Identitas Penderita

LAPORAN KASUS

Seorang Anak Perempuan Usia 10 bulan dengan Diare Akut

Diajukan untuk memenuhi syarat menempuh ujian Kepaniteraan di Bagian

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Disusun oleh :

Jesinda Iriani Irawan

406138138

Dosen Penguji :

Dr. Abdul Hakam, Sp.AKEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE KEPANITERAAN 9 MARET 2015 - 16 MEI 2015

Identitas Penderita

Nama

: An. AUsia

: 10 Bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Orang tua

: Tn.AAgama

: Islam

Masuk tanggal: 31 Maret 2015

Data Dasar

Anamnesa

Dilakukan alloanamnesa dengan ayah pasien pada tanggal 1 April 2015 di RSUD Kudus

Keluhan Utama : BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk RS dengan frekuensi 4x, warna kuning, terdapat

ampas. Ayah pasien menyangkal adanya darah dan lendir pada tinja. Keluhan mual dan muntah disangkal. Ayah pasien juga mengeluh bayi demam sejak 5 jam sebelum masuk RS dan demam turun setelah diberi obat penurun panas dan akan kembali naik setelahnya. Ayah pasien juga mengeluh anaknya rewel dan ingin minum terus. BAK lancar. Keluhan batuk pilek disangkal.

Riwayat Pengobatan : Pasien sudah berobat ke puskesmas tapi tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah

mengalami hal yang sama sebelumnya. Ibu pasien juga tidak mengetahui apakah

anaknya memiliki riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu mengatakan bahwa keluarga pasien

tidak ada yang sedang mengalami penyakit yang sama.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Hamil aterm lahir secara spontan

pervaginam

Langsung menangis

Berat badan lahir 3200 gram

Panjang badan saat lahir 49 cm

Lingkar kepala saat lahir tidak ingat

Lingkar dada saat lahir tidak ingat

Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu pasien memeriksakan kehamilannya setiap minggu pada bulan akhir kehamilan. Tidak pernah menderita penyakit selamakehamilan.Riwayat Pemeriksaan Postnatal : Pemeriksaan postnatal dilakukan di

bidan dan tidak ditemukan kelainan pada anak

Riwayat Imunisasi :

Hepatitis B dan polio saat lahir

Hepatitis B-2 saat usia 1 bulan

BCG dan DPT-Polio2 saat usia 2 bulan

DPT2-Polio3 saat usia 4 bulan

Hepatitis B-3,Polio 4,DPT3 saat usia 6 bulan

Campak saat usia 9 bulan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Perkembangan gerakan halus, motorik, komunikasi serta sosial sesuai dengan usia anak.

Riwayat Makan dan Minum : Anak minum ASI dan ada tambahan yang

lain seperti susu formula.

Pemeriksaan Fisik Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

TB

: 68 cm

BB

: 7 kg

Berdasarkan BB/U : Pertumbuhan anak masih baik.

Berdasarkan panjang/ tinggi terhadap umur : pertumbuhan anak masih baik.

Nadi

: 124 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Napas: 30 x/menit

Suhu

: 38,7 C (axilla)Kulit

: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, CRT 2 detik

Kepala

: Mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata

Mata

: Konjungtiva palpebrae pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-)Hidung: Bentuk hidung normal, sekret hidung (-), tidak ada kelainan pada cavum nasi

Mulut

: Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, mukosa mulut kering (-)Leher

: letak trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB

Dada

Cor : I = Ictus cordis tidak tampak

Pal = Ictus cordis teraba di ICS V MCL kiri 2cm ke lateral

Per = Batas kanan redup di ICS IV parasternal line dextra, atas di ICS II midclavicula line sinistra, batas kiri di ICS V 1cm lateral midclavicula line sinistra

A = BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru depan

KananKiri

InspeksiSimetris pada posisi statis dan dinamis

Retraksi interkostal (-)Simetris pada posisi statis dan dinamis

Retraksi interkostal (-)

Palpasinyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama kuat dengan kirinyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasisuara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronchi (-)

Paru belakang

KananKiri

Inpeksi

Simetris pada posisi statis dan dinamis

Retraksi interkostal (-)Simetris pada posisi statis dan dinamis

Retraksi interkostal (-)

Palpasinyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama kuat dengan kirinyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama kuat dengan kanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasisuara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronchi (-)

AbdomenInspeksi

: Datar

Auskultasi: Bising peristaltik (+) normal, bruit aorta (-), bruit a.renalis (-)

Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen, pekak alih (-)

Palpasi: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan/ lepas abdomen (-), hepar

dan lien tidak teraba, ginjal tak teraba

Genitalia: Tidak dilakukan

R T

: Tidak dilakukan

EkstremitasSuperior Inferior

Pembesaran kel. Limfe Axilla-/--/-

Pembesaran kel. Limfe inguinal-/--/-

Edema -/--/-

Sianosis-/--/-

Petechie-/--/-

Gerakan5/55/5

Kekuatan5/55/5

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 1 April 2015

Golongan Darah : AB / Rh +

Hematologi Hasil Rujukan

Hemoglobin11.6 g/dL11.3-14.1

Eritrosit4.81 jt/ul4.1-5.3

Hematokrit37.6%33-41

Trombosit519 x 103 /ul (H)150-400

Lekosit20.4 x103 /ul (H)6.0-17.5

Netrofil84 % (H)50-70

Limfosit12.7% (L)25-40

Monosit2.4%2-8

Eosinofil0.1% (L)2-4

Basofil 0.3%0-1

S. Typhi O(+) 1/80Negatif

S. Typhi H(+) 1/80Negatif

S. Paratyphi AH(+) 1/80Negatif

S. Paratyphi BH(+) 1/80Negatif

Laboratorium tanggal 4 April 2015

Hematologi Hasil Rujukan

Hemoglobin10.2 g/dL (L)11.3-14.1

Eritrosit3.93 jt/ul (L)4.1-5.3

Hematokrit29.7 % (L)33-41

Trombosit129 x 103 /ul (L)150-400

Lekosit4.8 x103 /ul (L)6.0-17.5

Netrofil57.1 % 50-70

Limfosit34.5 % 25-40

Monosit8.4% (H)2-8

Diagnosis

Diagnosis Kerja : Diare akut e.c.virus tanpa dehidrasiDiagnosis Banding :Diare akut e.c bakteri dengan dehidrasi ringan

Diare akut e.c parasit dengan dehidrasi ringan

Follow up

1 April 20152 April 20153 April 2015

S : BAB Cair 2x, demamS : BAB cair 5x, demamS : BAB cair 3x berampas

O :

HR : 128x

T : 38.4Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : sdv +/+, rh -/-. Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel, timpani

Ekstremitas : akral hangat (+)O :

HR : 130x

T : 39.0

Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : sdv +/+, rh -/-. Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel, timpani

Ekstremitas : akral hangat (+)O :

HR : 128x

T : 37.4

Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : sdv +/+, rh -/-. Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel, timpani

Ekstremitas : akral hangat (+)

A : diare akut, febrisA : diare akut, febrisA : diare akut

Terapi :

L.Bio 1x1

Ceftriaxon 2x175mg

Pamol syr 3 x 1/2 cth

Zinc 1 x 20 mg

Infus RL 10 tpm Terapi :

L.Bio 1x1

Ceftriaxon 2 x 175 mg

Pamol syr 3 x 1/2 cth

Zinc 1 x 20 mgInfus RL 10 tpm Terapi:

L Bio 1x1

Zinc 1 x 20 mg

Ceftriaxon 2 x 175 mg

Pamol syr 3 x 1/2 cth Infus RL 10 tpm

4 April 20155 April 20156 April 2015

S : BAB cair 1x, demamS : BAB cair 3xS :

O :

HR : 126x

T : 37.9Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : sdv +/+, rh -/-. Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel, timpani

Ekstremitas : akral hangat (+)O :

HR : 120x

T : 37.2

Mata : CA -/-, SI -/-

Cor : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : sdv +/+, rh -/-. Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel, timpani

Ekstremitas : akral hangat (+)O : PULANG

A : diare akut, febrisA : diare akut A :

Terapi :

L.Bio 1x1

Zinc 1 x 20 mgCeftriaxone 2x175 mg

Pamol syr 3 x 1/2 cthInfus RL 10 tpm Terapi :

L.Bio 1x1

Zinc 1 x 20mgCeftriaxon 2x175 mg

Infus RL 10 tpm Terapi :

Rencana Pemecahan masalah

Problem 1

: Diare Akut e.c virus tanpa dehidrasiInitial plan

: mencari etiologi diare

Plan diagnostik: menilai mikroskopik tinja

Plan monitoring : anamnesa dan gejala klinis

Plan terapi

:

Zinc 1x1 tablet dilarutkan dalam air matang

Lanjutkan pemberian ASI

Antibiotik : ceftriaxone 2x175 mg

Pamol syrup 3 x 1/2 cth (bila demam)Cairan : infus RL 10 tpm

Plan edukasi

Keluarga harus menjaga higienitas ketika menyentuh, memberi makan atau minum bayi (cuci tangan, masak makanan dengan baik dan benar)

Lanjutkan pemberian ASI

Jangan menghentikan pemberian zinc walaupun bayi sudah sembuh

Tinjauan Pustaka

Definisi

Diare merupakan hilangnya cairan dan elektrolit berlebihan melalui feses. Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per haridiserati dengan perubahan konsistensi tinja menjadi cair (>10mL/kg/hari pada bayi dan >200g/ 24 jam pada anak yang lebih tua) dengan atau tanpa lendir dan darah, dimana berlangsung selama 150 mmol/L. Koreksi dilakukan dengan rehidrasi intravena menggunakan cairan 0.45% saline-5% dextrose selama 8 jam.

HiponatremiaDisebut hiponatremia jika kadar natrium < 130 mmol/L. Koreksi dengan oralit. Bila tidak berhasil, gunakan Ringer Laktat atau Normal Saline. Kadar Na koreksi : 125- kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0.6 dan dikalikan BB. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam.

Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika kadar K > 5mEq/L. Koreksi dilakukan dengan pemberian Ca glukonas 10% 0.5-1 ml/kgBB iv pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak jantung.

Hipokalemia

Disebut hipokalemi jika kadar K < 3.5 mEq/L. Koreksi dilakukan menurut kadar K : jika Kalium 2.5-3.5 mEq/L diberikan PO 75 mcg/kgBB/hr bagi 3 dosis. Bila