CASEMALARIA

PEMBIMBING:

Dr. Mayorita Ponggawa Sp.PDOLEH:

Riza Tafson

030.10.238FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, 1 MARET 2015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSPAU Dr. ESNAWAN ANTARIKSAPERIODE 5 JANUARI 14 MARET 2015

STATUS PASIENKEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAMRSPAU Dr. ESNAWAN ANTARIKSANama

: Riza TafsonNIM

: 030.10.238Dokter Pembimbing: dr. Mayorita Ponggawa Sp.PDI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. EUsia

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Branjangan, Rajawali LamaStatus Pernikahan: Menikah

Pekerjaan

: TNI AUAgama

: Kristen

Suku Bangsa

:-Tanggal Masuk

: 9 Februari 2015

Nomor RM

: 02-02-42Ruang Perawatan: R. GarudaII. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Rabu tanggal 11 Februari pukul 07.00 WIB hari perawatan bangsal ke-3.

Keluhan Utama

Demam sejak 4 hari SMRSKeluhan Tambahan

Sakit Kepala, Mual, Muntah, Lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD pada hari Senin, 9 Februari pukul 14.00 WIB dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan pasien naik turun, terutama naik pada malam hari dan turun pagi juga siang hari. Sakit kepala nyut-nyutan juga dirasakan pasien. Selain itu pasien juga sering merasa mual. Pasien mengaku muntah 1x berisi makanan yang telah dimakan. nafsu makan menurun, badan pegal pegal. Mulai tidak enak badan dirasakan pasien +/- 6 hari yang lalu.

Pasien tidak mengeluh adanya nyeri perut, gangguan BAB dan BAK juga tidak ada. Pasien juga mengaku tidak ada perdarahan gusi juga hidung. Sebelumnya pasien pernah didiagnosis malaria +/- 6 tahun yang lalu, dan sembuh. Namun tidak ada riwayat pengobatan yang jelas.

Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien pulang kampung ke Jayapura selama 1 minggu.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat malaria (+), riwayat sakit maag (-). Riwayat hipertensi, DM, Alergi disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan serupa, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan asma pada keluarga. Tidak ada riwayat keganasan di keluarga.

Riwayat Medikasi/ Alergi

Pasien tidak mengkonsumsi obat obatan tertentu, pasien tidak alergi obat.

Riwayat Kebiasaan

Pasien perokok aktif +/- 1 bungkus perhari. Tidak mengkonsumsi alkohol. Olahraga 1 kali dalam seminggu

Riwayat Lingkungan

Ketika di Jayapura banyak teman pasien yang pernah terkena hal serupa seperti pasien, tetapi di Jakarta tidak ada yang menderita keluhan serupa seperti pasien.III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu tanggal 11 Februari 2015 pukul 14.00 WIB hari perawatan bangsal ke-3.

Keadaan Umum

Kesan sakit:Tampak sakit sedang

Kesadaran:Compos mentis, GCS : 15Antropometri:BB: 55 kg, TB: 165 cm

Tanda Vital

Tekanan darah:110/70 mmHg

Suhu:36.8C

Respirasi:16 kali/menit

Nadi:72 kali/menit

Status Generalis

Kepala:Normosefali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata:Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL-RCTL +/+

Hidung:Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), konka eutrofi, hiperemis (-), sekret (-)

Mulut:Bibir simetris, warna merah muda, sianosis (-), gigi-geligi normal, lidah normoglosia, mukosa lidah merah muda, stomatitis aftosa (-), tonsil T1-T1 tenang, kripta tidak melebar, detritus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula di tengah, oral hygiene baik

Telinga:Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik antitragus (-), liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)

Leher:KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm, deviasi trakea (-)Toraks

Paru

- Inspeksi:Gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-), efloresensi (-)

- Palpasi:Gerak napas simetris, vocal fremitus sama kuat di kedua hemitoraks, thrill (-)

- Perkusi:Sonor pada kedua hemitoraks

- Auskultasi:Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

- Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi:Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midklavikularis sinistra

- Perkusi:Batas paru dan jantung kanan di ICS III-V linea sternalis dekstra dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri di ICS V 1 cm medial linea midklavikularis sinistra dengan suara redup, batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis sinistra dengan suara redup

- Auskultasi:Bunyi jantung 1 dan 2 normal, reguler, splitting (-), S3 (-), S4 (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi:tampak datar, efloresensi (-), pernapasan tipe abdominotorakal, smiling umbilicus (-), asites (-)

Palpasi:Supel pada seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotement (-)

Perkusi:timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Auskultasi:Bising usus (+) 3 kali/menit Ekstremitas:Akral hangat ,pada keempat ekstremitas, edema (-) pada keempat ekstremitas, CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 9 Februari 2015

Hemoglobin16,513,2-17,3

Leukosit9.2005.000-10.000

Trombosit56.000150.000-440.000

Hematokrit47%40-52

Ureum2017-50

Kreatinin0,980.9-1.3

Gula darah sewaktu14180-100

HbA1c5,7