Laporan Kasus Neurologi Benedictus Deriano -406138115

Laporan Kasus Neurologi - Anandanu Pramadya 406137011

LAPORAN KASUSNEUROLOGIKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Pembimbing :

dr. Slamet Triyono, Sp.S

Disusun oleh :

Anandanu Pramadya(406137011)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2015Laporan KasusKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny. SUmur:46 tahun

Jeniskelamin:PrempuanAgama:Islam

Status:MenikahAlamat:menawan 05/05 gebog, KudusPekerjaan:Petani SayurPendidikan:Lulusan SDNo.CM:712 537Dirawat di ruang:Melati 1Masuk bangsal:25 Juni 2015Dikasuskan: 26 Juni 2015DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGAL

1. Paraparese 26 Juni 2015

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAlloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB dan 30 Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal Melati 1, RSUD Kudus

1. KELUHAN UTAMA

: Kelemahan pada kedua anggota gerak bawah2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lokasi

:anggota gerak bawah (tungkai bawah kanan dan kiri) Onset

:Keluhan dimulai lebih kurang 3 bulan yang lalu, diawali dengan lemas pada kedua kaki saat berjalan, pasien masih dapat berdiri sendiri dengan kedua kaki, pasien mulai tidak dapat berdiri, harus di angkat (gendong) bila beraktifitas sejak lebih kurang 1 bulan belakangan ini. Kualitas

:pasien tidak dapat berdiri tegak dan berjalan, sehingga tidak dapat melakukan aktifitas sehari - hari Kuantitas

:Kelemahan pada kedua kaki dirasa terus menerus tanpa adanya perbaikan, pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Faktor memperberat

:- Faktor memperingan

:- Gejala penyerta

:kaki sering terasa panas, terkadang dingin yang tidak nyaman dan mengganggu, disertai dengan kesemutan. Pasien mengeluhkan juga susah buang air besar lebih kurang 2 bulan belakangan ini. KRONOLOGI

25 Juni 2015 Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan kedua tungkai tidak bisa digerakan dan berdiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan diawali dengan kedua tungkai terasa lemas dan sering kesemutan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan semakin lama menjadi semakin memburuk sehingga pasien sering merasa lemas dan tidak kuat berjalan, lebih kurang 1 bulan belakangan ini pasien sama sekali tidak bisa berdiri sendiri sehingga untuk sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien, dan belum pernah berobat sebelumnya.

Keluhan yang dirasa pasien disertai dengan kesemutan pada kedua tungkai, dan pasien sering merasa panas dan dingin pada kedua tungkai, sering kali mengganggu pasien sehingga pasien kesulitan untuk tidur pada malam hari, keluhan dirasa terus menerus, terkadang membaik dengan pasien sering merubah posisi letak kedua tungkai. Namun keadaan membaik dirasa hanya sementara saja, kemudian kesemutan yang disertai rasa panas dan dingin pada kedua tungkai kembali dirasa oleh pasien.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Trauma (-) Riwayat Parese Pedis Dextra (-) Riwayat Gangguan memori (-) Riwayat DM (-) Riwayat Gastritis (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma(-) Riwayat Alergi(-) Riwayat Merokok (-) Riwayat Penyakit jantung(-)4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi(-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma(-) Riwayat Penyakit jantung(-)5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien dan suami pasien bekerja sebagai buruh tani, berobat dengan menggunakan BPJS kelas 3, kesan sosial ekonomi kurangIII. OBJEKTIF

STATUS PRESENTKesadaran:Compos Mentis, E4 V5 M6TekananDarah:140/80 mmHg

Nadi:76x/menit, regular, isi cukupRR:24x/menit, thorako-abdominalSuhu aksiler:36.7oCa) Kepala: Bentuk

:Mesocephale

Nyeri Tekan:-Mata:Conjungtiva anemis:- / -

Sklera Ikterik:- / -

Pupil:bulat, isokor,diameter 3mm / 3 mm

Reflex Cahaya Langsung:+ / +

Reflex Cahaya Tak Langsung:+ / +

Hidung:Rhinorrhea:-

Epistaksis:-

Deviasi septum: -

Telinga:Otorrhea:- / -

Nyeri tekan tragus:- / -

Nyeri tekan mastoid : - / -

b) Leher

Sikap

:Normal

Pergerakan

:Normal

Pembesaran KGB

:Tidak ada

Kaku kuduk

:-

Nyeri tekan

:-

c) Thorax:Inspeksi:Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)

Palpasi:Stem fremitus dextra et sinistra simetris

Perkusi:Paru: sonor pada seluruh lapang paru

Jantung: redup

Auskultasi:Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)

Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)d) Abdomen:Inspeksi:datar

Auskultasi:peristaltik (+), normal

Perkusi:timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi:supel, nyeri tekan abdomen (-)STATUS PSIKIKUSCara berpikir: BaikPerasaan hati: Tidak dinilaiTingkah laku: Normoaktif

Ingatan: BaikKecerdasan: BaikSTATUS NEUROLOGISa. Kepala

Bentuk:Mesocephale

Nyeri tekan:-

Simetris:+

Pulsasi:-

b. Leher

Sikap:Normal

Pergerakan:Normal

Kaku kuduk:-c. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius)SubjektifNormosmia

Dengan bahanKopi dan Teh

2. Nervus II (Opticus)KANANKIRI

Tajam penglihatan6/606/60

Lapang penglihatanBaikBaik

Melihat warnaBaikBaik

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANANKIRI

Pergerakan bulbusNormalNormal

Strabismus konvergen(-)(-)

Nistagmus(-)(-)

Eksoftalmus(-)(-)

Ptosis(-)(-)

Pupil : diameter3 mm3 mm

Pupil : bentukBulat, isokorBulat, isokor

Refleks cahaya langsung(+)(+)

Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)

Refleks konvergensi(+)(+)

Melihat kembar(-)(-)

4. Nervus IV (Troklearis)

KANANKIRI

Pergerakan mataNormalNormal

Sikap bulbusSentralSentral

Melihat kembar(-)(-)

5. Nervus V (Trigeminus)

KANANKIRI

Membuka mulutDapat, simetrisDapat, simetris

MengunyahDapatDapat

MenggigitDapat, samakuatDapat,samakuat

Reflek kornea++

Sensibilitas mukaNormalNormal

6. Nervus VI (Abducens)

KANANKIRI

Pergerakan bola mataNormalNormal

Sikap bulbusSentralSentral

Diplopia(-)(-)

7. Nervus VII (Facialis)

KANANKIRI

Raut mukaSimetris

FisurapalpebraSimetris

Mengerutkan dahiDapat, simetris

Mengangkat alisDapat, simetris

Menutup mata++

Menyeringai

Dapat, sudut mulut tidak ada yang tertinggal

MencucuSimetris

Pengecapan lidah 2/3 anteriorNormal

SensibilitasNormal

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANANKIRI

Detik arloji++

Suara berbisikBaikBaik

Tes WebberTidak ada lateralisasi

Tes Rinne+ normal+ normal

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukan

Sensibilitas faring+

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diamSimetris, uvula di tengah

Arkus faring saat bicaraTerangkat simetris, uvula di tengah

Berbicara

Dapat

MenelanDapat

11. Nervus XI (Accesorius)

KANANKIRI

Mengangkat bahudapatdapat

Memalingkan kepaladapatdapat

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANANKIRI

Pergerakan lidahNormal Normal

Tremor lidah(-)(-)

ArtikulasiBaikBaik

Kedudukan lidah saat di dalam mulutDeviasi (-)Deviasi (-)

Kedudukan lidah saat di luar mulutDeviasi (-)-Deviasi (-)

d. Badan dan anggota gerak1. BadanMotorik:Respirasi:spontan, thorako-abdominal

Duduk:dapat dilakukan tanpa bantuan

Bentuk kolumna vertebralis:normal, di tengah

Pergerakan kolumna:dalam batas normal

Sensibilitas:Taktil:Berkurang setinggi umbilikal kebawah

Nyeri:(+)

Termis:(+) Refleks:

KANANKIRI

Refleks kulit perut atasNormalNormal

Refleks kulit perut tengahNormalNormal

Refleks kulit perut bawahberkurangberkurang

2. Anggota gerak atas (29 Juli 2015)Motorik:

KANANKIRI

PergerakanNormalNormal

Kekuatan55

Tonus NormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofi

Sensibilitas :

KANANKIRI

Taktil++

Nyeri++

Termis++

Diskriminasi 2 titik++

Refleks:

KANANKIRI

Refleksfisiologis :

Bisep(+)(+)

Trisep(+)(+)

Brachii(+)(+)

Reflekspatologis :

Hoffman tromner(-)(-)

3. Anggota gerak bawah (29 Juli 2015)Motorik:

KANANKIRI

Pergerakanberkurangberkurang

Kekuatan otot

Kuadrisep femoris44

Iliopsoas22

hamstring22

gastroknemius33

Tonus HipotonusHipotonus

TrofiEutrofiEutrofi

Sensibilitas :

KANANKIRI

Taktil

berkurangberkurang

Nyeri++

Termis++

Diskriminasi 2 titikberkurangberkurang

Refleks:

KANANKIRI

Refleks fisiologis :

Patellameningkatmeningkat

Achilesmeningkatmeningkat

Refleks patologis :

Babinski(+)(+)

Chaddock(-)(-)

Gordon(-)(-)

Openheim(-)(-)

Schaefer(-)(-)

Klonus paha(-)(-)

Klonus kaki(+)(+)

e. Koordinasi, Gait, danKeseimbanganCara berjalanTidak dapat dilakukan

Tes RombergTidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesisnormal

Ataxia-

Dismetria-

f. Gerakan AbnormalTremor(-)

Khorea(-)

Athetosis(-)

Mioklonus(-)

g. Alat VegetatifMiksi Normal

DefekasiSulit BAB

h. TesTambahanLaseggue test- / -

Kernig test- / -

Patrick- / -

Kontra patrick- / -

Kaku kuduk, Brudzinski I, II- / -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (25 Juli 2015)Golongan Darah : O Rh +PemeriksaanHasilSatuanNilaiRujukan

LAB. RUTIN

Lekosit6,3103 /ul4,0 12,0

Eritrosit4,12jt/ul4,5 5,9

Hemoglobin12,3g/dL14,0 18,0

Hematokrit36,9%49-52

Trombosit274103 /ul150 400

Limfosit10,1%25 40

Monosit5,4%2 8

Netrofil82,7%50-70

Eosinofil1,1%2-4

Basofil

0,5%0-1

MCH29,9pg27,0-31,0

MCHC33,3g/dl33,0-37,0

MCV89,6fL79,0-99,0

RDW13,0%10,0-15,0

MPV10,0fL6,5-11,0

PDW10,8fL10,0-18,0

KIMIA KLINIKPemeriksaanHasilSatuanNilaiRujukan

KIMIA KLINIK

Ureum16,4 ml/dL19 - 44

Creatinin0,4ml/dL0,6 - 1,3

Kolesterol178ml/dL