CASE REPORT MALARIA

Disusun Oleh :Katarina Maria

PROGRAM DOKTER INTERNSIPPERIODE 6 NOVEMBER 2014 6 NOVEMBER 2015RSUD DR MURJANI SAMPIT

Tinjauan Pustaka

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biakdalam sel darah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan Anopheles betina. Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok resiko tinggi yaitu bayi, balita, ibu hamil. Selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001 terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian tiap tahunnya. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah beresiko tertular malaria. Dari 484 kabupaten/ kota di Indonesia, 338 kabupaten/ kota merupakan wilayah endemis malaria.Jumlah penderita positif malaria di luar Jawa Bali diukur dengan Annual Malaria Insidence menurun dari 24,75% tahun 2005 menjadi 19,67% pada tahun 2007. Angka kematian karena malaria dari 0,92% pada tahun 2005 menjadi 0,2% tahun 2007.Spesies Plasmodium pada manusia adalah, Plasmodium Falciparum, P. Vivax, P.Ovale,dan P. Malariae. Dimana Plasmodium yang sering ditemukan di Indoenesia adalah P. Falciparum dan P Vivax. Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari infeksi falsiparum ini adalah komplikasi ke sistem saraf pusat atau yang disebut juga dengan malaria serebral. Angka kematian malaria serebral tanpa komplikasi lain cukup rendah, yaitu sekitar di bawah 0,1%. Tetapi bila ada komplikasi gangguan organ vital dan eritrosit yang terinfeksi > 3%, maka mortalitas akan menjadi sangat tinggi. Meskipun diobati, pada malaria serebral terdapat angka kematian sebesar 20% pada orang dewasa dan sebanyak 15% pada anak-anak.Masa Inkubasi Penyakit MalariaPlasmodiumMasa Inkubasi ( hari)

P. Falciparum9-14

P. Vivax12 17

P. Ovale16 18

P. Malariae18 - 40

Siklus Hidup Plasmodium

Patogenesis Demam timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan antigen. Antigen ini merangsang sel makrofag, monosit, atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF. TNF akan membawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu berbeda. P. Falciparum memerlukan 36-48 jam, P vivax 48 jam, dan P. Malariae 72 jam. Demam pada P,. Falciparum dapat terjadi setiap hari, P. Vivax seslang satu hari, dan P. Malariae selang 2 hari. Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun tidak. P. Falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut maupun kronis.Splenomegali limpa merupakan organ retikuloendotelia, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel makrofag dan limfosit. Peningkatan sel radang ini menyebabkan limpa membesar.Malaria Berat akibat P Falciparum mengalami sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit berparasit ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Akibat proses tersebut menyebabkan iskemia jaringan.DiagnosisDiagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sediaan darah mikroskopik atau tes diagnostik cepat.Pada anamnesis penting diperhatikan:a. Keluhan utama: demam, menggigil,berkeringat, sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal.b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu ke daerah endemik malaria.c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.d. Riwayat sakit malaria.e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.f. Riwayat mendapat transfusi darah.Selain hal di atas, ditemukan hal sebagai berikut:a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.b. Keadaan umum lemah.c. Kejang.d. Panas sangat tinggi.e. Mata atau tubuh kuning.f. Perdarahan hidung, gusi, atau saluran penceraan.g. Nafas cepat dan atau sesak.h. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.i. Warna air seni seperti teh tuadan kehitaman.j. Oliguria sampai anuria.k. Telapak tangan sangat pucat.Pemeriksaan Fisik1.Demam.2. Konjugtiva atau telapak tangan pucat.3. Splenomegali.4. Hepatomegali.Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda klinis:1. Temperatur rektal 40C.2. Nadi cepat dan lemah/ kecil.3. Tekana darah sistolik 35x per menit pada dewasa atau > 40x per menit pada balita atau > 50x per menit.5. Penurunan derajat kesadaran dengan GCS < 11.6. Manifetasi perdarahan (prekhia, purpura, hematoma).7. Tanda dehidrasi ( mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang). 8. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan dan lidah pucat.)9. Terlihat mata ikterik.10. Ada ronkhi pada kedua paru.11. Pembesaran limpa dan atau hepar.12. Gagal ginjal.13. Gejala neurologi.Penderitatersangka malaria berat harus segera dirujuk untuk mendapatkan kepastian diagnosis secara mikroskopik dan penanganan lebih lanjut.Diagnosis atas dasar pemeriksaan laboratoriumI. MikroskopPemeriksaan sedian darah tebal dantipis di puskesmas menentukan:1. Ada tidaknya parasit malaria ( positif atau negatif).2. Spesies dan stadium plasmodium.3. Kepadatan parasit:(-) : Negatif ( tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB)(+) : positif 1 ( ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)(++): positif 2 ( ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)(+++) : positif 3 (ditemukan 11-10 parasit dalam 1 LPB)(++++) : positif 4 (ditemukan 11-10 parasit dalam 1 LPB)

Pemeriksaan menggunakan Rapid Diagnostic Test berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan bentuk dipstik.

Diagnosis Banding Malariaa. Demam Tifoidb. Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut( diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, leukopenia, limfositosis relatif, Widal positif bermakna, biakan empedu positif.c. Demam DengueDemam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, torniquet (+), hemoknsentrasi, IgG atau IgM anti dengue positif.d. ISPA Batuk, sakit menelan, sakit kepala, sesak nafas, stridor.e. Leptospirosis RinganDemam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual,muntah, nyeri betis, injeksi konjungtiva.

TatalaksanaPengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis serta memutus rantai penularan.

Pengobatan Malaria tanpa KomplikasiMalaria FalciparumLini pertama pengobatannya adalah Artemisinin Combination Therapy (ACT). Pada saat ini program pengendalian malaria mempunyai 2 sediaan yaitu:1. Artesunate amodiaquin.2. Dihydroartemisin Piperaquin (saat ini khusus di Papua dan wilayah tertentu).Lini pertamaArtesunat + Amodiakuin + Primakuin

a. Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister amodiakuin 12 tablet @ 200mg dan blister artesunat 12 tablet @50mg. Obat kombinasi per oral selama tiga hari dengan dosis tunggal:Amodiakuin = 10mg / kgBB.Artesunat = 4mg/ kgBB.b. Kemasan Artesunat+ Amodiakuin 3 blister (tiap hari 1 blsiter untuk dewasa) tiap blister terdiri dari 4 tablet artesunate @ 50mg dan 4 tablet amodiakuin @150mg.Primaquin yang beredar di Indonesia dalam bentuk tablet coklat mengandung 25mg garam yang setara 15 mg basa. Primakuin diberikan per oral dengan dosis tunggal 0,75mg basa/ kgBB pada hari pertama dan tidak boleh diberikan pada ibu hamil, bayi, dan penderita defisiensi G6-PD.

Lini pertama lainnya:Dihydroartemisin + Piperaquin + Primakuin

Pengobatan lini keduaKina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primaquin

Kina tabletTablet kina mengandung 200mg kina fosfat. Kina diberikan per oral 3x sehari dengan dosis 10mg/kgbb/kali selama 7 hari.DoksisiklinDoksisiklin mengandung 50mg dan 100mg diberikan 2x per hari selama 7 hari dengan dosis dewasa 4 mg/kgbb/hari.sedangkan anak 8 14 tahun adalah 2mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak kurang dari 8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin diberikan tetrasiklin.TetrasiklinTetrasiklin mengandung 250mg atau 500mg tetrasiklin Hcl. Tetrasiklin diberikan 4x per hari selama 7 hari dengan dosis 4-5mg/kgbb/kali dan tidak boleh diberikan pada ibu hamil atau anak kurang dari 8 tahun.PrimakuinPengobatan primakuin diberikan seperti lini pertama. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk kina 9 tablet, primakuin 3 tablet.

Pengobatan makaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae.Pengobatan makaria vivaks, malaria ovale menggunakan ACT yaitu artesunate + amodiaquin atau DHP (Papua). Dosis obat malaria vivax sama dengan malaria falciparum, dimana perbedaannya adalah pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25mg/kgBB.Pengobatan lini kedua malaria vivaks.

Pengobatan malaria beratDefinisi malaria berat adalah ditemukannya P. Falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis di bawah ini:1. Malaria serebral adalah malaria dengan penurunan kesadaran. 2. Anemia berat ( HB 1%.Kepadatan parasit > 500.000/ul, mortalitas > 50%.

I. ANAMNESISAnamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Minggu, 7 Desember 2014 pukul 13.00 WIB di ruang Kenanga RSUD dr Murjani Sampit.IdentitasNama penderita : Tn. DJenis kelamin : Laki - lakiUmur: 26 tahunPekerjaan:karyawanPendidikan:SMPAgama:IslamAlamat: Jl Sungai ParingStatus pernikahan: MenikahMasuk RS: 6 Desember 2014No.MR: 162910

Riwayat Penyakit

Keluhan utama: demam tujuh hari

Keluhan tambahan: keringat dingin, menggigil, sakit kepala, batuk, lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan demam yang sudah dirasakan kurang lebih 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tiba- tiba dan sangat tinggi terutama saat siang hari dan pasien berkeringat saat sore hingga malam. Keluhan kembali dirasakan pasien keesokan harinya dan berlangsung hingga 7 hari. Untuk mengatasi keluhan ini pasien belum mengonsumsi obat ataupun pergi berobat ke dokter. Keluhan lain seperti menggigil, pusing berputar, nyeri ulu hati, mual dan sempat muntah berisi air. Pasien juga mengeluh batuk,tidak nafsu makan, dan cepat lelah. Pasien tidak mengalami kejang, mata atau tubuh kuning, tidak ada perdarahan hidung atau gusi, tidak ada sesak nafas, tidak ada perubahan warna dan jumlah air kencing.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat malaria maupun minum obat malaria. Pasien juga tidak pernah mendapat transfusi darah.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Pasien tinggal dengan sesama karyawan di daerah hutan namun tidak ada teman serumah yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

II. PEMERIKSAAN FISIK

7 Desember 2014

Status Saat IniKesadaran: Compos MentisKeadaan umum:Tampak sakit sedangTekanan Darah: 100/80 mmHgNadi:88 x/menit, regulerRespirasi:24 x/menitSuhu:38 oCStatus GeneralisMata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, Telinga: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)Hidung:Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), mukosa tidak hiperemis.Tenggorok: Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor, tremor (-) tonsil T1 T1 faring tidak hiperemis

LEHER

K G B: Tidak teraba pembesaran

THORAKSInspeksi: Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), retraksi suprasternal (-),spider nevi (-)

PARU

ANTERIOR

POSTERIOR

KIRI

KANAN

KIRI

KANAN

Inspeksi

Pergerakan napas simetris

Pergerakan napas simetris

Pergerakan napas simetris

Pergerakan napas simetris

Palpasi

Fremitusvokal = simetris

Fremitusvokal= simetriFremitusvokal= simetrisFremitusvokal= simetris

Perkusi

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi

Bunyi napas vesikuler, Rhonki (-/-) danWheezing (-/-)

JANTUNGInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba disela iga IV garis midklavikula kiriPerkusi: Batas atas sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiriAuskultai: Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi: Datar, simetrisAuskultasi: Bising usus 6x/mntPalpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan limpa tidak teraba membesarPerkusi: Timpani, nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS-Superior:Oedem (-/-), sianosis (-/-)-Inferior:Oedem (-/-), sianosis (-/-)

III.PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin ( 6 Desember 2014 ) Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai normal

H2TL

Hemoglobin13,7g/dLLk: 14 17,5

Leukosit21,9ribu/uL5-10

Hematokrit39,8%41,5 5-,4 / dL

Trombosit19Ribu/uL150-400

Kimia Klinik

UK (Ureum, Kreatinin)

Ureum darah30mg/dL15-50

Kreatinin darah1,08mg/dL< 1,4

Gula darah sewaktu107mg/dL