diare case angela

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal / Presentasi Kasus: tahun 2016

SMF ANAKRumah Sakit : RS BAYUKARTA

Nama: Angela Mamporok Tanda Tangan

Nim : 11.2014.342

Dr Pembimbing : dr. Dwi Haryadi, SpA, MKes Tanda Tangan:

Identitas Pasien

Nama lengkap : An. FH Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat lahir : Karawang Tanggal Lahir: 2 Juni 2015

Usia : 0 Tahun 9Bulan 13hari Agama : Islam

Pekerjaan : Belum bekerja Pendidikan : Belum sekolah

Alamat: Gintung Tengah 018/005,

Gintung Kerta Klari Karawang.

Masuk RS tanggal 15 Maret 2016 Jam 0027

WIB

Identitas Orang Tua

Nama Orang Tua Ibu Ayah

Nama Ny. NF Tn. I

Umur 25 tahun 27 tahun

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Karyawan

Alamat: Gintung Tengah 018/005, Gintung Kerta Klari Karawang.

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

AnamnesisDiambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien

Tanggal : 15 Maret 2016, jam 1430 di ruang Andreas

Keluhan utama : Mencret

Keluhan tambahan : Demam dan muntah

Riwayat perjalanan penyakit :

Sekitar 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam setelah

diberi vaksin polio oral sehari sebelum keluhan demam timbul. Demam terus menerus

disertai BAB cair 10x berwarna kuning, ampas(-), lendir(+), darah(-) dan tidak berbau

asam. Pasien mulai muntah-muntah setiap kali selesai minum ASI. Nafsu makan dan

minum susu mulai menurun. Buang air kecil (BAK) dalam batas normal.

Sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien membawa pasien untuk

berobat di klinik. Namun, keluhan mencret pada pasien semakin sering lebih dari 10x

sehari. Keluhan demam masih ada, menurun jika diberi minum obat penurun panas.

Keluhan muntah semakin membaik. Nafsu makan dan minum pasien masih kurang baik.

Namun timbul keluhan lain yaitu batuk, dahak tidak keluar dan pilek sekret bening.

Ibu pasien berobat lagi di klinik yang berbeda sekitar 2 hari sebelum masuk

rumah sakit karena frekuensi mencret pasien semakin meningkat. Setelah berobat,

mencret semakin berkurang, 5x sehari berwarna kuning, ampas (+), lendir (+), darah (-),

demam turun setelah makan obat penurun panas, muntah berkurang, nafsu makan dan

minum kurang baik. Pasien sering rewel dan sulit tidur saat malam. Keluhan batuk pilek

masih ada.

Lebih kurang 1 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan mencret masih ada, 5-

10x dalam sehari, encer(+), kuning (+), ampas (+), lendir (+), darah(-). Demam masih

ada. Keluhan muntah tidak ada, nafsu makan kurang baik. Pasien tidak mau makan,

hanya minum air putih dan kadang susu. Keluhan batuk(+) pilek(+). Pasien rewel dan

sulit untuk tidur.

Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, pasien muntah 1x dengan konsistensi

air dan isi lambung. Pasien masih mengeluh mecret lebih kurang 10x, encer(+),

kuning(+), ampas(+), lendir(+), darah(-). Keluhan demam pada pasien masih ada, begitu

juga dengan batuk dan pilek. Nafsu makan kurang baik, nafsu minum baik. BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah dirawat dan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Silsilah Keluarga

: Laki-laki : P Perempuan

Riwayat Kehamilan dan KelahiranA. Kehamilan

- Perawatan antenatal : Teratur, kontrol 1 bulan 1 x.

- Penyakit kehamilan : Tidak ada

B. Kelahiran

- Tempat kelahiran : Puskesmas

- Penolong persalinan : Bidan

- Cara persalinan : normal

- Masa gestasi : 39 minggu, cukup bulan

C. Keadaan bayi

- Langsung menangis : Positif

- Berat badan lahir : 3600 gram

- Panjang badan lahir : 50 cm

- Lingkar kepala : tidak diketahui

- Pucat/biru/kuning/kejang : tidak ada

- Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat NutrisiUsia 0 sampai 6 bulan : ASI + cerelac (usia 5 bulan)

Usia 6 sampai 9 bulan : ASI, susu formula, bubur halus, bubur tim

Riwayat PerkembanganMotorik kasar

Angkat kepala : ± 4 bulan (norma 3-4)

Tengkurap : ± 5 bulan (normal 4-6 bulan)

Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)

Berdiri : masih pegangan ±8 bulan (normal 7-10 bulan)

Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh kembang anak

Riwayat Imunisasi

ImunisasiBulan

0 1 2 3 4 9 15

Hepatitis B + + + +

DPT + + +

Polio + + + + +

BCG +

Campak +

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan FisikTanggal / jam : 15 Maret 2016, jam 1430 WIB

Pemeriksaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital :

- Denyut nadi : 110 x/menit, teraba kuat, reguler

- Frekuensi nafas : 28 x/menit,

- Suhu : 38,6 °C

Antropometri

- Panjang badan : 67,5 cm

- Berat badan : 9,1 kg

- Lingkar kepala : 45,0 cm

- BB/U : 0 s/d 2 SD (normal)

- TB/U : -2 SD (stunted)

- BB/TB : 1 s/d 2 SD (risk of overweight)

Pemeriksaan sistem

Kepal a

Bentuk dan ukuran : Normocephali, ubun-ubun kecil cekung

Rambut dan kulit kepala : Dalam batas normal

Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,

mata cekung -/-

Telinga : Normotia +/+, liang telinga lapang +/+, sekret -/-

Hidung : Septum deviasi (-), sekret +/+

Tenggorokan : Faring hiperemis

Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), mukosa mulut basah, bibir

kering (+)

Leher

Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

Thorax

Dinding Toraks : Simetris, tidak terdapat retraksi sela iga

Paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.

Jantung : Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-), gallop (-).

Abdom en

Inspeksi : Cembung

Palpasi : Turgor kulit normal, nyeri tekan (-).

Hati : Tidak teraba pembesaran.

Limpa : Tidak teraba pembesaran.

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+).

Extremitas (lengan & tungkai)

Akral hangat, capillary refill time < 2 detik.

Tonus : Normotonus.

Sendi : Dapat digerakkan dengan normal.

Akral Dingin Sianosis

Anus external : Hiperemis

- -

- -

- -

- -

Genitalia external : Hiperemis

Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium 15 Maret 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi darah rutin

Hemoglobin 11,4 g/dl 10,5-14,0

Hematokrit 33 % 32-42

Eritrosit 4,40 106 /µL 3,80 – 5,4

Leukosit 11.600 /µL 6.000-14.000

Trombosit 447,000 /µL 219.000-452.000

Kesan : normal

RESUME

Mencret dengan konsistensi encer, ampas, warna kuning, lendir dan tanpa darah 5-

10x dalam sehari sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret didahului dengan

demam yang terus menerus beberapa jam sebelum timbul mencret. Muntah 1x/hari, batuk

dengan dahak yang tidak keluar dan pilek sekret bening timbul 4 hari sebelum masuk

rumah sakit. Nafsu makan pasien menurun, minum baik. Buang air kecil lancar tidak ada

keluhan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak lemah dan sakit

sedang, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 110 kali/menit, frekuensi nafas 28x/menit,

suhu 38,6 °C. Pada antopometri di dapatkan berat badan 9,1 kg, panjang badan 64 cm,

dengan status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO BB/U : 0 s/d

2 SD (normal), TB/U: -2 SD (stunted), BB/TB: 1 s/d 2 SD (risk of overweight).

Penampilan wajah terlihat bayi tampak gelisah, rewel, menyusu dan minum air kuat serta

sering dan bibir kering. Pada kepala pasien, ubun-ubun keil teraba cekung.

DIAGNOSIS KERJA

- diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

PENANGANAN

Terapi RS

-RL infus 500cc 9 tpm

-ceftriaxone inj 2x250 mg

-parasetamol inj 4x90mg

-lacto B 2x1 sachet

PROGNOSIS

1. Ad Vitam :dubia ad bonam

2. Ad Fungsionam :dubia ad bonam

3. Ad Sanationam :dubia ad bonam

FOLLOW UP

15 Maret 2014

S: pasien dengan BAB ± 4 hari SMRS, dalam sehari os bisa BAB cair sekitar 5-10x, isi

cair(+), ampas (+), kuning, lendir(+), darah(-), muntah (+) 1x tadi pagi. Demam(+),

batuk(+), pilek(+). Makan sedikit, minum mau.

O: ku: tss, kes: cm, n: 122x/men, nafas: 28x/men, s: 38,7 °C, BB: 9,1 kg

Kepala: normosefali

Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+

Hidung : sekret +/+, septum deviasi (-)

Telinga : serumen -/-, normotia +/+

Mulut : mukosa lembab(+)

Pulmo : I: simetris saat statis+/+, dinamis, retraksi -/-

P: Massa -/-

P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-

Cor : I: IC tak tampak

P: IC teraba di ics 4, Trill(-)

P: (-)

A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)

Abdomen : I: datar

A: BU(+), hiperperistaltik

P: pembesaran hepar(-), lien(-)

P: Timpani (+)

Ekstremmitas : akral hangat, edema (-),

Anus eksterna: hiperemis

Pemeriksaan Laboratorium 15 Maret 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi darah rutin

Hemoglobin 11,4 g/dl 10.5-14.0

Hematokrit 33 % 32-42

Eritrosit 4,40 106 /µL 3,80 – 5,40

Leukosit 11.600 /µL 6.000-14.000

Trombosit 447,000 /µL 219.000-452.000

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 0-3 %

Batang/stat 0 0-5 %

Limfosit 56 (L) 25-50 %

Monosit 13 (L) 2-10 %

Segemen 31 (K) 50-80 %

Nilai eritrosit rata-rata

VER (MCV) 74,5 (K) 80,0-100,0 FL

HER (MCH) 25,9 (K) 26,0-32,0 pg

KHER (MCHC) 32,8 31,0-36,0 g/dl

16 Maret 2016

S: masih BAB cair ± 10x dalam sehari, air, ampas(+), kuning(+), demam(+), muntah 3x

kemarin berisi air. Batuk (+), nafsu makan kurang baik, menyusu dan minum air kuat,

rewel (+).

O: ku: tss, kes: cm, n: 126x/men, nafas: 26x/men, s: 39,0 °C

Kepala: normosefali






P: Massa -/-

P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-



P: (-)


Abdomen : I: datar



P: Timpani (+)



17 Maret 2016

S: demam(+), mencret >10x, kuning(+), lendir(+), ampas(+),lendir(+), darah(-), menyusu

kurang, minum air putih sering, terlihat haus, batuk(+), pilek(+).

O: ku: tss, kes: cm, n: 120x/men, nafas: 30x/men, s: 37,9 °C

Kepala: normosefali






P: Massa -/-

P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-



P: (-)


Abdomen : I: datar



P: Timpani (+)



18 Maret 2016

S: mencret(+) 5x semalam, kuning(+), ampas(+), lendir(+), darah(-), demam(+) naik

turun, turun setelah diberi obat turun panas. Batuk(+), pilek(-), nafsu makan(-), nafsu

minum susu dan air(+).


Kepala: normosefali

Mata : CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+





P: Massa -/-

P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-



P: (-)


Abdomen : I: datar



P: Timpani (+)



19 Maret 2016

S: mencret(+) 3-5x semalam, semakin kental, kuning, lendir(+), darah (-), demam(+)

turun saat diberi obat penurun panas. Batuk(+), pilek(-), BAK lancar.


Kepala: normosefali






P: Massa -/-

P: (-)

A: SNV +/+, wh-/-, rh-/-



P: (-)


Abdomen : I: datar



P: Timpani (+)



ANALISA KASUS

Pada pasien didapatkan gejala seperti berikut:

➢ Anamnesis didapatkan mencret dengan konsistensi encer, ampas, warna kuning,

lendir dan tanpa darah 5-10x dalam sehari sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.1

Mencret didahului dengan demam yang terus menerus beberapa jam sebelum timbul

mencret. Muntah 1x konsistensi air, batuk dengan dahak yang tidak keluar dan pilek

sekret bening timbul 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nafsu makan pasien menurun,

minum baik. Buang air kecil lancar tidak ada keluhan.

➢ Pemeriksaan fisik ditemukan didapatkan keadaan umum anak tampak lemah dan

sakit sedang, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 110 kali/menit, frekuensi nafas

28x/menit, suhu 38,6 °C. Pada antopometri di dapatkan berat badan 9,1 kg, panjang

badan 64 cm, dengan status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO

BB/U : 0 s/d 2 SD (normal), TB/U: -2 SD (stunted), BB/TB: 1 s/d 2 SD (risk of

overweight). Penampilan wajah terlihat bayi tampak gelisah, rewel, menyusu dan minum

air kuat serta sering dan bibir kering. Pada kepala pasien, ubun-ubun keil teraba cekung.

Kondisi ini sesuai dengan kriteria diagnosa diare akut dengan dehidrasi ringan-

sedang. Diare akut merupakan kondisi buar air besar (BAB) yang encer maupun lunak

yang terjadi lebih dari 3 kali dalam tempoh 24 jam dan berlangsung kurang dari 7 hari.

Konsistensi dari BAB bisa menunjukkan penyebab terjadinya diare tersebut. Contohnya,

jika terlihat BAB seperti air cucian beras, bisa disebabkan oleh kuman V.cholera. Pada

kasus seperti ini, bisa disebabkan oleh kuman enterotoksingenik E.coli maupun virus

seperti Rotavirus. Namun, untuk mengetahui penyebab diare harus dilakukan kultur tinja.

Selain itu, kemungkinan penyebab dari diare pasien karena infeksi lebih tinggi apabila

keluhan mencret didahului dengan demam dan selanjutnya disertai dengan batuk dan

pilek dengan cairan bening.

Saat pemeriksaan fisik, pasien terlihat gelisah, rewel, minum sering dan senantiasa

haus. Kondisi seperti ini, sesuai dengan kriteria ringan-sedang walaupun pada saat

dilakukan pemeriksaan turgor kulit, didapatkan hasil turgor baik dan kembali dengan

cepat.

Tatalaksana yang pertama kali dilakukan adalah memberikan pasien ORS

75ml/kgBB dan diobservasi selama 3 jam jika terdapat perbaikan atau perburukan. Jika

pasien tidak mau minum atau minum ORS sulit, dilanjutkan dengan pemberian cairan

kristaloid seperti Ringer Laktat 70ml/kgBB dan diberikan dalam tempo 5 jam untuk anak

usia <1 tahun dan 2½ jam pada anak lebih dari setahun. Diobservasi untuk melihat

perbaikan kondisi pasien. Jika membaik, teruskan dengan terapi cairan maintenance

selama 24 jam. Jika memburuk, bisa diulang lagi dengan jumlah cairan yang sama. Bisa

diberikan terapi simptomatik jika terdapat keluhan yang lain.2

Pada kasus ini berikan 700ml oral rehydration therapy, diobservasi selama 3 jam.

Jika anak tidak mau minum atau setelah 3 jam kondisi pasien memburuk atau tidak ada

perbaikan, lanjutkan dengan pemasangan infus Ringer Laktat. Cairan infus Ringer Laktat

630 ml dalam tempoh 5 jam sebanyak 32 tetes per menit. Diobservasi sehingga cairan

habis, jika membaik, diteruskan dengan terapi maintenance sebanyak 900 ml/hari yaitu

sebanyak 9 tetes per menit. Zinc 20 mg, diberikan selama 10 hari. Lacto B 2x 1 sachet.

Diberikan obat penurun panas parasetamol 90 mg (4x1) dan ceftriaxone 230 mg (2x1).

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie M, Soenarto S.S.Y, Oswari H, Arief H, Rosalina I, Mulyani N.S. Buku ajar

gastroenterologi-hepatologi. Jilid 1. Jakarta: Badan penerbit IDAI;2010.h.87-133.

2. Bhan M.K, Muhalanabis D, Pierce N.F, Rollins N, Sack D, Santosham M. The

treatment of diarrhoe. Geneva: WHO Press; 2005.p.4-24.

diare case angela

Documents