LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 30 tahun dengan malariafalcifarum dan malaria vivax

Pembimbing Dr.Amrita, Sp.PD

Disusun oleh Stephen Marciano 406100011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2011

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Malaria

Telah didiskusikan tanggal:

Pembimbing

(dr. Amrita, Sp.PD)

Pelapor

KPS Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kudus

Stephen Marciano (406100011)

dr. Amrita, Sp. PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Kudus

DATA SOSIAL Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Alamat Dikirim oleh Nomor CM Dirawat di Ruang Masuk bangsal Keluar bangsal

: Tn. J : 30 thn : Laki-laki : Islam : Menikah : Tamat SLTA : Garung Kidul, kecamatan kaliwungu Kudus : Keluarga : 610013 : Bougenvil 3 : 08 Juni 2011 : 22 Juni 2011

DATA DASAR A. ANAMNESIS : Autoanamnesis dengan penderita tanggal 15 Juni 2011 Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan demam, demam sudah dirasa 1 minggu, demam dirasakan hilang timbul, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering menggigil. Jika demam mulai turun pasien berkeringat dingin dan merasa lebih baik. Pasien juga mengeluh sakit kepala, badan terasa lesu, dan sendi terasa ngilu. Pasien mengeluh mual, nafsu makan berkurang, BAK dan BAB tidak ada keluhan. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam naik turun. Setelah itu pasien datang ke idg RSUD Kudus. Pasien mengaku 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien pulang dari jambi. Keluhan utama : Demam Onset : 1 minggu Lokasi : seluruh tubuh Kualitas Kuantitas : Semakin hari semakin berat : Semakin hari semakin sering :: beraktifitas

Faktor yang memperingan Faktor yang memperberat

Gejala penyerta dan keluhan lain : keluhan disertai pusing, lemas, nyeri otot sekitar pinggang dan ekstremitas. Berkeringat dingin

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit malaria disangkal Riwayat sakit thypus disangkal Riwayat sakit demam berdarah disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat tranfusi darah disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Penderita dibiayai oleh Jamkesda Kesan Ekonomi : pasien kurang mampu

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik TB : 168 BB : 57kg Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 130/90 mmHg Denyut nadi : 98/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup Laju pernapasan : 20/ menit Suhu : 38,4C (aksila) SPO2 : 97 % GDS : 121 Kulit : Pucat (-), ikterik (-), cyanosis (-), turgor baik Kepala : Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup Mata : Pupil isokor, diameter pupil 3mm, konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (+) Hidung : Rhinorrhea (-), Epistaksis (-) Telinga : Nyeri tekan tragus (-), Keluar cairan (-), keluar darah (-) Mulut : Sulkus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1. Leher : Pembesaran nnll. colli (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),trakea ditengah, JVP R-2 cmH2O Jantung Inspeksi : Tak tampak pulsasi ic Palpasi : Tak teraba pulsasi ic Perkusi : Batas atas ICS II LPSS batas kanan ICS IV kanan LPSD batas kiri ICS V 2cm lateral dari LMCS BJ I-II reguler, isi dan tegangan cukup, murmur (-), gallop (-), HR 97x/menit

Auskultasi

:

Paru depan Inspeksi Kanan Pergerakan statis, dinamis sama dengan kiri Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kiri Sonor, sama kuat dengan kiri suara dasar vesikuler sama dengan kiri Wheezing (-), Ronchi (-) Kiri Pergerakan statis, dinamis sama dengan kanan Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan Sonor, sama kuat dengan kanan suara dasar vesikuler sama dengan kanan Wheezing (-), Ronchi (-) Kiri Pergerakan statis, dinamis sama dengan kanan Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan Sonor, sama kuat dengan kanan suara dasar vesikuler sama dengan kanan Wheezing (-), Ronchi (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Paru belakang Inpeksi Kanan Pergerakan statis, dinamis sama dengan kiri Retraksi interkostal (-) nyeri tekan (-) stem fremitus normal, sama kuat dengan kiri Sonor, sama kuat dengan kiri suara dasar vesikuler sama dengan kiri Wheezing (-), Ronchi (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: : : :

Datar bising usus (+) normal, liver span 12cm timpani, pekak alih (-) Hepar tidak teraba, lien teraba di S2, nyeri tekan (+) di perut kiri

Ekstremitas Ptekhie Sianosis Oedem Pembesaran nnll aksila Pembesaran nnll inguinal Gerakan Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Tonus

Superior -/-/-/-/+/+ 5/5 N/N -/N/N

Inferior -/-/-/-/+/+ 5/5 N/N -/N/N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI tgl 8 Juni 2011 Jumlah WBC 4700/mm3 RBC 2410000/ mm3 HGB 5.7 g/dL HCT 17.9 % PLT 110000/ mm3 Kesan: anemia mikrositik hipokrom KIMIA DARAH tgl 9 Juni 2011 Ureum 32.3 mg/dL Creatinin 0.6 mg/dL S.G.O.T 59 U/I S.G.P.T 130 U/I Uric Acid 3.8 mg/dL HEMATOLOGI tgl 9 Juni 2011 Jumlah WBC 3800/mm3 RBC 3110000/ mm3 HGB 5.0 g/dL HCT 17,0% PLT 98000/ mm3 Apus darah tipis : plasmodium vivax + plasmodium falcifarum + Kesan: anemia mikrositik hipokrom Kesimpulan: malaria vivax + dan malaria falcifarum SEROLOGI tgl 9 Juni 2011 Widal : Typus O : Negatif Paratypus AO : Negatif Paratypus BO : Negatif Paratypus CO : Negatif KIMIA DARAH tgl 10 Juni 2011 Gula darah puasa 112 Gula darah 2 jam pp 149 URINE RUTIN tgl 10 Juni 2011 Warna Kunin Kekeruhan jernih PH (4,6-8) 6.5 BD (1,001-1,030) 1,015

MCV MCH MCHC RDW MPV

Jumlah 74 m3 23.5 pg 31.6 g/dL 22.4 % 9.2 m3

MCV MCH MCHC RDW MPV

Jumlah 75 m3 25.1 pg 32 g/dL 15 % 7.9 m3

Typus H : Negatif Paratypus AH : Negatif Paratypus BH : Negatif Paratypus CH : Negatif

Urine

Sedimen Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Bakteri Kristal

1-3 0-1 + -

HEMATOLOGI tgl 12 Juni 2011 Jumlah WBC 2900/mm3 RBC 3140000/ mm3 HGB 8.0 g/dL HCT 24.0 % PLT 85000/ mm3 Kesan: anemia mikrositik hipokrom DAFTAR MASALAH Malaria falcifarum

MCV MCH MCHC RDW MPV

Jumlah 77 m3 25.5 pg 33.3 g/dL 18.5 % 8.3 m3

Anemia

: Demam Anemis Menggigil Splenomegali : Lemas Conjungtiva papebra pucat Lab d/r HB < 10 PLAN DIAGNOSTIK PLAN MONITORING Primaquin: y Vital sign 1 x 45 mg (3 tablet y Keluhan dosis tunggal) untuk subjektif malaria falcifarum, y Cek darah Dilanjutkan rutin 1 x 15 mg y GDS (1tablet/hari selama y Test 14 hari) untuk anti fungsi hati relaps malaria vivax y Lab ureum Cloroquin: kreatinin Hari pertama 2 x 2 y Cek urin tablet rutin Hari kedua 2 x 2 y Cek Hari ketiga 2 x 1 elektrolit (1 tablet y Hitung mengandung jumlah 150mg) parasit/ hari Paracetamol 3 x 500mg PLAN THERAPY PLAN EDUCATION Beritahu pasien dan keluarganya tentang penyakit dan therapinya Edukasi tentang pengobatan dan cara minum obat Beritahu tentang komplikasi yang mungkin timbul, serta gejalagejalanya bila komplikasi itu timbul.

PROBLEM Malaria Falcifarum Malaria Vivax

INITIAL ASSESMENT -

Anemia

-

-

Tranfusi PRC 2 unit / hari

y y y

Cek HB rutin Vital sign Keluhan subjektif

Beritahu pasien dan keluarganya tentang penyakit dan therapinya

PROGRESS NOTE Tanggal 16 Juni 2011 Subyektif: Demam, menggigil, badan lemas, nyeri otot, mual, bab (+), bak (+) Obyektif: Tensi 130/90mmHg RR 23x/menit Nadi 88/menit Suhu 37,1C Paru2 : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-) Palpasi : Hepar tidak teraba, lien teraba di S2, nyeri tekan (+) di perut kiri Lab Hematologi HB : 8.5 Assessment: Malaria falcifarum, Malaria vivax Planning Terapi : Paracetamol 3 x 1 NS 20 tpm Vit b12 1 x 2 amp Ciprofloxacin 2 x 1 fl Primaquin 1 x 1 Cloroquin 2 x 1 Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif, jumlah parasit hapusan darah tipis Edukasi Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring Tanggal 17 Juni 2011 Subyektif: Demam, menggigil, badan lemas, nyeri perut, mual, bab (+), bak (+) Obyektif: Tensi 130/80mmHg RR 23x/menit Nadi 88/menit Suhu 37,2C

Paru2 Jantung Abdomen :

Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-) Palpasi : Hepar tidak teraba, lien teraba di S2, nyeri tekan (+) di perut kiri

:

Assessment: Malaria falcifarum, Malaria vivax Planning: Terapi : Paracetamol 3 x 1 NS 20 tpm Vit b12 1 x 2 amp ciprofloxacin 2 x 1 fl Primaquin 1 x 1 Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif, jumlah parasit hapusan darah tipis Edukasi: Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring Tanggal 18 Juni 2011 Subyektif: Demam, menggigil, badan lemas, bab (+), bak (+) Obyektif: Tensi 130/80mmHg RR 24x/menit Nadi 88/menit Suhu 37,0C Paru2 : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-) Palpasi : Hepar tidak teraba, lien teraba di S2, nyeri tekan (+) di perut kiri Assessment: Malaria falcifarum, Malaria vivax Planning: Terapi : Paracetamol 3 x 1 NS 20 tpm Vit b12 1 x 2 amp ciprofloxacin 2 x 1 fl Primaquin 1 x 1 Diazepam 2 x 5 mg Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif, jumlah parasit hapusan darah tipis

Edukasi: Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring Tanggal 19 Juni 2011 Subyektif: Demam, menggigil, badan lemas, bab (+), bak (+) Obyektif: Tensi 120/70mmHg RR 22x/menit Nadi 88/menit Suhu 36,8C Paru2 : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-) Palpasi : Hepar tidak teraba, lien teraba di S2, nyeri tekan (+) di perut kiri Assessment: Malaria falcifarum, Malaria vivax Planning: Terapi : Paracetamol 3 x 1 NS 20 tpm Vit b12 1 x 2 amp ciprofloxacin 2 x 1 fl Primaquin 1 x 1 Diazepam 2 x 5 mg Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif, jumlah parasit hapusan darah tipis Edukasi: Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring Tanggal 20 Juni 2011 Subyektif: Panas menurun, badan lemas, bab (+), bak (+) Obyektif: Tensi 120/80mmHg RR 26x/menit Nadi 88/menit Suhu 36,9C Paru2 : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-)

Palpasi

: Hepar tidak teraba, lien teraba di S2, nyeri tekan (+) di perut kiri

Assessment: Malaria falcifarum, Malaria vivax Planning: Terapi : Paracetamol 3 x 1 NS 20 tpm Vit b12 1 x 2 amp ciprofloxacin 2 x 1 fl Primaquin 1 x 1 Diazepam 2 x 5 mg Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif, jumlah parasit hapusan darah tipis Edukasi: Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring Tanggal 21 Juni 2011 Subyektif: Panas menurun, masih lemas, bab (+), bak (+) Obyektif: Tensi 120/80mmHg RR 26x/menit Nadi 88/menit Suhu 36,5C Paru2 : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Ronchi (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-) Palpasi : Hepar tidak teraba, lien teraba di S2, nyeri tekan (+) di perut kiri Assessment: Malaria falcifarum, Malaria vivax Planning: Terapi : Paracetamol 3 x 1 NS 20 tpm Vit b12 1 x 2 amp ciprofloxacin 2 x 1 fl Primaquin 1 x 1 Diazepam 2 x 5 mg Monitoring : TTV, Lab darah rutin, keluhan subjektif, jumlah parasit hapusan darah tipis Edukasi: Kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyakitnya serta pemeriksaan dan terapi yang diberikan Tirah baring Pasien Pulang

MALARIAMalaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium, yang penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Secara klinis sering ditandai dengan: y serangan paroksismal dan demam periodik y anemia y pembesaran limpa y kadang-kadang dengan komplikasi pernisiosa seperti ikterik, diare, black water fever, acutetubular necrosis, dan malaria cerebral. y Keluhan prodromal sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tidak enak, dan diare ringan. trias malaria yaitu episode dingin/menggigil, episode panas episode berkeringat Malaria masih merupakan masalah kesehatan utama negara yang sedang berkembang seperti di Indonesia. Dari empat spesies parasit malaria yang menginfeksi manusia yaitu Plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium malariae dan plasmodium oval, dua spesies yang pertama merupakan penyebab lebih dari 95% kasus malaria di dunia. Hampir separuh populasi Indonesia sebanyak lebih dari 90 juta orang tinggal di daerah endemik malaria. Diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya, kurang lebih hanya 10 % saja yang mendapat pengobatan di fasilitas kesehatan. Menurut data dari fasilitas kesehatan pada 2001, diperkirakan prevalensi malaria adalah 850,2 per 100.000 penduduk dengan angka yang tertinggi 20% di Gorontalo, 13% di NTT dan 10% di Papua. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 memperkirakan angka kematian spesifik akibat malaria di Indonesia adalah 11 per 100.000 untuk laki-laki dan 8 per 100.000 untuk perempuan. Prevalensi kasus malaria di Indonesia atau daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor. Di Kalimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis malaria. Vektor malaria yang terdapat di Kalimantan adalah Anopheles letifer dan Anopheles balabacensis. Menurut WHO, sekitar 40% kasus malaria di dunia disebabkan oleh P.vivax. Kasus malaria vivax walaupun jarang fatal tapi merupakan penyebab utama morbiditas dan mempengaruhi ekonomi baik tingkat individu maupun nasional. P.vivax merupakan spesies parasit yang paling dominan di Asia Tenggara, Eropa Timur, Asia Utara, Amerika tengah dan Selatan. A. Pola Demam Secara parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik klinis yang berbeda bentuk demamnya, yaitu : 1. Plasmodium vivax Secara klinis dikenal sebagai Malaria tertiana disebabkan serangan demamnya yang timbul setiap 3 hari sekali. Serangan pertama dimulai dengan sindrom prodormal berupa: sakit kepala, sakit punggung, mual, malaise umum. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, tetapi kemudian menjadi intermitten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari, dimana suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. 2. Plasmodium malaria Secara klinis juga dikenal juga sebagai Malaria Quartana karena serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali. Suatu serangan seringkali dimulai secara samar-samar.

Serangannya menyerupai malaria vivax dengan selang waktu antara dua serangan adalah 72 jam. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat. 3. Plasmodium ovale Secara klinis dikenal juga sebagai Malaria Ovale dengan pola demam tidak khas setiap 21 hari sekali. Suatu serangan bisa dimulai secara samar-samar dengan menggigil, diiukuti berkeringat dan demam yang hilang-timbul. Setelah demam reda, penderita merasakan sehat sampai terjadi menggigil berikutnya. 4. Plasmodium falciparum Secara klinis dikenal sebagai Malaria tropicana. Serangan demamnya tidak teratur dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis plasmodium lainnya. Suatu serangan bisa diawali dengan menggigil. Suhu tubuh naik secara bertahap kemudian tiba-tiba turun. Serangan bisa berlangsung selama 20-36 jam. Penderita tampak lebih sakit dibandingkan dengan malaria vivax dan sakit kepalanya hebat. Diantara serangan (dengan selang waktu 36-72 jam), penderita biasanya merasa tidak enak badan dan mengalami demam ringan. B. Pemeriksaan Penunjang Malaria 1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria a. Apus darah tebal : Cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Sediaan mudah dibuat. Pemeriksaan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandang dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. b. Apus darah tipis :digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium. Kepadatan parasit dapat dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar julah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila parasit lebih dari 100000/ul darah menandakan infeksi berat. Pemeriksaan darah tepi (tetes tebal dan hapus tipis) Tetes tebal (-) : SD negatif (tdk ditemukan parasit dlm 100 LP) (+) : SD positif 1 (ditemukan 1-10 parasit/100 LP) (++) : SD positif 2 (ditemukan 11-100 prst/100 LP (+++) : SD positif 3 (ditemukan 1-10 prst/ 1 LP) (++++) : SD positif 4 (ditemukan > 10 prst/ 1 LP) Kepadatan parasit bila dihitung pd tetes tebal yaitu menghitung jumlah parasit per 200 lekosit 2. Tes Diagnostik Cepat Antigen HRP-2 (Histidine Rich Protein 2) : PF test, ICT test, Paracheck Antigen enzim parasit Lactate Dehidrogenase (p-LDH) : test optimal Antigen HRP-2 4 spesies plasmodium : pan malarial 3. Tes serologi Deteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. 4. Pemeriksaan PCR Samgat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu yang dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifisitasnya tinggi. Keunggulannya walaopun jumlah parasit sedikit, dapat memberikan hasil yang positif.

5. Faal hati : SGOT, SGPT,bilirubin direk dan indirek, prothrombin time 6. Urine lengkap 7. Gula darah C. Spleen Rate (SR) Menggambarkan persentase oenduduk yang limfanya membesar, biasanya golongan umur 29 tahun. Bila diperiksa kelompok dewasa, al ini harus dinyatakan secara khusus. Besarnya limfa dinyatakan berdasarkan kualifikasi Hacket. Kualifikasi Hacket y H.0 : tidak teraba y H.1 : teraba pada inspirasi maksimal y H.2 : teraba, tapi proyeksinya tidak melebihu garis horisontal yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan umbilikus pada garis mamilaris kiri y H.3 : teraba dibawah garis horisontal melalui umbilikus y H.4 : teraba dibawah garis horisontal pertengahan umbilikus-simphisis pubis y H.5 :teraba dibawah garis H.4 Hanya Plasmodium falsifarum yang dapat menyebabkan malaria berat Malaria berat terutama malaria serebral yang merupakan komplikasi terberat yang sering menyebabkan kematian. D. Pengobatan Pengobatan malaria menurut keperluannya dibagi menjadi pencegahan bila obat diberikan sebelum infeksi terjadi, pengobatan supresif bila obat diberikan untuk mencegah timbulnya gejala klinis, pengobatan kuratif untuk pengobatan infeksi yang sudah terjadi terdiri dari serangan akut dan radikal, dan pengobatan untuk mencegah transmisi atau penularan bila obat digunakan terhadap gametosit dalam darah. Sedangkan dalam program pemberantasan malaria dikenal 3 cara pengobatan, yaitu : 1. Pengobatan presumtif dengan pemberian skizontisida dosis tunggal untuk mengurangi gejala klinis malaria dan mencegah penyebaran 2. Pengobatan radikal diberikan untuk malaria yang menimbulkan relaps jangka panjang 3. Pengobatan massal digunakan pada setiap penduduk di daerah endemis malaria secara teratur. Saat ini pengobatan massal hanya di berikan pada saat terjadi wabah. Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain: 1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit pra-eritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin 2. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit ekso-eritroit, yaitu primakuin 3. Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan amodiakuin 4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P.vivax, P.malaria, P.ovale, adalah kina, klorokuin, dan amidokuin 5. Sporontosid mencegah gametosid dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.

Protokol untuk pengobatan malaria rawat jalan atau rawat inap sebagai berikut: 1. Klorokuin bisa diberikan total 25 mg/KgBB selama 3 hari, dengan perincian sebagai berikut : Hari pertama 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa), 6 jam kemudian dilanjutkan 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa) dan 5 mg/kgBB pada 24 jam (maksimal 300 mg basa) + Primakuin 1 hari. Atau hari I dan II masing-masing 10 mg/kgBB dan hari III 5 mg/kgBB + Primakuin 1 hari 2. Bila dengan pengobatan butir 1 ternyata pada hari ke IV masih demam, atau hari ke VIII masih dijumpai parasit dalam darah, maka di berikan : a. Kina Sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, selama 7 hari atau b. Fansidar atau suldox dengan dasar dosis pirimetamin 1-1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 20-30 mg/kgBB single dose (usia diatas 6 bulan) 3. Bila dengan pengobatan butir 2 pada hari ke IV masih demam atau hari ke VIII masih dijumpai parasit maka diberikan : a. Tetrasiklin HCL 50 mg/kgBB, sehari 4 kali selama 7 hari + fansidar/suldox bila belum mendapat pengobatan butir 2a atau b. Tetrasiklin HCL + kina sulfat bila sebelumnya mendapatkan pengobatan butir 2b. Dosis kina dan fansidar/suldox sesuai butir 2a dan 2b (tetrasiklin hanya diberikan pada umur 8 tahun atau lebih) 4. Bila tersedia dapat di beri obat-obat sebagai berikut : a. Meflokuin15 mg/kgBB (maksimum 1000 mg) dibagi dalam 2 dosis dengan jarak waktu pemberian 12 jam secara terpisah. Meflokuin tidak boleh diberikan sebelum lewat 12 jam pemberian lengkap kina parenteral b. Halofantrin 8 mg basa/kgBB setiap 6 jam untuk 3 dosis 5. Untuk pencegahan relaps pada P. Vivax dan P. Ovale (untuk umur > 5 tahun) diberikan primakuin 0,3 mg basa/kgBB/hari selama 14 hari (maksimal 26,3 mg/hari) Sedangkan menurut WHO (1971), pengobatan malaria secara radikal tertera pada tabel berikut:Tabel 3. Pengobatan Malaria Secara Radikal

Malaria Tertiana Tropika Malaria

Umur < 1 thn 1-4 thn 4-8 thn 8-15 thn

Hari Pemberian 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Nivaquine (Klorokuin basa) 75-150 mg 75-150 mg dois 150-300 mg 150-300 mg dosis 300-400 mg 300-400 mg dosis 400-600 mg 400-600 mg dosis

Primakuin basa 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg 10 mg 10 mg

MALARIA BERATWorld Health Organization (WHO) 2006: parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris berikut 1. Manifestasi klinis : kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress (pernapasan asidosis), kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria; 2. Pemeriksaan laboratorium: anemia berat, hipoglikemia, asidosis, ganguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia. A. PATOGENESIS Penelitian berkembang pesat & penyebab pasti belum diketahui dengan jelas. Perhatian utama: sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin TNF dan sitokin-sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrit oksid (NO) juga diduga me mpunyai peranan penting 1. Faktor-faktor yang berperan a. Faktor Parasit intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula halnya dengan virulensi parasit; b. Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan didaerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia. 2. Mekanisme patogenesis sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) skizon ekstra eritrositer matang pecah (ruptur) dan s merozoit menginvasi sel eritrosit ( skizogoni intra eritrositer) eritrosit yang mengandung parasit (EP) menyebabkan perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan mekanisme transpot membran sel, penrunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoadherens, rosseting dan sekuestrasi. Skizon yang matang pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ. B. GEJALA KLINIS Manifestasi malaria berat bervariasi, dari kelainan kesadaran sampai gangguan organ organ tertentu dan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat berbeda-beda menurut katagori umur pada daerah tertentu berdasarkan endemisitas setempat.

1. Faktor Predisposisi a. Anak-anak usia balita b. Wanita hamil c. Penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah, misaInya penderita penyakit keganasan, HIV, penderita dalam pengobatan kortikostreroid d. Penduduk dari daerah endemis malaria yang telah lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali ke daerah asalnya. 2. Malaria Serebral Ditandai dengan : penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow Coma Score). Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis. Terjadi perdarahan dan nekrosis sekitar venule dan kapiler. Penelitian dengan imunofluoresensi memperlihatkan adanya deposit antigen P. Falsifarum dan imunoglobulin G dalam kapiler otak dan ruang ekstrvaskular di area inflamasi akut. 3. Jenis Gejala klinis Beberapa manifestasi dari malaria berat antara lain Malaria Serebral, Gagal ginjal Akut, Kelaianan Hati (malaria biliosa), Edema Paru ARDS, Anemia, Hipoglikemia, Hemoglobinuria (Black water fever), Malaria Algid Asidosis Gastrointestinal Hiponatremia Gangguan Perdarahan , Gagal Ginjal Akut. a. Kelainan fungsi ginjal Dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya sekitar 5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadheren dan rosseting. b. Kelainan Hati (Malaria Biliosa) Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum, sekuestrasi dan sitoadheren, obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. faisifarum: penderita dewasa >>> anak-anak, hemolisis, kerusakan sel-sel hepatosit. kenaikan kadar serum albumin & penurunan ringan kadar serum transaminase Ganggguan fungsi hati : hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obatobatan. c. Edeme Paru/ARDS Edema paru dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin j uga oleh karena peningkatan TNF-x. Penyebab lain Gangguan pernafasan (Respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan asidosis metabolik. 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak 3) Infeksi skunder pada paru-paru.

d.

e.

f.

g.

h.

4) Anemia berat. 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan. Anemia percepatan destruksi sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limpa, & gangguan (inefektifitas) sistem eritropoesis. Gambaran umum malaria berat adalah anemia yang sering kali memerlukan transfusi darah yang terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi bila kadar Hb < 5 g/dI atau bila hematokrit < 15%. hiperparasitemia disertai dengan anemia berat diperlukan transfusi ganti (exchange blood transfusion). Hipoglikemi Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine. Hipoglikemi terjadi karena : 1) Cadangan glukosa