PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT

Pembimbing

Dr. Dewi Iriani, Sp.A

Penyusun:

Fithriany Tilameo030.04.081

Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Koja

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode 15 Februari - 24 April 2010

1

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama pasien : Ramadhan Dwi PutraJenis kelamin : Laki-laki Agama : IslamAlamat rumah : Sunter RT 16 RW VITanggal lahir/umur : 20 Agustus 2009/6 bulan Tanggal masuk RS Koja : 28 Februari 2010

B. Identitas Orangtua

Ayah

Nama : Tn. KusmayadiAgama : Islam Alamat : Sunter RT 16 RW VI Pekerjaan : WiraswastaPenghasilan : ± Rp 800.000/bulan

Ibu

Nama : Ny.EndahAgama : Islam Alamat : Sunter RT 16 RW VIPekerjaan : Ibu rumah tanggaPenghasilan : (-)

Hubungan dengan orangtua : Anak kandungSuku Bangsa : Indonesia

II.ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis terhadap kedua orang tua pasien pada tanggal

1 Maret 2010 pukul 11.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Mencret sejak 1 (satu) hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Panas dan Muntah2

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Os diantar ke IGD RSUD Koja pada hari Minggu, 28 Februari 2010 oleh orang tua os. Orang tua Os mengatakan Os mencret pertama kali sejak hari sabtu pagi. Dalam satu hari os mencret bisa sampai 5-6 kali. Mencret os mula - mula berisi air dan ada ampas, berwarna coklat, tidak ada darah dan tidak ada lendir. Lama kelamaan hanya berisi air saja tanpa ampas dan berbau asam. Bila ditampung setiap kali mencret bisa sampai sebanyak ¾ botol aqua sedang.

Pada hari yang sama Os juga mulai demam hari pertama, panas terus menerus dengan suhu tubuh lebih panas terutama pada malam hari. Pada hari ke dua panas agak turun tapi kemudian naik lagi. Ibu os menyangkal adanya kejang. Ibu os mengatakan os juga sempat muntah, < ½ gelas aqua, berisi susu, 1-2 kali per hari.

Pada haru sabtu tersebut orang tua os membawa os ke bidan dan diberi obat, orang tua os lupa apa nama obat yang diberikan. Saat itu keluhan os belum berkurang, terutama mencret. Sehingga malam harinya os dibawa ke klinik dokter, sudah diberi obat, ortu os juga tidak dapat menyebutkan nama obat yang diberikan oleh dokter. Setelah mengkonsumsi obat tersebut os masih tetap mencret dan panas. Bahkan mencret os semakin encer sampai hanya berisi air saja, dan tetap 5-6 kali per hari, dengan jumlah yang masih sama.

Pada hari minggu malam os dibawa ke IGD RSUD Koja oleh karena os masih mencret terus menerus dan terlihat semakin lemas.

Ibu os mengatakan os tidak ada batuk dan pilek. Sesak nafas disangkal oleh ibu os.

Ibu os mengatakan os belum pernah mengalami sakit serupa sebelumnya. Riwayat dirawat inap di rs, riwayat operasi, asma, dan alergi juga disangkal oleh ibu os.

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan

Perawatan antenatal Bidan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi

Berat lahir 3.400 grPanjang badan 49 cmLangsung menangisBayi berwarna merahKelainan bawaan tidak ada

3

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : usia - bulan (Normal : 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : usia 6 bulan (Normal : 3-4 bulan)Duduk : usia - bulan (Normal : 6 bulan)Berdiri : usia - bulan (Normal : 9-12 bulan)Berjalan : usia - bulan (Normal : 13 bulan)Bicara : usia - bulan (Normal : 9-12 bulan)Baca dan Tulis: usia - tahun

RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan) ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 +

2 – 4 +

4 – 6 + + +

Tidak ada kesulitan makan

RIWAYAT IMUNISASI14

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)BCG Ketika lahir DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulanPOLIO 2 bulan 4 bulan 6 bulanCAMPAKHEPATITIS B

RIWAYAT KELUARGA (corak reproduksi)Susunan keluarga : pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara

Riwayat keluarga ibu pasien

Ibu pasien menderita asma.

Anggota keluarga lain yang serumah

Pasien tinggal bersama dengan keluarga inti dan neneknya.

Perumahan

Saat ini os tinggal bersama keluarga di rumah yang merupakan milik nenek os.

Rumah cukup luas, penerangan dan ventilasi baik. Lingkungan rumah baik, tidak

dekat pabrik maupun pembuangan sampah.

4

Ayah Ibu

Nama Kusmayadi Endah

Perkawinan Ke 1 1

Umur Saat Menikah 18 tahun 18 tahun

Pendidikan Terakhir SMA SMA

Agama Islam Islam

Suku Bangsa Betawi Betawi

Keadaan Kesehatan Baik Baik

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Jantung (-)

Cacingan (-) Diare (-) Ginjal (-)

Demam Berdarah (-) Kejang (-) Darah (-)

Demam Thypoid (-) Kecelakaan (-) Radang paru (-)

Otitis (-) Morbili (-) Tuberkulosis (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lainnya (-)

Kesehatan pasien baik dan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 1 Maret 2010

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status antropometri

Berat Badan : 7,5 kg

Panjang Badan : 69 cm

Lingkar Kepala : 42 cm

Lingkar Lengan Atas : 14 cm

Lingkar Dada : 42 cm

Kesan status gizi :

BB/PB x 100% = 7,5/8,4 x 100 % = 89,28% (gizi kurang)

BB/U x 100 % = 7,5/7,9 x 100% = 95% (gizi baik)5

PB/U x 100% = 69/68 x 100% = 101,47% (tinggi baik)

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik, namun kurang dibandingkan dengan tinggi badannya.

Tanda Vital

Heart rate : 140 x / menit, kuat, irama reguler

Suhu : 39,9 °C

Pernapasan : 68 x / menit

Kepala : normosefali, ubun-ubun tidak cekung, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada sikatriks.

Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+ , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra cekung

Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi.

Telinga : normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.

Bibir : tidak ada kelainan anatomis, kering ( + ), tidak sianotik

Mulut : tidak terdapat trismus, halitosis.

Lidah : lidah ukuran normal dan tidak kotor, kering ( + )

Gigi geligi : belum tumbuh

Uvula : letak ditengah

Tonsil : tidak hiperemis, ukuran T1/T1

Tenggorokan : tidak hiperemis

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

Toraks

ParuInspeksi : simetris toraks kanan – kiri, pernapasan abdominothorakal, sela iga

normal, tidak terdapat pulsasi abnormal Palpasi : gerak nafas simetrisPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi, tidak terdapat wheezing

JantungInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiriPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi : SISII reguler, tidak terdapat murmur dan irama derap (gallop).

Abdomen

6

Inspeksi : bentuk agak buncitPalpasi : lemasPerkusi : timpani di seluruh kuadran abdomenAuskultasi : bising usus meningkat 5x/menit

EkstremitasAtas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-)Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-)

Tlg. Belakang : Tidak ada kelainan

Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-)Refleks fisiologis (+)Refleks patologis tidak dilakukan

Kulit : turgor dan elastisitas normal, warna kulit putih, kelembab-an normal, tidak ada edema, tidak ada ruam.

MAURICE KINGS SCORE

Bagian tubuh yg dilihat 0 1 2

Keadaan umum Kompos mentis Gelisah, cengeng Mengigau, koma, syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Nadi Kuat <120x/mnt Sedang 120-140x/mnt > 140 x/mnt

Ubun-ubun besar Normal Cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Sangat kering, sianosis

Nafas 20-30x.mnt 30-40x/mnt > 40 x/mnt

WHO SCORE

7

PENILAIAN Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat

1. Lihat : Ku Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai/tidak sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering

Air mata Ada Tidak ada Tidak ada

Mulut dan Lidah

Basah Kering Sangat kering

Rasa haus Minum biasa, tidak haus

Haus, ingin minum banyak

Malas minum/ tidak bias minum

2. Periksa Turgor kulit

Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

3. Hasil pemeriksaan

Tanda dehidrasi Dehidrasi ringan/ sedang. Bila ada 1 tanda / lebih dari satu 1 tanda

Dehidrasi berat. Bila ada 1 tanda + 1/ > tanda lain

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM01/03/2010 02/03/2010 Nilai normal

Hemoglobin 11,9 g/Dl (↓) 9,3 g/dl (↓) 13,0-16,0 g/dlLeukosit 13.900/ul ( ) 5.900/ul 5.000-10.000/uLHematokrit 33% (↓) 28 % (↓) 40-48%Trombosit 407.000/uL 331.000/uL 200.000-500.000/uLEritrosit 3,80 juta/ul 4,5-5,5 Juta/uL

VER (MCV) 75 fL (↓) 82-93 fL

HER (MCH) 24 pg (↓) 27-31 pg

8

KHER (MCHC) 33 g/dL 32-36 g/dLHitung JenisBasofil 1 % 0-1%Eosinofil 1 % 1-3%

Batang 0 % (↓) 2-6%

Segmen 42 % (↓) 50-70%

Limfosit 44 % (↑) 20-40%Monosit 12 % (↑) 2-8%LED 8 mm/jam <10 mm/jamKimia Elektrolit

Na 133 mmol/L (↓) 135 – 147 mmol/L

K 2,86 mmol/L (↓) 3,5 – 5,0 mmol/L

Cl 105 mmol/L 97 – 108 mmol/L

V. RESUMEAnamnesis

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien anak R, laki – laki, usia 6 bulan. Datang dengan keluhan diare sejak 1 hari SMRS, mula – mula ada ampas, kemudian berisi cairan saja, tidak ada darah dan lendir, frekwensi 5 – 6 kali per hari. Febris sejak 1 hari SMRS, continua intermiten. Vomitus ( + ) 1 – 2 kali per hari, berisi susu, jumlah <1/2 gelas aqua.

Pemeriksaan fisikkeadaan umum : rewel, gelisahkesadaran : comps mentisHeart rate : 140 x / menit, kuat, irama regulerSuhu : 39,9 °C Pernapasan : 68 x / menitKepala : ubun-ubun cekung ( - )Mata : palpebra cekungBibir : kering ( + )Lidah : kering ( + )Abdomen : bising usus meningkat 5x/menitKulit : turgor baik

Pemeriksaan penunjangLaboratorium : hiponatremia isotonis

VI. DIAGNOSIS BANDING

9

1. Diare akut dengan dehidrasi sedang et causa infeksi bakteri2. Diare akut dengan dehidrasi ringan3. Demam tifoid4. Disentri amoeba

VII. DIAGNOSIS KERJADiare akut dengan dehidrasi sedang et causa infeksi rotavirus

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang dianjurkan untuk pasien ini adalah:1. Makroskopis & mikroskopis tinja2. ASTRUP3. Ureum, kreatinin darah

FOLLOW UP

Tanggal Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan01/03/10 Demam (+)

Kejang (-)Diare (+)Batuk (+)Pilek (+)

KU : tampak lemahKS : compos mentisT : 39,90CRR : 68x/menitHR : 140x/menitKepala : Normocephali, UUB cekungMata : CA-/- SI-/-Hidung: nch (-), sekret +/+Telinga : normotiaMulut : mlt kering (-), Sianosis (-)Leher: ICGB membesar (-) Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-Cor : S1S2 reguler, m-, g-Abdomen : supel, datar, BU (+), NormEkstremitas : akral hangat

Obs. FebrisEc. ISPADiare akut

- IVFD RL 10 tetes/menit - Rycef 2 x 300 mg iv- nifural 2 x ½ cth- puyer panas 3 x 1 pulv

02/03/10 Muntah (+)Demam (+)Mencret (+)3xBatuk (+)Pilek (+)

KU : TSSKS : compos mentisT : 38,60CRR : 68x/menitHR : 140x/menitKepala : Normocephali, UUB cekungMata : CA-/- SI-/-Hidung: nch (-), sekret +/+Telinga : normotiaMulut : mlt kering (-), Sianosis (-)Leher: ICGB membesar (-)

Diare akutbronkopneumonia

- IVFD kaEn IB 8 tpm- Rycef 2 x 300 mg iv- nifural 2 x ½ cth- puyer panas 3 x 1 pulv

10

Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-Cor : S1S2 reguler, m-, g-Abdomen : supel, datar, BU (+), NormEkstremitas : akral hangat

Tanggal Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan03/03/10 Muntah (+)

Demam (-)Mencret (+)3xLendir (+)Batuk (+)Pilek (+)

KU : TSSKS : compos mentisT : 36,70CRR : 68x/menitHR : 100x/menitKepala : Normocephali, UUB cekungMata : CA-/- SI-/-Hidung: nch (-), sekret +/+Telinga : normotiaMulut : mlt kering (-), Sianosis (-)Leher: ICGB membesar (-) Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-Cor : S1S2 reguler, m-, g-Abdomen : supel, datar, BU (+), NormEkstremitas : akral hangat

Diare akut + hipokalemiBronkopneumonia

- IVFD lcaEn IB 8 tpm - Rycef 2 x 300 mg iv- nifural 2 x ½ cth- puyer panas 3 x 1 pulv

04/03/10 Muntah (-)Demam (-)Mencret (+)1xkentalBatuk (+)

KU : TSSKS : compos mentisT : 35,90CRR : 30x/menitHR : 116x/menitKepala : Normocephali, UUB cekung (-)Mata : CA-/- SI-/-Hidung: nch (-), sekret +/+Telinga : normotiaMulut : mlt kering (-), Sianosis (-)Leher: ICGB membesar (-) Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-Cor : S1S2 reguler, m-, g-Abdomen : supel, datar, BU (+), NormEkstremitas : akral hangat

Diare akut + hipokalemiBronkopneumonia

- IVFD lcaEn IB 8 tpm - Rycef 2 x 300 mg iv- nifural 2 x ½ cth

IX. PENATALAKSANAANRawat inap tirah baring dengan medikamentosa:

IVFDCairan KaEn IB 8 tetes/menit microParenteralRycef 2 x 300 mg ivOral

11

Oralit 562,5 ml habis dalam 3-4 jamSetelah 4 jam, 11 x cth / 11 menitASIPuyer panas 3 x 1 pulvNifural 2 x ½ cth

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

12

DIARE

Definisi Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk

cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid diare akut ialah diare

yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan

American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik

peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan

tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari.

Epidemiologi Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus

kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5–

7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per

tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan

diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei

pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama

kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan

peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. Diare pada anak

merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat

pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta

poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.

Klasifikasi Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas

infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan

lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi

karena alergi, radiasi.

Etiologi

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis,

keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang

lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya

13

diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme

yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi.

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%) sedangkan virus lainya

ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus.

 Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus,

Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas,

Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia

enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria

phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi,

Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan

dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus.

Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami

atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan

tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare. Diare

karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan

transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare

oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi

prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus

sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam

serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat

menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. Sebuah studi tentang maslah

diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko,

Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara

pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella

spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling

sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang. Diare dapat

disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan

asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula

disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama

antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus

sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas. Di

14

samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare

juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada

infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.

Patofisiologi

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik,

sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya

bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga

tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi

karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi

sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat

adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post

reseksi usus serta hipertiroid.

 Manifestasi kinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan

asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan

defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan

kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi

berat bila penurunan lebih dari 10%.

  Derajat Dehidrasi

  Sumber : Sandhu 2001 

15

Gejala & Tanda Keadaan Umum Mata Mulut/

Lidah Rasa Haus Kulit % turun BB Estimasi def. cairan

Tanpa Dehidrasi Baik, Sadar Normal Basah Minum Normal,

Tidak HausDicubit

kembali cepat < 5 50 %

Dehidrasi Ringan –Sedang

Gelisah Rewel Cekung Kering Tampak Kehausan

Kembali lambat 5 – 10 50–100 %

Dehidrasi Berat

Letargik, Kesadaran Menurun

Sangat cekung dan kering

Sangat kering

Sulit, tidak bisa minum

Kembali sangat lambat >10 >100 %

TABEL MAURIS KINGS SCORE

Bagian tubuhyg dilihat

0 1 2

Keadaan umum Kompos mentis Gelisah, cengeng Mengigau, koma, syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Nadi Kuat <120x/mnt

Sedang 120-140x/mnt

> 140 x/mnt

Ubun-ubun besar Normal Cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Sangat kering,sianosis

Nafas 20-30x.mnt 30-40x/mnt > 40 x/mnt

Score : 0-2 Dehidrasi Ringan 3-6 Dehidrasi Sedang 7-12 Dehidrasi Berat

TABEL WHO

PENILAIAN Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat

1. Lihat : Ku

Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai/tidak sadar

Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering

Air mata Ada Tidak ada Tidak ada

Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat kering

Rasa haus Minum biasa, tidak haus

Haus, ingin minum banyak

Malas minum/ tidak bias minum

2. Periksa Turgor kulit

Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat

3. Hasil pemeriksaan

Tanda dehidrasi

Dehidrasi ringan/ sedang. Bila ada 1 tanda / lebih dari satu 1 tanda.

Dehidrasi berat. Bila ada 1 tanda + 1/ > tanda lain

 Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi

hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150 mEg/L ) dan dehidrasi

hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia

16

(80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare

hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan

anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan

bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang

pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan

eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi

pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga

menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal

serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan

berlanjutnya keadaan asidosis.

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan

asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan

perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan

hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali

pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian

karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi

lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya

gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel

tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.

Komplikasi

1. Dehidrasi

2. Acidosis metabolik

3. Hipoglikemia

4. Gangguan gizi

5. Gangguan sirkulasi : Shock

17

Penatalaksanaan

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare

akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai

persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku

emas.

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral

dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik,

walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja

yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita

tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga

upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral

walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan

gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-

mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar

natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan

natrium antara 40-60mEq/L Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera

pemberian makanannya sesuai umur.

 a. Dehidrasi Ringan – Sedang

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai

dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak :

75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum

sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam

pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak

10ml/kgbb setiap diare atau muntah.

Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu

diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu :

1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )

2. Cairan hipotonik

3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam

4. Realiminasi cepat dengan makanan normal

5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus

6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan

18

7. ASI diteruskan

8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )

9. Anti diare tidak diperlukan

 b. Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan

menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul,

gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.

Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut :

Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam  

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan

kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang

pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala

kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah

sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila

memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada

dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum

tetap dapat dilanjutkan.

Rencana terapi A

Digunakan untuk :

1. Mengatasi diare tanpa dehidrasi.

2. Meneruskan terapi diare di rumah.

3. Memberikan terapi awal bila anak terkena diare lagi.

Tiga cara dasar terapi di rumah :

1. Beri anak cairan lebih banyak dari biasanya à utk mencegah dehidrasi.

2. Beri anak makanan yang cukuo dan bergizi à utk mencegah kurang gizi.

3. Bawa anak ke sarana kesehatan bila kondisinya makin memburuk

Rencana terapi B

Memperkirakan jumlah larutan oralit yang diberikan dalam 4 jam rehidrasi.

Memperlihatkan kepada ibu bagaimana memberikan cairan elektrolit.

Meneruskan pemberian ASI dan memberi cairan lain yang dibutuhkan.

19

Memantau pengobatan dan menilai kembali anak secara periodic sampai rehidrasi

sempurna.

Mengidentifikasi penderita yang tidak dapat diobati dengan larutan oralit secara oral

dan mengobati denga metode yang lebih tepat.

Memberi instruksi untuk meneruskan pengobatan di rumah sesudah rehidrasi

mengikuti rencana terapi A.

Dalam 3 jam pertama, berikan 75 ml/kgBBatau bila berat badan anak tidak diketahui,berikan

oralit seperti yang tertera pada table dibawah ini:

Rencana terapi C

Tugas utama dalam rencana pengobatan C adalah:

Menentukan bagaimana cairan akan diberikan : melalui tetesan intravena, selang

nasogastrik ( NGT ), mulut (oral ).

Menentukan berapa banyak cairan iv diberikan kemudian memberikan cairan dan

menilai kembali dengan sering.

Pindah ke rencana pengobatan B atau A bila anak sudah tidak dehidrasi berat.

20

Umur < 1 tahun

1 – 5 tahun

> 5 tahun

Dewasa

Jumlah oralit

300 ml

600 ml 1200 ml 2400ml

21

Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok,

sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan

hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan

mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme

menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung

glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat

dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis

cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan

pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan

osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi

pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.

 Komposisi cairan Parenteral dan Oral : 

 Osmolalitas (mOsm/L)

Glukosa (g/L)

Na+

(mEq/L)CI-

(mEq/L)K+

(mEq/L)Basa

(mEq/L)NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -NaCl 0,45 %+D5 428 50 77 77 - -NaCl 0,225%+D5 253 50 38,5 38,5 - -Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28

Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10Standard WHO-ORS 311 111 90 80 20 Citrat 10

Reduced osmalarity WHO-ORS

245 70 75 65 20 Citrat 10

EPSGAN recommendation 213 60 60 70 20 Citrat 3

 

Komposisi elektrolit pada diare akut :

Macam

Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L

Na K Cl HCO3

Diare Kolera Dewasa 140 13 104 44

Diare Kolera Balita 101 27 92 32Diare Non Kolera Balita 56 26 55 14

Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920

22

Mengobati kausa Diare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. Obat anti diare

hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air

dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak

diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat

memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak

memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self

limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera

shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada

bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah

mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara

klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir

yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat

menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi

dan sirkulasi.

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain

Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)

Shigella :

Trimetroprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)

Amebiasis:

Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari)

Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari

tergantung reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis :

Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

23

Antisekretorik - Antidiare

Salazer –lindo E dkk dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia,

Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan

enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan

aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas

usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi

oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan

cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan cejard

dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat

multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host

dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga

seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel

epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan

cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun

mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena

pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan

travellers,s diarrhea.

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada

anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam

pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya

diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali.

Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan

lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen,

kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor

toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.

 

Mikronutrien

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada

efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap

24

proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam

metallo – enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di

dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan. Sazawal S dkk melaporkan pada bayi dan anak

lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan

lama dan beratnya diare. Strand Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau

meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A

tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare.

Bhandari dkk mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama

diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak

yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada

anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam,

karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan

merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik Pemberian kembali makanan

atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang

mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan

mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya

harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA

dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan

mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang

sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada

anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan

pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah

makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti

minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena

karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.

Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang

menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa

berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan

sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh

25

karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh

terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan

berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama.

Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa.

Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya

sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada

situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah

lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik

Menanggulangi Penyakit Penyerta

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam

menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit

penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi

susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi,

penyakit jantung dan penyakit ginjal.

Kesimpulan

Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih

tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus

yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika.

Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut

pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan

rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian

cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti

sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal

lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare

dan mengobati penyakit penyerta.

 

26

KEPUSTAKAAN

Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan RI hal 24-25

Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002

Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut dalam

kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli 2003

Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah kesehatan Kedokteran

indonesia Vol 1 No 06,2003

Matondang, Corry S. Prof, dkk. Diagnosis Fisis pada Anak. CV Sagung Seto. Jakarta. 2003.

Edisi II.

Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak.

Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/

Www.ilmukedokteran.com/pedoman20%tatalaksana20%diare.pdf

27