoffman -/-
Tromner -/-
Anggota gerak bawah
Drop foot -/-Palpasi: oedem -/-Kontraktur -/-Warna kulit Sawo matang
Anggota gerak bawah
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Gerakan Bebas/Bebas Bebas/Bebas Bebas/Bebas
Kekuatan 5/5 5/5 5/5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Nyeri N/N N/N N/N
Termis N/N N/N N/N
Taktil N/N N/N N/N
Diskriminasi N/N N/N N/N
Posisi N/N N/N N/N
Vibrasi N/N N/N N/N
patella achillesReflek fisiologis +/+ +/+Perluasan refleks -/- -/-Refleks silang -/- -/-
Reflek Fisiologis
Refleks patologis InterpretasiBabinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-schaeffer -/-
Refleks Patologis
Kanan Kiri
Tes lasegue (-) (-)
Tes O’connel (-) (-)
Tes Patrick (-) (-)
Tes Kontra patrick (-) (-)
TES PROVOKASI NYERI
Cara Berjalan : Lambat, berhati-hati
Tes Romberg : (+)
Diadokokinesis : Normal
Ataksia : -
Rebound Phenomen : -
Dismetri : -
Nistagmus : -
KOORDINASI, LANGKAH, KESEIMBANGAN
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Keringat Berlebih : -
GERAKAN ABNORMALTremor : (-)
FUNGSI OTONOM
Hb : 13,3 (12-16 g%)Leukosit : 6,9 mm3 (5000-10000/mm3)Eritrosit : 4,02 juta/mm3 (4,0-5,0 juta/mm3)Hematokrit : 35,8 vol% (37-43 vol%)Trombosit : 223.000 (150000-300000 mm3)GDS : 114 (sampai 150 mg/100ml)
um
Laboratorium
RESUME PEMERIKSAAN
•Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
•Tekanan darah pasien : 110/70 mmHg
•N.Craniales : dalam batas normal
•Meningeal sign : (-)
•Tes Romberg (+)
Kekuatan otot : Klonus :
Gerakan : Trofi :
Tonus :
Kanan Kiri
5/5/5 5/5/5
5/5/5 5/5/5
Kanan Kiri
Bebas Bebas
Bebas Bebas
Kanan Kiri
N N
N N
Kanan Kiri
(-) (-)
Kanan Kiri
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis
Kanan Kiri
(+) (+)
(+) (+)
Kanan Kiri
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Scuffer (-) (-)
dIAGNOSIS BANDINGGejala Vertigo perifer Vertigo sentral
Kejadian Mendadak perlahan
Gejala vertigo Objektif Subjektif
Ketidakseimbangan Ringan Berat
Gangguan pendengaran Sering Jarang
Perubahan mental/kesadaran Jarang Kadang-kadang
Mual muntah + +
Perubahan Posisi + -
BPPV Menier syndrome Neuritis vestibular
Vertigo hebat Vertigo hebat Vertigo hebat
Berlangsung cepat / sebentar < 5 menit Durasi lama (berlangsung
beberapa menit sampai
beberapa hari)
durasi lebih panjang
Disertai gangguan pendengaran Disertai gangguan
pendengaran
Tidak disertai gangguan
pendengaran
Gejala diperberat dengan perubahan posisi. Gejala berat tanpa
dipengaruhi perubahan posisi
Gejala berat tanpa
dipengaruhi perubahan
posisi
DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinik :
Pusing Berputar
* Diagnosis Topis :
•Sistem vestibuler
* Diagnosis Etiologi :
•Vertigo periver ec BPPV
Penatalaksanaan :
Medikamentosa :
Inf RL 20 tpm ondansetron iv 4mg /6jamRanitidin iv 1amp/12jamAntrain iv 1 amp/8 jamBetahistine mesylate 6 mg 3 X 1
CT SCAN
USULAN PEMERIKSAAN
PROGNOSISDeath : ad bonamDisease : dubia ad bonamDisability : dubia ad bonamDiscomfort : dubia ad
bonamDissatisfaction : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKADefinisi Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau
berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali.
Definisi BPPV adalah BPPV ialah suatu gerakan vestibular perifer yang menyebabkan serangan vertigo yang berlangsung singkat, biasanya kurang dari 1 menit
.
ke otak
EPIDEMIOLOGIBPPV merupakan suatu sindrom yang
paling sering dijumpai pada usia decade ke-5 dan ke-6, dan insiden meningkat 38% pada decade berikutnya: wanita agak lebih sering daripada pria. BPPV juga jarang ditemui pada anak-anak atau orang yang sangat tua.
ETIOLOGIBeberapa kasus BPPV dijumpai setelah
jejas atau trauma kepala atau leher, infeksi telinga tengah, atau operasi stapedektomi. Banyak kasus BPPV yang timbul spontan, disebabkan oleh Kristal kalsium karbonat (otoconia) yang berpindah tempat dari macula urtikel ke bejana semi sirkular posterior. Otoconia mengapung bebas di bejana semisirkular (canalithiasis) atau oleh otoconia yang melekat pada capsula (capulalithiasis) yang pindah dari macula urtikel jatuh ke bejana semisirkular posterior.
Patofisiologi
Teori cupulolithiasis
fragmen otokonia (otolith)
yang terlepas
dari macula
utriculus yang sudah
berdegenerasi,
menernpel pada
permukaan kupula
kanalis semisirk
ularis posterior menjadi sensitif akan
gravitasi akibat
partikel yang
melekat pada
kupula.
vertigo
Teori canalithiasis
partikel
otolith berge
rak bebas
di dalam KSS
Perubahan posisi
menyebabkan cairan
endolimfe mengalir menjauhi ampula
dan menyeba
bkan kupula
membelok
vertigo
diagnosis Anamnesis Membedakan antara vertigo dengan penyebab perifer, Benign Paroxysmal
Potitional Vertigo (BPPV), vertigo rekuren benigna, dan TIA vertebrobasilaris dengan anamnesis yang teliti. Perbedaan vertigo tersebut adalah
a. Vertigo perifer Vertigo perifer terjadi mendadak disertai dengan mual, muntah, telinga
berdenging dan kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. b. BPPV BPPV merupakan vertigo yang berlangsung mendadak tetapi bersifat benigna.
Vertigo timbul akibat adanya gerakan kepala yang diprovokasi, misalnya dengan tes tertentu. Vertigo sering disertai nistagmus, khususnya nistagmus horizontal. Penyebab utama vertigo adalah BPPV.
c. Vertigo rekuren benigna Vertigo ini bersifat mendadak dan berlangsung beberapa menit sampai
beberapa jam. Gangguan keseimbangan ini biasanya menetap. d. TIA vertebrobasilaris Gangguan pendengaran sering ditemukan, kadang juga tidak ditemukan
gangguan pendengaran. Nistagmus sering ditemukan, kadang disetrai diplopia serta gangguan serebelar.
1. Tes RombergPasien berdiri tegak dengan dua kaki sejajar besentuhan lalu
mata dipejamkan. Pasien tidak dapat mempertahankan posisinya apabila memiliki gangguan vestibuler, penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah dan kembali ke posisi semula.
2. Stepping testPenderita berjalan ditempat dengan mata terbuka lalu
tertutup sebanyak 50 langkah. Adanya kelainan vestibuler ditunjukkan dengan pasien berjalan beranjak miring sejauh 10 meter ataupun badan berputar lebih dari 30 derajat.
3. Past ponting testPasien diminta mengangkat lengannya lurus ke atas dengan
mata terbuka dan jari telunjuk ekstensi. Lengan kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa selanjutnya dengan mata tertutup pasien diminta untuk mengulang gerakan tersebut. Adanya gangguan vestibuler mengakibatkan penyimpangan lengan pasien sehingga tidak dapat menyentuh telunjuk pemeriksa.
TERAPI Anti histaminPenghambat reseptor histamin-1 (H-1
blocker) saat ini merupakan antivertigo yang paling banyak diresepkan untuk kasus vertigo, dan termasuk di antaranya adalah difenhidramin, siklizin, dimenhidrinat, meklozin, dan prometazin. Mekanisme antihistamin sebagai supresan vestibuler tidak banyak diketahui, tetapi diperkirakan juga mempunyai efek terhadap reseptor histamin sentral. Antihistamin mungkin juga mempunyai potensi dalam mencegah dan memperbaiki “motion sickness”.
TERAPIBetahistin MusiletSenyawa betahistine yang dapat meningkatkan sirkulasi
di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Betahistine mesylate dapat diberi dengan dosis 6-12 mg. 3x sehari maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis sehari. Efek samping betahistine ialah gangguan dilambung, rasa enek dan sesekali rash di kulit.Hati-hati menggunakannya pada penderita dengan riwayat tukak lambung dan asma bronchial.
DimenhydrinateLama kerja obat ini adalah 4-6 jam. Dapat diberi per oral
atau parenteral (intramuscular atau intravena). Dapat diberi dengan dosis 25-50 mg, 4x sehari.Efek samping nya adalah mengantuk.
PEMBAHASAN Salah satu penyebab vertigo perifer adalah BPPV (Benigna
Paroxymal Posisitonal Vertigo). BPPV ialah suatu gangguan vestibular perifer yang menyebabkan serangan vertigo yang berlangsung singkat, biasanya kurang dari 5 menit. Serangan dapat terjadi bila ia merebahkan diri ke tempat tidur atau menggerakan kepalanya kebelakang atau bila ia mengadah. Pasien juga mengeluhkan gangguan keseimbangan dan mengalami kesulitan bila ia berjalan.
.
ANALISA
Gejala Vertigo perifer Vertigo sentral Gejala pasien
Kejadian Mendadak perlahan Mendadak
Gejala vertigo Objektif Subjektif Objektif
Ketidakseimbangan Ringan Berat Ringan
Gangguan pendengaran Sering Jarang -
Perubahan mental/kesadaran Jarang Kadang-
kadang
-
Mual muntah + + +
Perubahan Posisi + - Vertigo perifer
BPPV Menier syndrome Neuritis vestibular Gejala pasien
Vertigo hebat Vertigo hebat Vertigo hebat Vertigo hebat
Berlangsung cepat / sebentar < 5
menit
Durasi lama
(berlangsung beberapa
menit sampai beberapa
hari)
durasi lebih panjang Berlangsung
cepat kurang dari
5 menit
Disertai gangguan pendengaran Disertai gangguan
pendengaran
Tidak disertai
gangguan
pendengaran
Tidak disertai
gangguan
pendengaran
Gejala diperberat dengan perubahan
posisi.
Gejala berat tanpa
dipengaruhi perubahan
posisi
Gejala berat tanpa
dipengaruhi
perubahan posisi
Gejala diperberat
dengan
perubahan posisi
BPPV
DAFTAR PUSTAKAKelompok studi vertigo., 2012. Modul
Workshop Vertigo. Perdossi Lumbantobing, S.M., 2011.
Neurogeriatri.Jakarta : FKUISidharta, P., 2008. Neurologi Klinis Dalam
Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat.Lumbantobing, S.M., 2000. Neurologi klinik.
Jakarta : FKUI Harsono., 2009. Kapita Selekta Neurologi.
Edisi kedua. Yogyakarta : Gajah Mada University Press