case b20 dengan diare kronis

8/15/2019 Case b20 Dengan Diare Kronis

1/18

HIV dengan Diare Kronis

Disusun oleh:

Munfika Maulida

030.11.200

Pembimbing:

dr.Supris SP.PD

PROGRM P!"D#D#$" PRO%!S# DO$&!R

%$'(&S $!DO$&!R"

'"#)!RS#&S &R#S$

$R*"G+ O$&O,!R 201-

BAB I

1


2/18

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS

• "ama : &n. Ranim

• 'sia : 21 ahun

• /enis $elamin : (akilaki

• Pendidikan &erakhir : SM

• Pekeraan :

• Saus : ,elum menikah

• lama : 2ibua3a

• Suku ,angsa 4 gama : Sunda 4 #slam

• "o. Rekam Medis : 00505678

• &anggal Masuk : 9 Okober 201-

1.2 ANAMNESIS

namnesis dilakukan di bangsal rengasdengklok pada anggal 8 Okober 201- seara

auoanamnesis.

Kel!an U"a#a

OS mengeluh menre selama 3 minggu SMRS+ diare berupa ampas makanan+

ber;arna kuning keokelaan+ idak diserai lendir dan darah dan idak berbau.

Kel!an Ta#$a!an

Diserai keluhan demam selama 3 minggu+ demam hilang imbul eruama inggi di

malam hari. OS uga mengeluhkan neri peru meneluruh+ mual+ idak nafsu makan+ pusing+

sering saria;an+ mulu erasa pahi+ dan erdapa penurunan bera badan sekiar 7-kg selama

saki. OS menangkal adana munah+ bauk+ sesak+ keringa malam. ,$ idak erdapa

masalah.

Ri%a&a" Pen&a'i" Se'arang

OS daang ke #GD RS'D $ara;ang dengan keluhan menre seak 3 minggu SMRS

sebanak 7-< per hari. Diare berupa ampas makanan+ ber;arna kuning keokelaan+ idak

2


3/18

diserai lendir dan darah dan idak berbau. $eluhan uga diserai demam selama 7 minggu+

demam hilang imbul eruama inggi di malam hari. Mual =>?+ munah =?+ pusing =>?+ mulu

erasa pahi+ sering saria;an+ idak nafsu makan dan erdapa penurunan ,, sebanak 7-kg

selama saki.

OS idak bekera+ seharihari OS membanu ibuna di rumah membua kue+ OS belum

menikah. Ri;aa ransfusi darah+ penggunaan arum sunik seara bersamaan disangkal. OS

mengaku pernah mengalami peleehan seksual berupa perkosaan pada 1+- ahun ang lalu

oleh sesama enis dengan dianikan akan mendapakan pekeraan.

Ri%a&a" Pen&a'i" Da!l

OS mengaku belum pernah mengalami keluhan seperi ini sebelumna. Ri;aa

hiperensi dan kening manis disangkal.

Ri%a&a" Pen&a'i" Kelarga

&idak ada anggoa keluarga ang memiliki keluhan ang sama dan idak ada ang

memiliki penaki darah inggi dan kening manis.

Ri%a&a" Ke$iasaan

OS idak merokok+ idak minum alkohol+ idak menggunakan arum sunik seara

berganian+ idak memiliki ao.

1.( PEMERIKSAAN )ISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal rengasdengklok pada anggal 8 Okober 201-.

Keadaan U##

• $esadaran : ompos menis

• $esan Saki : ampak saki sedang

• Saus Gi@i : kurang

Tanda Vi"al

• &ekanan Darah : 110460mmAg

• Heart Rate : 99 kali4meni

• Respiratory Rate : 20 kali4meni

3


4/18

• Suhu : 39+9B

$epala : normosefali rambu ber;arna hiam+ disribusi meraa+ idak mudah diabu

Maa

#nspeksi :

Kon*ng"i+a ane#is ,-/,-+ sklera ikerik =?4=?+ sekre =?4=?+ pupil isokor dengan

diameer 3 mm43 mm+ R( =>?4=>?+ R&( =>?4=>?+ posis =?4=?+ nisagmus =?4=?+

lagofalmus =?4=?

&elinga+ Aidung+&enggorokan

&elinga :

#nspeksi :

Preaurikuler : hiperemis =?4=?

Posaurikuler : hiperemis =?4=?+ abses =?4=?+ massa =?4=?

(iang elinga : lapang+ serumen =?4=?+ oorhea =?4=?

Aidung : #nspeksi : deformias =?+ kaCum nasi lapang+ sekre =?4=?+ deCiasi sepum =?4=?+

edema =?4=?

Palpasi : neri ekan pada sinus maksilaris =?4=?+ emoidalis=?4=?+ fronalis=?4=?

&enggorokan dan rongga mulu :

#nspeksi :

• Mukosa bibir: anemis =?+ somaiis =>?

• (idah : pergerakan simeris+ andidiasis oral =>?

• Palaum mole dan uCula simeris pada keadaan diam dan bergerak+ arkus faring

simeris+ penonolan =?• &onsil : &24&3+ kripa =?4=?+ derius=?4=?+ hiperemis =?

• Dinding anerior faring liin+ hiperemis =?

• $aries gigi =?+ kandidisasis oral =?

(eher

#nspeksi : benuk simeris+ ;arna normal+ penonolan Cena ugularis =?+ umor =?+

reraksi suprasernal =?+ idak ampak perbesaran $G,

Palpasi : pulsasi areri arois normal+ perbesaran hroid =?+ posisi rakea di engah+

$G, idak eraba membesar

uskulasi : brui =?

&horaks

Paru

#nspeksi : penggunaan oo banuan nafas =?4=?+ reraksi sela iga =4?+ benuk dada

normal+ pergerakan kedua paru simeris sais dan dinamis+ pola pernapasan normal

Palpasi : ekspansi dada simeris+ Coal fremius sama di kedua lapang paru+ pelebaran

sela iga =?4=?

Perkusi :

Sonor di kedua lapang paru

,aas paru hai : pada garis midklaCikula kanan sela iga -+

,aas paru lambung : pada garis aksilaris anerior kiri sela iga 9 uskulasi : suara nafas Cesikuler =>4>?+ ;hee@ing =4?+ ronki =4?

4


5/18

/anung

#nspeksi : pulsasi ius ordis idak eriha

Palpasi : pulsasi ius ordis eraba 1 ari medial dari linea midklaCikula sinisra #S

)+ hrill =?

Perkusi :,aas anung kanan pada #S ####) linea sernalis deksra

,aas anung kiri pada #S ) 1 ari medial linea midklaCikula sinisra.

,aas aas anung seinggi #S ### linea parasernalis sinisra

uskulasi : ,/ ### reguler normal+ murmur =?+ gallop =?

bdomen

#nspeksi : daar+ perisalik usus =?+ sagging of he flank =?+ idak ampak efloresensi

bermakna

uskulasi : ,' =>? meningka

Palpasi : supel+ n&eri "e'an 0ada regio e0igas"ri# iliaa 'iri 'anan #$ili's

dan !i0ogas"ri#

Aepar dan lien idak eraba

Ginal : balloemen =?4=?

Perkusi : impani+ shifing dullnes =?+ undulasi =?

!ksremias

kral eraba hanga+ sianosis =?+ R& 2 deik+ edema =?4=?+ deformias =?+

1.3 PEMERIKSAAN PENUN4AN5

&elah dilakukan pemeriksaan penunang berupa pemeriksaan hemaologi.

&abel 1.1. Aasil Pemeriksaan Aemaologi &n. Ranim =21 ahun?+ anggal 9 Okober 201-

Parameer Aasil "ilai Ruukan

He#oglo$in 67 g/dl 13+019+0 g4dl

(eukosi 6+93


6/18

1.: PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. ni A#)

Dila''an 0e#eri'saan la$ora"ori# 0ada "anggal > O'"o$er 291< dengan !asil?An"i HIV Rea'"i@ "on Reakif

1.6 PENATALAKSANAAN

= #)%D R( 30 pm

Ondansenron 3 < 1 amp

= Paraeamol 3 < -00mg

= efria )OLLO UP

Hari Ke=I ,19 O'"o$er 291?+ andidiasis oral =>?

• Le!er ?

Disensi Cena + $G, D,"

• T!ora8 ?

Pulmo simeris saa sais dan dinamis+ sonor di seluruh ‒

lapang paru+ suara nafas Cesikular >4>+ Ronki 4+ Wheezing

6


7/18

4.

or ,/ ‒ # ,/## regular+ Murmur + Gallop H

A$do#en ?

Supel+ ,' >+ "& =>? di epigasrium dan hipokondrium kirikanan

E8"er#i"as ?

Aanga >>4>>+ oedema 4+ idak ampak efloresensi bermakna

Analisa A#) dengan diare kronis+ anemia

Planning = #nfus R( 30 pm



= efria4>+ S# 4

Ml"?

Somaiis =>?+ andidiasis oral =>?

• Le!er ?


• T!ora8 ?



4.

7


8/18


A$do#en ?

Supel+ ,' >+ "& =>? di epigasrium

E8"er#i"as ?





Raniidin 24>+ S# 4

Ml"?


• Le!er ?


• T!ora8 ?



4.


A$do#en ?

Supel+ ,' >+ "& =?

E8"er#i"as ?

Aanga >>4>>+ oedema 4+ idak ampak efloresensi

bermaknaAnalisa A#) dengan diare kronis+ anemia

8


9/18




= efria4>+ S# 4

Ml"?


• Le!er ?


• T!ora8 ?



4.


A$do#en ?

Supel+ ,' >+ "& =?

E8"er#i"as ?






= efria


10/18

1.8 PRO5NOSIS

d )iam : Dubia ad Malam

d %unionam : Dubia d Malam

d Sanaionam : d Malam

10


11/18

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. ANALISIS KASUS

$eluhan uama pasien adalah diare lama+ diserai demam+ penurunan ,,+ sering

saria;an. ,erdasarkan anamnesis ang didapakan keadaan pasien sesuai dengan manifesasi

klinis pada infeksi opurunisik pasien dengan A#)+ Human Immunodeficiency Virus .

Seelah Cirus masuk dalam ubuh maka arge uamana adalah limfosi D7 karena

Cirus mempunai afinias erhadap molekul permukaan D7. )irus ini mempunai

kemampuan unuk menransfer informasi geneik mereka dari R" ke D" dengan

menggunakan en@im ang disebu reverse transcriptase. (imfosi D7 berfungsi

mengkoordinasikan seumlah fungsi imunologis ang pening. Ailangna fungsi ersebu

menebabkan gangguan respon imun ang progresif.

Diagnosis kera A#) diegakkan berdasarkan anamnesis+ pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunang. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik+ A#) diegakkan melalui

adana minimal dua geala maor dan geala minor. &anda maor ang ada aiu bera badan

menurun lebih dari 10F dalam 1 bulan+ diare kronis ang berlangsung lebih dari 1 bulan+

demam berkepanangan lebih dari 1 bulan. Sedangkan geala minor ang diemukan aiu

adana kandidiasis oral. Disamping iu diemukan adana fakor resiko penularan

A#)nmelalui ri;aa hubungan seksual. Sedangkan berdasarkan penunang didapakan hasil

pemeriksaan ani A#) ang reakif.

11


12/18

BAB III

TIN4AUAN PUSTAKA

(.1 De@inisi

A#) = Human Immunodeficiency Virus? adalah seenis Cirus ang menerang sisem

kekebalan ubuh manusia dan dapa menimbulkan #DS. A#) menerang salah sau enis

dari selsel darah puih ang berugas menangkal infeksi. Sel darah puih ersebu eruama

limfosi ang memiliki D7 sebagai sebuah marker aau penanda ang berada di permukaan

sel limfosi. $arena berkurangna nilai D7 dalam ubuh manusia menunukkan

berkurangna selsel darah puih aau limfosi ang seharusna berperan dalam mengaasi

infeksi ang masuk ke ubuh manusia. Pada orang dengan sisem kekebalan ang baik+ nilai

D7 berkisar anara 17001-00. Sedangkan pada orang dengan sisem kekebalan ang

erganggu =misal pada orang ang erinfeksi A#)? nilai D7 semakin lama akan semakin

menurun.

(.2 S"r'"r geno#i' HIV

)irus A#) adalah anggoa genus (eniCirus+ keluarga ReroCirus ang diandai oleh

suau periode laensi panang dan sebuah sampul lipid dari sel induk ang mengelilingi

sebuah pusa proein R". Dikenal dua spesies A#) ang menginfeksi manusia aiu A#)1

dan A#)2. A#)1 sendiri dianggap sebagai sumber dari kebanakan infeksi di seluruh

dunia

A#) adalah Cirus si.opa.ik 3ang diklasifikasikan dalam famili Re.roCiridae+

subfamili len.iCirinae+ genus (en.iCims+ dan berdasarkan smkurna A#) ermasuk

famili reroCims ang mempakan kelompok Cims R" 3ang mempun3ai bera. molekul

8+6 kb

A#) memiliki onolan eksernal ang dibenuk oleh 2 proein uama envelope Cirus+

gp120 di sebelah luar dan gp71 ang erleak di ransmembran. Gp120 ersebu memiliki

afinias inggi emama erhadap resepor D7>+ sedangkan gp71 beranggung a;ab dalam

proses inernalisasi aau adsorpsi. Selain iu ia uga mempunai unaian R" ang pada

seiap unaianna memiliki sembilan gen. R" ersebu dilipui oleh kapsul berbenuk

keruu ang erdiri aas sekiar 2000 kopi p27 proein Cirus dan dikelilingi oleh kapsid

selubung Cirus (envelope). Masingmasing subuni selubung Cims erdiri aas 2 non koCalen

rangkaian proein membran glikoproein 120 =gp120?+ proein membran luar dan

glikoproein 71 =gp71?.

12


13/18

(.( E0ide#iologi

*AO mengemukakan bah;a angka keadian A#) eringgi erdapa di frika+ disusul

merika dan !ropa. Sedangkan angka keadian A#) lebih inggi pada pria dibandingkan

dengan ;ania. ,erdasarkan hasil rekapiulasi daa oleh D sumber penularan A#) erbesar

didapakan melalui hubungan seksual sesama enis+ disusul hubungan heeroseksual+ dan

penggunaan arum sunik. A#) sendiri memiliki beberapa ara penularan seperi hubungan

seksual+ ransfusi darah+ penggunaan arum sunik+ ransplasena.

(.3 Pa"o@isiologi

Human Immunodeficiency Virus =A#)? dianggap sebagai Cirus penebab #DS. )irus

ini ermaksuk dalam reroCirus anggoa subfamili leniCirinae. iri khas morfologi ang unik

dari A#) adalah adana nukleoid ang berbenuk silindris dalam Cirion maur. )irus ini

mengandung 3 gen ang dibuuhkan unuk replikasi reroCirus aiu gag, pol, env. &erdapa

lebih dari 5 gen ambahan pengaur ekspresi Cirus ang pening dalam paogenesis penaki.

Sau proein replikasi fase a;al aiu proein Tat + berfungsi dalam ransakiCasi dimana

produk gen Cirus erliba dalam akiCasi ranskripsional dari gen Cirus lainna. &ransakiCasi

pada A#) sanga efisien unuk menenukan Cirulensi dari infeksi A#). Proein Rev dibuuhkan

unuk ekspresi proein srukural Cirus. Rev membanu keluarna ranskrip Cirus ang erlepasdari nukleus. Proein ef menginduksi produksi khemokin oleh makrofag+ ang dapa

menginfeksi sel ang lain.

Gen A#)!") memberikan kode pada sebuah proein 150kilodalon =kD? ang

kemudian membelah menadi bagian 120kD=eksernal? dan 71kD =ransmembranosa?.

$eduana merupakan glikosila+ glikoproein 120 ang berikaan dengan D7 dan

mempunai peran ang sanga pening dalam membanu perlekaan Cirus dangan sel arge.

Seelah Cirus masuk dalam ubuh maka arge uamana adalah limfosi D7 karena

Cirus mempunai afinias erhadap molekul permukaan D7. )irus ini mempunai

kemampuan unuk menransfer informasi geneik mereka dari R" ke D" dengan

menggunakan en@im ang disebu reverse transcriptase. (imfosi D7 berfungsi

mengkoordinasikan seumlah fungsi imunologis ang pening. Ailangna fungsi ersebu

menebabkan gangguan respon imun ang progresif.

Seelah infeksi primer+ erdapa 711 hari masa anara infeksi mukosa dan Ciremia

permulaan ang dapa dideeksi selama 912 minggu. Selama masa ini+ Cirus ersebar luas ke

13


14/18

seluruh ubuh dan menapai organ limfoid. Pada ahap ini elah eradi penurunan umlah sel

& D7. Respon imun erhadap A#) eradi 1 minggu sampai 3 bulan seelah infeksi+ Ciremia

plasma menurun+ dan leCel sel D7 kembali meningka namun idak mampu meningkirkan

infeksi seara sempurna. Masa laen klinis ini bisa berlangsung selama 10 ahun. Selama

masa ini akan eradi replikasi Cirus ang meningka. Diperkirakan sekiar 10 milar parikel

A#) dihasilkan dan dihanurkan seiap harina. *aku paruh Cirus dalam plasma adalah

sekiar 5 am+ dan siklus hidup Cirus raaraa 2+5 hari. (imfosi &D7 ang erinfeksi

memiliki ;aku paruh 1+5 hari. $arena epana proliferasi Cirus ini dan angka kesalahan

reverse transcriptase A#) ang berikaan+ diperkirakan bah;a seiap nukleoida dari genom

A#) mungkin bermuasi dalam basis harian.

khirna pasien akan menderia gealageala konsiusional dan penaki klinis ang

naa seperi infeksi oporunisik aau neoplasma. (eCel Cirus ang lebih inggi dapa

erdeeksi dalam plasma selama ahap infeksi ang lebih lanu. A#) ang dapa erdeeksi

dalam plasma selama ahap infeksi ang lebih lanu dan lebih Cirulin daripada ang

diemukan pada a;al infeksi. #nfeksi oporunisik dapa eradi karena para pengidap A#)

eradi penurunan daa ahan ubuh sampai pada ingka ang sanga rendah+ sehingga

beberapa enis mikroorganisme dapa menerang bagianbagian ubuh erenu. ,ahkan

mikroorganisme ang selama ini komensal bisa adi ganas dan menimbulkan penaki.

14


15/18

(.< 5e*ala Klinis

Menuru $P =2006? geala klinis erdiri dari dua geala aiu geala maor =umum eradi?

dan sau geala minor.

Gejala Mayor Gejala minor

• Berat badan menurun lebih

dari 10% dalam 1 bulan

• Diare kronis yang

berlangsung lebih dari 1 bulan

• Demam berkean!angan lebih

dari 1 bulan

• "enurunan kesadaran dan

gangguan neurologis

• Demensia# $& ense'aloati

• Batuk meneta lebih dari 1

bulan

• Dermatitis generalisata

• (danya heres )oster

multisegmental dan heres

)oster berulang

• *andidias oro'aringeal

• $eres simleks kronis

rogresi'

• +im'adenoati generalisata

• ,etinitis -irus .itomegalo

!enurut !ayo "oundation for !edical #ducation and Research =M%M!R? =2009?+ geala

klinis dari A#)4#DS dibagi aas beberapa fase.

a. %ase a;al

Pada a;al infeksi+ mungkin idak akan diemukan geala dan andaanda infeksi. &api

kadangkadang diemukan geala mirip flu seperi demam+ saki kepala+ saki enggorokan+

ruam dan pembengkakan kelenar geah bening. *alaupun idak mempunai geala infeksi+

penderia A#)4#DS dapa menularkan Cirus kepada orang lain.

b. %ase lanu

Penderia akan eap bebas dari geala infeksi selama 9 aau 8 ahun aau lebih. &eapi seiring

dengan perkembangan Cirus dan penghanuran sel imun ubuh+ penderia A#)4#DS akan

mulai memperlihakan geala ang kronis seperi pembesaran kelenar geah bening =sering

merupakan geala ang khas?+ diare+ bera badan menurun+ demam+ bauk dan pernafasan

pendek.

. %ase akhir

15


16/18

Selama fase akhir dari A#)+ ang eradi sekiar 10 ahun aau lebih seelah erinfeksi+ geala

ang lebih bera mulai imbul dan infeksi ersebu akan berakhir pada penaki ang disebu

#DS.

(.7 Pengo$a"an

Pemberian ani reroCiral =R)? elah menebabkan kondisi kesehaan para penderia

menadi auh lebih baik. #nfeksi penaki oporunisik lain ang bera dapa disembuhkan.

Penekanan erhadap replikasi Cirus menebabkan penurunan produksi siokin dan proein

Cirus ang dapa mensimulasi perumbuhan. Oba R) erdiri dari beberapa golongan

seperi nucleoside reverse trans$riptase inhi%itor, nucleotide reverse transcriptase inhi%itor,

non nucleotide reverse transcriptase inhi%itor dan inhi%itor protease. Obaoba ini hana

berperan dalam menghamba replikasi Cirus eapi idak bisa menghilangkan Cirus ang elah

berkembang.

)aksin erhadap A#) dapa diberikan pada indiCidu ang idak erinfeksi unuk

menegah baik infeksi maupun penaki. Diperimbangkan pula kemungkinan pemberian

Caksin A#) erapeuik+ dimana seseorang ang erinfeksi A#) akan diberi pengobaan unuk

mendorong respon imun ani A#)+ menurunkan umlah selsel ang erinfeksi Cirus+ aau

menunda onse #DS. "amun perkembangan Caksin suli karena A#) epa bermuasi+ idak

diekspresi pada semua sel ang erinfeksi dan idak ersingkirkan seara sempurna oleh

respon imun inang seelah infeksi primer.

16


17/18

BAB IV

KESIMPULAN

A#) = Human Immunodeficiency Virus? adalah seenis Cirus ang menerang sisemkekebalan ubuh manusia dan dapa menimbulkan #DS. A#) menerang D7 ang

seharusna berperan dalam imunias seperi mengaasi infeksi ang masuk ke ubuh manusia.

Aal ini menebabkan penderia A#) mudah mengalami infeksi opurunisik.

ara penularan A#) dapa melalui konak aau hubungan seksual+ ransfusi darah+

penggunaan arum sunik+ sera dapa diularkan melalui ibu ke anak. 'nuk mendiagnosis

A#) perlu didapakan adana fakor resiko penularan sera didapakan minimal 2 geala

maor diserai 1 geala minor A#). Disamping iu uga perlu dilakukan pemeriksaan ani A#)

dan penghiungan umlah D7. Diagnosis A#) perlu segera diegakkan sehingga pemberian

R) dapa segera diberikan karena pemberian R) dapa membanu seara signifikan dalam perbaikan imunias.

17


18/18

DA)TAR PUSTAKA

1. Pur;ano #. Purpura &rombosiopenia imun. Dalam: Sudoo *+ Seiohadi ,+ l;i

#+ Simadibraa M$+ Seiai S+ eds. ,uku ar #lmu Penaki Dalam -h ed.

/akara:Pusa Penerbian Deparemen #lmu Penaki Dalam %$'# 2010.

2. '"#DS repor global #DS epidemi 2013. Cailable a:

hp:44;;;.unaids.org4sies4defaul4files4mediaIasse4'"#DSIGlobalIReporI2013

IenI1.pdf

3. D. Saisis surCeillane A#) infeion. Cailable a:

hp:44;;;.d.goC4hiC4pdf4saisisIsurCeillaneIepihiCinfeion.pdf

7. *AO. A#) #DS. Global healh obserCaor daa. Cailable a:

hp:44;;;.;ho.in4gho4hiC4en4

-. &im Penulis. $apia Seleka $edokeran /ilid ##. /akara : Media esulapius+ 2000.

5. *eiss R. #mmunoherap for A#) #nfeion. "e; !ngland /ournal 2017360: 36890.

6. &obin /+ %isella $+ e al. iCaion of persons liCing ;ih A#) for reamen+ he

grea sud. ,M Publi Aealh / 201-1-: 18.

18
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdfhttp://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdfhttp://www.cdc.gov/hiv/pdf/statistics_surveillance_epi-hiv-infection.pdfhttp://www.who.int/gho/hiv/en/http://www.cdc.gov/hiv/pdf/statistics_surveillance_epi-hiv-infection.pdfhttp://www.who.int/gho/hiv/en/http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdfhttp://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdf

case b20 dengan diare kronis

Documents