case katarak imatur dr. djoko
DESCRIPTION
katarak imaturTRANSCRIPT
1
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS Nama Mahasiswa : Marvelius Liandry Tanda Tangan : NIM : 112013214 Dokter Pembimbing : dr. Djoko Heru, Sp.M ……………….... IDENTITAS PASIEN Namalengkap: Ny.P Jenis kelamin : Perempuan Tempat/tanggallahir: 31 Desember 1963 Sukubangsa : Jawa Status perkawinan: menikah Agama: Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMP Alamat: Jl. Mijen No.1 Rt/Rw 04/04, Kaliwungu, Kudus ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis ; Tanggal: 11 September 2015, Jam: 10.15 Keluhan utama: Pandangan mata kiri kabur
Keluhan tambahan Pandangan terasa berkabut, mata kiri berair Riwayat Penyakit Sekarang Os mengaku 2 minggu yang lalu penglihatan mata kirinya menurun, pandangan dirasa berkabut dan sering berair. Os mengatakan pernah mengalami hal yang sama pada mata kanannya, mata kanannya sudah dioperasi katarak 2 bulan lalu di RS Mardi Rahayu. Keluhan pada mata kiri berupa merah dan gatal disangkal, berair (+), buram (+), berkabut (+),silau (+), mengganjal (-) Riwayat Penyakit Dahulu Operasi katarak pada mata kanan 2 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
DM (-), Hipertensi (-)
I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan. Kesadaran : Compos mentis Berat badan : 56 Kg Tinggi badan : 160 cm Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Frekuensi Nadi : 80 kali/menit
2
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
Kepala/leher : pembesaran KGB (-) Jantung : Gallop (-), murmur (-)
Paru : wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen : Bising usus (+), Nyeri tekan (-) Ekstremitas : edema (-), akral hangat STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN OD OS
1. VISUS -‐ Visus jauh 12/20 2/60 -‐ Koreksi - - -‐ Addisi - - -‐ Kaca mata lama - - -‐ Persepsi warna + + 2. KEDUDUKAN BOLA MATA
-‐ Ukuran normal normal -‐ Eksoftalmus - - -‐ Endoftalmus - - -‐ Deviasi - - -‐ Gerakan Bola Mata Baik ke segala
arah Baik ke
segala arah -‐ Strabismus - - -‐ Nystagmus - - 3. SUPERSILIA -‐ Warna Hitam Hitam -‐ Simetris Normal Normal -‐ Tanda peradangan - - -‐ Rontok - - 4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
GERAKAN -‐ Gerakan abnormal - - -‐ Membuka mata + + -‐ Menutup mata + + -‐ Ptosis - - -‐ TEPI KELOPAK -‐ Ankiloblefaron - - -‐ Ektropion - - -‐ Entropion - -
KULIT
3
-‐ Perubahan warna - - -‐ Tanda peradangan - - -‐ Perdarahan - - -‐ Edema - + -‐ Nyeri tekan - - -‐ Befarospasme - - -‐ Trikiasis - - -‐ Sikatriks - - 5. APPARATUS LAKRIMAL
SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS -‐ Perubahan warna - - -‐ Perubahan bentuk - - -‐ Tanda peradangan - - -‐ Pembesaran - - -‐ Nyeri tekan - -
SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS -‐ Perubahan warna - - -‐ Tanda peradangan - - -‐ Nyeri tekan - - -‐ Fistula - - -‐ Uji flouresensi Tidak
dilakukan Tidak
dilakukan -‐ Uji regurgitasi Tidak
dilakukan Tidak
dilakukan -‐ Test Anel Tidak
dilakukan Tidak
dilakukan 6. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR -‐ Hiperemis - - -‐ Simblefaron - - -‐ Korpus alienum - - 7. KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR -‐ Hiperemis - - -‐ Penonjolan - - -‐ Eksudat - - -‐ Anemis - - -‐ Litiasis - - 8. KONJUNGTIVA BULBI -‐ Sekret - - -‐ Injeksi Konjungtiva - - -‐ Injeksi Siliar - - -‐ Perdarahan
Subkonjungtiva/kemosis - -
-‐ Pterigium - - -‐ Pinguekula - - -‐ Flikten - - -‐ Nevus Pigmentosus - - -‐ Kista Dermoid - -
4
9. SKLERA -‐ Warna Putih Putih -‐ Ikterik - - -‐ Nyeri Tekan - - 10. KORNEA -‐ Kejernihan Jernih Jernih -‐ Permukaan Rata Rata -‐ Ukuran - - -‐ Sensibilitas Baik Baik -‐ Infiltrat - - -‐ Keratik Presipitat - - -‐ Sikatriks - - -‐ Ulkus - - -‐ Perforasi - - -‐ Arcus senilis - - -‐ Edema - - -‐ Uji Flouresceins Tidak
dilakukan Tidak
dilakukan -‐ Test Placido Tidak
dilakukan Tidak
dilakukan 11. BILIK MATA DEPAN -‐ Kedalaman Dalam Dalam -‐ Kejernihan Jernih Jernih -‐ Hipopion - - 12. IRIS -‐ Warna Cokelat Cokelat -‐ Kripte - - -‐ Sinekia - - -‐ Kolobama - - 13. PUPIL -‐ Letak Tengah Tengah -‐ Bentuk Lonjong Bulat -‐ Ukuran 4x3 mm 3 mm -‐ Refleks Cahaya Langsung + + -‐ Refleks Cahaya Tidak Langsung + + 14. LENSA -‐ Kejernihan Jernih Sebagian
Keruh -‐ Letak Tengah Tengah -‐ Test Shadow Negatif Positif 15. PALPASI -‐ Nyeri tekan - - -‐ Massa tumor - - -‐ Tensi okuli N/palpasi N/palpasi -‐ Tonometer schiotz Tidak
dilakukan Tidak
dilakukan 16. FUNDUS OKULI -‐ Reflex fundus Positif Negative
5
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah : GDS, H2TL
III. RESUME
Subjektif - Seorang perempuan dengan keluhan mata kiri buram sejak ± 2 minggu
yang lalu - Keluhan tambahan pada mata kiri berupa pandangan terasa berkabut,
silau dan berair. - Keluhan mata merah dan gatal disangkal.
Objektif Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati; OD - Visuss 12/20 - Konjungtiva : dalam batas normal - Pupil: irreguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 4x3 mm, refleks
pupil L/TL (+/+). - Kornea : bulat, jernih - Lensa: Jernih - Vitreus jernih. - Reflex fundus: positif. - Tekanan Intra Okular : normal. - Nyeri tekan palpebra (-) OS - Visus: 2/60 - Konjungtiva: dalam batas normal - Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks
pupil L/TL (+/+). - Kornea : bulat, jernih - Lensa: keruh - Reflex fundus: sulit dinilai - Tekanan Intra Okular : normal. - Nyeri tekan palpebra (-)
IV. DIAGNOSIS KERJA -‐ Katarak Senilis Imatur OS
Keluhan penglihatan kabur seperti ditutup kabut pada lapang penglihatan, silau (+). Dari pemeriksaan fisik : Visus menurun perlahan-lahan dan progresif, mata tidak merah, lensa OS keruh, shadow test OS (+).
-‐ OD Pseudofakia Os pernah menjalani operasi katarak pada mata kanan. Terlihat adanya refleks cahaya dari lensa intraokuler, pupil terlihat lebih gelap
6
V. DIAGNOSIS BANDING 1. Katarak traumatika. 2. Katarak senilis matur
VI. PENATALAKSANAAN
Operasi: Ektraksi katarak ekstrakapsular (EKEK).
VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : OD Bonam OS Bonam Ad Fungsionam : OD Bonam OS Bonam Ad Sanationam : OD Bonam OS Bonam