LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU + HEMOPTOE

DI RUANG PAVILIUN IV PARU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

I. Pengertian

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil

Mycobakterium Tuberculosis. Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit

saluran pernapasan bagian bawah (Alsagaff & Mukty, 2008).

II. Anatomi dan Fisiologi

Sistem pernapasan mempunyai fungsi menyediakan oksigen (O2) serta

mengeluarkan gas karbon dioksida (CO2) dari tubuh. O2 merupakan sumber tenaga

bagi tubuh yang harus di pasok terus menerus, sedangkan CO2 merupakan bahan

toksik yang harus segera dikeluarkan dari tubuh. Bila tertumpuk di dalam darah akan

menurunkan PH sehingga menimbulkan asidosis yang dapat mengganggu faal badan

bahkan dapat menyebabkan kematian. Jalan nafas yang dapat menghantarkan udara

ke paru-paru adalah

1. Hidung

Saluran pernapasan dari hidung sampai ke bronchiolus di lapisi oleh

membran mukosa bersilia, ketika udara masuk melalui rongga hidung maka

dari itu: di saring, di hangatkan, dan di lembabkan. Ketiga proses ini

merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel toraks

bertingkat, bersilia dan bersel goblet. Partikel-partikel debu yang kasar dapat

disaring oleh rambut-rambut yang terdapat dalam lubang hidung, sedangkan

partikel yang halus akan terjerat dalam lapisan mukus. Gerakan silia

mendorong lapisan mukus ke posterior di dalam rongga hidung dan ke

superior dalam sistem pernapasan bagian bawah menuju ke faring.

Terdapat empat buah sinus paranasalis. Sinus paranasalis adalah

rongga di dalam empat buah pasang tulang frontalis, etmoidalis, sfenoidalis

dan maksilaris. Rongga sinus berhubungan dengan rongga hidung serta di

lapisi mukosa yang merupakan kelanjutan mukosa rongga hidung. Sinus

paranasalis juga mempunyai peran ikut membantu proses pelembapan serta

menghangatkan udara pernapasan, ruang untuk resonansi udara, memperingan

berat, serta menghemat massa tulang tengkorak

2. Faring

Faring merupakan bagian kedua dan terakhir dari saluran pernapasan

bagian atas. Faring terbagi menjadi 3 bagian, yaitu : nasofaring, orofaring, dan

laringofaring. Nasofaring merupakan bagian pertama dari faring. Nasofaring

mempunyai peran sebagai penangkal infeksi dan menunjang fungsi telinga.

Untuk penangkal infeksi dilakukan oleh jaringan limfoid. Pada infeksi kronis

kelenjar ini dapat membesar sehingga dapat mempengaruhi aliran udara nafas

disamping itu juga sebagai mempertahankan keseimbangan tekanan udara

telinga.

Orofaring terletak dibelakang rongga mulut dan berperan sebagai

saluran udara pernapasan serta saluran makanan. Dua kelenjar limfoid yang

terdapat pada daerah ini yaitu tonsil palatinum dan tonsil linguinalismembuat

orofaring berperan sebagai penangkal infeksi. Laringofaring merupakan

bagian terakhir dari faring. Seperti orofaring bagian ini berperan sebagai

saluran udara dan saluran makanan.

3. Laring

Laring merupakan bagian pertama dari saluran pernapasan bagian

bawah. Laring mempunyai tiga peran utama yaitu sebagai saluran udara,

sebagai pintu pengatur perjalanan udara pernapasan dan makanan, serta

sebagai organ penimbul suara, peran sebagai pengatur perjalanan udara

pernapasan dan makanan dilakukan oleh epiglotis, sedangkan organ sebagai

penimbul sura dilakukan oleh pita suara (korda vokalis). Disamping

ditentukan oleh fungsi laring, kualitas suara di pengaruhi pula oleh fungsi

resonansi dari hidung, rongga mulut, sinus paranasalis, faring serta otot-otot

penggerak lidah, bibir dan pipi.

4. Trakea

Trakea berarti pipa udara. Trakea dapat juga dijuluki sebagai eskalator

muko-siliaris, karena silia pada trakea dapat mendorong benda asing yang

terikat zat mukus ke arah faring yang kemudian dapat di telan / di keluarkan.

Silia dapat dirusak oleh bahan-bahan beracun yang terkandung dalam asap

rokok. Bila berkontraksi, otot polos yang terdapat pada bagian belakang cincin

tulang rawan yang terputus akan mempercepat arus keluar udara pernapasan.

Aksi ini akan membantu mendorong zat mukus ke arah luar waktu terjadi

batuk.

5. Bronchus dan bronchiolus

Cabang utama bronchus kanan dan kiri tidak simetris. Bronchus kanan

lebih pendek dan besar, merupakan lanjutan trachea yang dengan sudut lebih

paten. Yang mudah masuk ke cabang utama bronchus kanan apabila tidak

tertahan pada mulut atau hidung. Apabila udara salah jalan, maka tidak masuk

ke dalam paru-paru kiri, sehingga paru-paru akan kolaps.

Bronchus kanan dan kiri bercabang-cabang lagi menjadi segumen

bronchus percabangan ini terus menerus sampai pada cabang terkecil yang

dinamakan bronchiolus terminalis di sebut saluran penghantar udara ke tempat

pertukaran gas-gas di luar bronchus terminalis. Terdapat asinus yang

merupakan unit fungsional paru-paru tempat pertukaran gas. Asinus terdiri

dari bronchiolus respiratorius yang kadang-kadang memiliki kantong udara

kecil (alveoli) yang berhasil dari dinding mereka dalam setiap paru-paru

terdapat sekitar 300 juta alveolus dengan luas permukaan seluas lapangan

tenis. Tetapi alveolus dilapisi oleh zat lipoprotein yang dinamakan surfaktan,

berfungsi mengurangi tegangan permukaan dan mengurangi resistensi

terhadap pengembangan inspirasi. Mencegah kolaps pada alveolus saat

ekspirasi.

III. Patofisiologi

Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam

bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung mycobakterium

tuberculosis dapat menetap dalam udara bebas selama 1 – 2 jam. Seseorang dapat

terinfeksi apabila droplet tersebut terhirup dalam saluran pernapasan.

Mycobakterium masuk ke dalam saluran pernapasan dan dapat masuk ke alveoli

tempat dimana mereka berkumpul dan mulai memperbanyak diri. Basil juga

secara sistemik melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya

(ginjal, tulang, korteks serebri) dan area paru-paru lainnya.

Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit

menelan banyak bakteri, limfosit menghancurkan basil dan jaringan normal.

Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat dalam alveoli dan

menyebabkan bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya terjadi 2 sampai 10

minggu setelah pemajanan. Gambaran bronkopneumonia yang dikelilingi oleh sel-

sel radang lokal, tahap permulaan memberikan keluhan seperti suhu tubuh

meningkat.

IV. Etiologi

Tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang oleh transmisi melalui udara

individu terinfeksi melalui berbicara, batuk, bersin, tertawa, atau bernyanyi.

Melepaskan droplet besar (lebih besar dari 100µ) dan droplet kecil (1 sampai 5µ).

Droplet yang berukuran besar menetap, sementara droplet yang berukuran kecil

tertahan di udara dan terhirup oleh individu yang rentan. Individu yang beresiko

tinggi untuk tertular tuberkulosis adalah :

1. Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai TB aktif

2. Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien dengan kanker, pasien yang

terinfeksi HIV, pasien yang dalam terapi kortikosteroid)

3. Penggunaan obat-obat IV dan alkoholik

4. Setiap individu dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya (diabetes,

gagal ginjal kronis, silikosis, penyimpangan gizi, gastrektomi / yeyunoileal)

5. Setiap individu tanpa perawatan kesehatan yang adekuat (tunawisma, tahanan,

ras, anak-anak dibawah usia 15 tahun, dan dewasa muda antara 15 tahun

sampai 44 tahun)

6. Imigran dari negara dengan insiden TB yang tinggi (Asia tenggara, Afrika,

Amerika, Karibia)

7. Setiap individu yang tinggal di institusi (fasilitas perawatan jangka panjang,

psikiatrik, penjara)

8. Individu yang tinggal didaerah perumahan substandar kumuh

9. Petugas kesehatan

V. Tanda dan Gejala

1. Panas badan

Sering kali panas badan sedikit meningkat pada siang maupun sore hari. Panas

badan meningkat atau menjadi lebih tinggi apabila proses berkembang

menjadi progresif sehingga penderita merasakan badannya hangat atau muka

terasa panas

2. Menggigil

Dapat terjadi apabila panas badan naik dengan cepat, dapat terjadi suatu reaksi

umum yang lebih hebat

3. Keringat malam

Keringat malam umumnya baru timbul apabila proses telah lanjut, kecuali

pada orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih

dini, nausea, takikardi dan sakit kepala timbul bila ada panas.

4. Gangguan menstruasi

Sering terjadi bila proses tuberkulosis paru sudah menjadi lanjut

5. Anoreksia

Anoreksia dan penurunan berat badan merupakan manifestasi toksemia yang

timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila proses progresif

6. Lemah badan

Gejala ini dapat disebabkan oleh kerja berlebihan, kurang tidur dan keadaan

sehari-hari yang kurang menyenangkan. Karena itu harus dianalisa dengan

baik dan harus lebih berhati-hati apabila dijumpai perubahan sikap dan

temperamen (mudah tersinggung)

VI. Manifestasi Klinis

Menurut Alsagaff dan Mukty (2008) gejala klinis yang timbul pada pasien

tuberculosis berdasarkan adanya keluhan penderita adalah

1. Batuk

Batuk adalah reflek paru untuk mengeluarkan sekret dan hasil proses destruksi

paru mengingat tuberculosis paru adalah penyakit menahun. Keluhan ini

dirasakan dengan berlanjut walau agak lambat. Batuk pada tuberculosis paru

dapat kering pada permulaan penyakit karena sekret masih sedikit, kemudian

menjadi produktif.

2. Dahak (sputum)

Dahak awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian

berubah menjadi mukopurulen atau kuning atau kuning hijau sampai purulen

dan kemudian berubah menjadi kental bila sudah terjadi pengejuan dan

perlunakan. Jarang berbau busuk kecuali bila ada infeksi anaerob.

3. Batuk darah

Batuk darah yang terdapat dalam sputum dapat berupa titik darah sampai

berupa sejumlah besar darah yang keluar pada waktu batuk.penyebabnya

adalah akibat peradangan pada pembuluh darah paru dan bronchus sehingga

menimbulkan pecahnya pembuluh darah.

4. Sesak napas

Sesak napas berkaitan dengan penyakit yang luas didalam paru. Merupakan

proses lanjut akibat retraksi dan obstruksi saluran pernapasan.

5. Nyeri dada

Rasa nyeri dada pada waktu mengambil napas dimana terjadi gesekan pada

dinding pleura dan paru dan rasa nyeri berkaitan dengan pleuritis dan tegangan

otot pada batuk

6. Wheezing

Wheezing terjadi karena penyempitan lumen bronkus yang disebabkan oleh

sekret, peradangan jaringan granulasi dan ulserasi.

VII. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan TB adalah harus kombinasi, tidak boleh terputus-putus

dalam jangka waktu yang lama diantaranya

1. Panduan obat jangka panjang dengan lama pengobatan 18 – 24 bulan

- Pengobatan intensif : setiap hari 1- 3 bulan, isoniazid (INH) + rifampizin

(RMP) + streptomicin (SM) dan diteruskan dengan

- Pengobatan intermitten dua kali seminggu sampai satu tahun : INH + RMP

atau etambutol (EMB)

2. Panduan obat jangka pendek dengan lama pengobatan 6 – 9 bulan

- Pengobatan intensif : tiap hari selama 1 – 2 bulan, INH + RMP + SM atau

pirazinamid (PZA) dan diteruskan dengan

- Pengobatan intermitten : 2 – 3 kali seminggu selama 4 – 7 bulan, INH +

RMP atau EMB / SM

Untuk meminimalkan efek samping, dapat diberikan piridoksin (vitamin B6),

enzim-enzim hepar, nitrogen urea darah (BUN), kreatinin di pantau setiap bulan.

Hasil pemeriksaan kultur sputum di pantau terhadap basil tahan asam (BTA)

untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan dan kepatuhan pasien terhadap terapi.

XI. Asuhan keperawatan

A. Pengkajian

Anamnesa

1. Identitas pasien

2. Keluhan utama : batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, demam, keringat

malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise

3. Riwayat penyakit saat ini

Hal yang perlu dikaji berhubungan dengan keluhan utama. Apabila klien batuk

maka perawat menanyakan sudah berapa lama klien batuk dan apakah ada

keluhan lain yang menyertai. Tanyakan pula apakah batuk disertai sputum yang

kental atau tidak. Tanyakan pula apakah klien mengalami batuk berdarah. Dan

tanyakan mengenai keluhan sesak meliputi apa yang menjadi faktor penyebab

terjadinya sesak, bagaimana rasa sesak yang digambarkan klien, dimana rasa berat

melakukan pernapasan, seberapa jaug sesak yang dirasakan klien dan berapa lama

berlangsung, apakah bertambah buruk di siang dan malam hari.

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu dilakukan dengan mengkaji apakah sebelumnya klien

menderita TB paru, keluhan batuk lama, tuberkulosis dari organ lain dan penyakit

yang memperberat TB seperti diabetes mellitus.

5. Riwayat penyakit keluarga

Secara patologi penyakit TB tidak diturunkan maka tanyakan pada klien apakah

penyakit ini pernah diderita keluarga lainnya.

6. Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual

Pengkajian psikologis meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat

untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif dan

perilaku klien. Kaji pula kondisi pemukiman tempat tinggal klien. Penyakit TB

paru sangat rentan diderita oleh mereka yang berada di tempat kumuh dengan

ventilasi dan sinar matahari kurang.

7. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Meliputi : kebiasaan merokok, banyaknya rokok yang dihabiskan, penggunaan

alkohol, tembakau dan kebiasaan olah raga.

b. Pola nutri dan metabolisme

Meliputi : nafsu makan menurun, diit khusus / suplemen, fluktuasi berat badan

6 bulan terakhir, kesukaran menelan.

c. Pola eliminasi

Meliputi : kebiasaan eliminasi urine / defekasi, konsistensi sebelum MRS atau

saat MRS.

d. Pola istirahat dan tidur

Meliputi : lama tidur pasien sebelum MRS dan MRS, gangguan waktu tidur.

e. Pola aktifitas dan latihan

Meliputi :  kegiatan pasien dirumah dan di RS, serta lamanya aktivitas.

f. Pola persepsi dan konsep diri

Meliputi : body image, self sistem, kekacauan identitas, depersonalisasi.

g. Pola reproduksi seksual

Meliputi : penyakit yang diderita pasien dapat mempengaruhi pola seksual px,

pemeriksaan payudara setiap bulan sekali / 2 bulan, masalah sexsual yang

berhubungan dengan penyakit.

h. Pola sensori dan kognitif

Meliputi : Daya pengelihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan kognitif

pasien baik atau buruk.

i. Pola hubungan peran

Meliputi : hubungan dengan keluarga, rekan kerja dan masyarakat.

j. Pola penanggulangan stres

Meliputi : penyebab stres, koping terhadap stres, adaptasi terhadap stres,

pertahanan diri terhadap pemecahan masalah.

8. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum yang perlu di nilai adalah tingkat kesadaran. Hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien paru biasanya didapatkan

peningkatan suhu tubuh, frekuensi napas meningkat disertai sesak napas dan

denyut nadi seirama dengan peningkatan suhu dan pernapasan. Tekanan darah

tergantung pada penyakit penyulit yang menyertai.

b. B1 (Breathing)

1. Inspeksi : inspeksi bentuk dada dan gerakan pernapasan

2. Palpasi : palpasi trakhea dan getaran suara (Fremitus vokal)

3. Perkusi : TB paru tanpa komplikasi didapatkan bunyi resonansi dan sohor

sedangkan jika terjadi komplikasi didapatkan bunyi hiperresonansi

4. Auskultasi : didapatkan bunyi napas tambahan (Ronchi) pada sisi yang

sakit

c. B2 (Blood)

Pada klien dengan TB pengkajian dapat meliputi :

1. Inspeksi : inspeksi tentang adanya parut dan keluhan kelemahan fisik

2. Palpasi : denyut nadi perifer melemah

3. Perkusi : batas jantung mengalami pergeseran pada TB Paru dengan efusi

pleura masih mendorong ke sisi yang sehat

4. Auskultasi : tekanan darah biasanya normal

d. B3 (Brain)

Kesadaran biasanya compos mentis, ditemukan adanya sianosis perifer apabila

gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif, klien tampak

meringis, menangis, merintih, meregang dan menggeliat

e. B4 (Bladder)

Perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda

awal dari syok. Klien di informasikan agar terbiasa dengan urine yang

berwarna jingga pekat dan berbau menandakan fungsi ginjal masih normal

sebagai ekskresi karena OAT terutama rifampisin.

f. B5 (Bowel)

Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan

penurunan berat badan.

g. B6 (Bone)

Aktifitas berkurang pada klien TB paru. Gejala yang muncul antara lain

kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, dan jadwal olahraga

tidak teratur.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi mukus yang kental, haemoptoe.

2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b/d penurunan jaringan efektif paru,

atelektaksis, kerusakan membran alveolar dan edema bronchial

3. Ketidakefektifan pola nafas b/d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap

penumpukan cairan dalam rongga pleura.

4. Resiko hipertermi b/d perubahan termostat di hipotalamus

5. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d respon inflamasi pada paru dan peningkatan

reseptor nyeri

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia atau dispnea dan

peningkatan metabolisme tubuh.

C. Intervensi keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi mukus yang kental, haemoptoe,

kelemahan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas

kembali efektif

Kriteria evaluasi :

1. Klien mampu melakukan batuk efektif

2. Mengeluarkan sekresi secara efektif

3. Pernapasan klien normal (16-20 x/mnt) tanpa adanya penggunaan otot bantu

nafas.

Intervensi :

1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi nafas, kecepatan irama, kedalaman, dan

penggunaan otot bantu nafas)

Rasional : penurunan bunyi nafas menunjukkan atelektaksis, ronci

menunjukkan akumulasi sekret dan ketidak efektifan pengeluaran sekresi

yang selanjutnya dapat menimbulkan peningkatan otot bantu nafas dan kerja

pernapasan.

2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, sangat kental, sputum dan adanya

hemoptosis

Rasional : pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental. Sputum berdarah

bila ada kerusakan (kavitas) paru atau bronkial dan memerlukan intervensi

lebih lanjut.

3. Berikan posisi fowler / semifowler tinggi pada pasien

Rasional : posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru menurunkan upaya

nafas ventilasi maksimal membuka area atelektaksis.

4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila perlu dilakukan pengisapan

(suction)

Rasional : mencegah obstruksi dan aspirasi

5. Instruksikan pada pasien untuk berlatih nafas dalam dan latihan batuk efektif

Rasional : meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk mudah

dikeluarkan.

6. Kolaborasi pemberian obat sesuai tindakan:

OAT

Rasional : pengobatan TB anti infeksi yang menurunkan keaktifan organisme

Agen mukolitik

Rasional : menurunkan kekentalan dan perlengkapan sekret paru untuk

mempermudahkan pembersihan

Bronkodilator

Rasional : meningkatkan diameter lumen percabangan trakeo bronkial

sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran darah

Kortikosteroid

Rasional : berguna pada adanya keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila

reaksi inflamasi mengancam kehidupan

2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b/d penurunan jaringan efektif paru,

atelektaksis, kerusakan membran alveolar dan edema bronchial

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan pertukaran gas

tidak terjadi

Kriteria evaluasi :

1. Melaporkan penurunan dispnea

2. Tidak ada gejala distres pernapasan

3. Menunjukkan gas darah arteri dalam rentang normal

Intervensi :

1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan,

ekspansi toraks dan kelemahan

Rasional : TB Paru mengeluarkan efek luas pada paru dari bagian kecil

bronkopneumonia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura

dan fibrosis yang sangat luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dan

gejala ringan dispnea berar sampai distress pernapasan.

2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan warna

kulit termasuk membran mukosa dan kuku

Rasional : akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat

dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh

3. Tingkatkan tirah baring batasi aktivitas dan bantu kebutuhan perawatan

diri sehari-hari sesuai keadaan klien

Rasional : menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan

pernapasan dan menurunkan beratnya gejala

4. Kolaborasi:

Pemeriksaan BGA

Rasional : penurunan kadar oksigen (PO2) dan peningkatan PCO2

menunjukkan kebutuhan program terapi

Kortikosteroid

Rasional : kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada

hiposekmia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan

3. Ketidakefektifan pola nafas b/d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap

penumpukan cairan dalam rongga pleura.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola napas

kembali efektif

Kriteria evaluasi :

1. Klien mampu melakukan batuk efektif

2. Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan berada pada batas normal.

3. Rontgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan dan bunyi

terdengar jelas.

Intervensi :

1. Identifikasi faktor penyebab

Rasional : dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentuka jenis

efusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.

2. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan pernapasan, dispnea, sianosis, dan

perubahan tanda vital.

Rasional : distress pernapasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi

sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri dapat menyebabkan terjadinya

syok akibat hipoksia.

3. Berikan posisi fowler / semifowler tinggi dan miring pada sisi yang sakit.

Bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif

Rasional : posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

upaya bernapas

4. Auskultasi bunyi napas

Rasional : bunyi napas dapat menurunkan pada area kolaps

5. Kaji pengembangan dada dan posisi trakea

Rasional : ekspansi paru menurun pada area kolaps. Deviasi trakea ke arah

sisi yang sehat pada tension pneumothoraks

6. Kolaborasi untuk indikasi WSD

Rasional : bertujuan sebagai evaluasi cairan / udara dan mempermudah

ekspansi paru secara maksimal

7. Periksa batas cairan pada botol penghisap dan pertahankan pada batas yang

ditentukan

Rasional : air dalam botol penampung berfungsi sebagai sekat yang

mencegah udara atmosfer masuk ke dalam pleura

8. Observasi gelembung udara pada botol penampung

Rasional : gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan dari pleura

sesuai yang diharapkan

4. Resiko hipertermi b/d perubahan termostat di hipotalamus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh

kembali normal

Kriteria hasil :

1. pasien dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal

Intervensi :

1. kaji tanda dan gejala awal hipertermi

Rasional : menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan

intervensi yang tepat

2. pantau suhu tubuh minimal setiap dua jam sesuai dengan kebutuhan

Rasional : memantau perkembangan suhu tubuh di saat waktu yang

ditentukan

3. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak

diindikasikan

Rasional : hidrasi yang adekuat membantu mengatasi suhu tubuh yang

meningkat dan dapat mengencerkan sekret juga mengefektifkan

pembersihan jalan napas.

4. instruksikan pada keluarga untuk mengenali dan melaporkan tanda gejala

hipertermi yaitu kulit kering, sakit kepala, kelemahan, dan suhu di atas

37,8ºC

5. kolaborasi untuk pemberian antipiretik sesuai dengan kebutuhan pasien

rasional : antipiretik bertujuan untuk menurunkan demam (suhu tubuh

yang tinggi)

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

keletihan, anoreksia atau dispnea dan peningkatan metabolisme tubuh.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan intake nutrisi klien terpenuhi

Kriteria evaluasi :

1. Klien dapat mempertahankan status gizinya dan yang semula kurang

menjadi adekuat

2. Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

Intervensi :

1. Kaji status nutrisi klien

Rasional : menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan

intervensi yang tepat

2. Fasilitas klien untuk memperoleh diet biasa yang disukai klien

Rasional : memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki intake

gizi dan dukungan cairan

3. Fasilitas pemberian diet, berikan dalam porsi kecil tapi sering

Rasional : memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energy besar

serta menurunkan iritasi saluran cerna

4. Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium khususnya BUN, protein

serum dan albumin

Rasional : menilai kemajuan terapi diet dan membantu perencanaan

intervensi selanjutnya

5. Kolaborasi untuk pemberian multivitamin

Rasional : multivitamin bertujuan untuk memenuhi kebutuhan vitamin

yang tinggi akibat peningkatan laju metabolisme umum

D. Implementasi keperawatan

Implementasi adalah tindakan yang dilakukan secara sesuai dengan yang

direncanakan. Pada tahap pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri dari berbagai

kegiatan yaitu :

1. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan konsulidasi

2. Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan cermat dan

efisien pada situasi yang tepat

3. Keamanan fisik dan psikologia dilindungi

4. Dokumentasi intervensi dan respon klien

E. Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan. Semua tahap

proses keperawatan (Diagnosa, tujuan untervensi) harus di evaluasi, dengan

melibatkan klien, perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan untuk

menilai apakah tujuan dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak untuk

melakukan perkajian ulang jika tindakan belum hasil.

Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu tindakan berhasil

atau tidak dan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai dalam jangka

waktu tertentu sesuai dengan rencana yang ditentukan, adapu alternatif tersebut

adalah :

1. Tujuan tercapai

2. Tujuan tercapai sebagian

3. Tujuan tidak tercapai

LAPORAN KASUS

Ruangan : Paviliun IV No. Reg. : 0000442568

Waktu MRS : 24 sept 2013 Pengkajian : 28 september 2013

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. IDENTITAS

Nama : Tn. G

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : TNI

Pendidikan : SMA

Alamat : Surabaya

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama :

Klien mengeluh batuk darah, disertai demam.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengungkapkan bahwa dirinya merasa tenggorokan sangat gatal, batuk

sering kambuh, dahak berwarna merah darah ± 80 cc/ sekali batuk, kadang

dahaknya susah keluar, nafsu makan menurun sejak 2 bulan terakhir, BB turun

dari 85 kg menjadi 65 kg. Pasien juga sering diare sejak akhir tahun 2012,

sariawan sering kambuh dan sembuh tanpa pengobatan sejak akhir tahun 2012,

sering keringat pada malam hari. Pada tanggal 22 september 2013 pasien MRS,

karena tidak ada perubahan pada tanggal 27 september 2013 pasien minta KRS.

Kemudian pada tanggal 28 september 2013 pasien MRS lagi dengan keluhan yang

sama. Keadaan pasien saat masuk di Paviliun IV dengan terpasang infus Nacl

350cc.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengungkapkan bahwa sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. Pasien

tidak punya penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan jantung. Sesak 2 minggu

terakhir pasien sudah mengkonsumsi OAT.

4. Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga klien, tidak ada yang menderita diabetes mellitus, hipertensi,

jantung dan penyakit paru.

5. Genogram keluarga

6. Riwayat alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap obat-obatan, udara maupun

makanan.

III. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum

Pasien tampak lemah, batuk dengan mengeluarkan darah berwarna merah darah,

pasien juga terpasang infus Nacl di tangan sebelah kiri.

2. Status mental

Tingkat kesadaran klien compos mentis, ekspresi wajah pasien cemas, cara

berbaring/bergerak klien terlentang dan melakukan kegiatan secara mandiri,

komunikasi jelas dan dapat dimengerti, dari pemeriksaan tanda-tanda vital pasien

ditemui data : pemeriksaan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 100/menit, suhu

38ºC, RR 30/menit, dengan tinggi badan 172 cm, berat badan sebelum sakit 85 kg

dan berat badan saat sakit 65 kg.

3. Sistem pernapasan (B1)

Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol, bentuk dada simetris,

irama nafas reguler, suara nafas bronkovesikuler, suara nafas tambahan ronchi,

terdapat sesak napas, fremitus normal, batuk sejak bulan juli 2013 dan dsertai

darah berwarna merah segar, tidak terdapat otot bantu nafas tambahan.

Masalah keperawatan : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

4. Sistem kardiovaskuler (B2)

Pasien tampak pucat, pusing, tidak ada odema ekstrimitas atas dan ekstrimitas

bawah, tidak ada nyeri dada, tidak ada tanda-tanda sianosis, CRT lebih dari 2

detik, irama jantung : S1 S2 tunggal dan akral panas.

Masalah keperawatan : Hipertermi

5. Sistem persyarafan (B3)

Kesadaran compos mentis ditandai dengan nilai GCS membuka mata secara

spontan dengan nilai 4, berbicara lancar dengan nilai 5, respon terhadap perintah

baik dengan nilai 6. Tidak ada nyeri kepala, tidak ada paralisis. Dalam indra

penciuman bentuk hidung simetris, tidak ada polip, dan tidak ada septum. Dalam

indra penglihatan mata simetris, pupil isokor, refleks klien terhadap cahaya kanan

dan kiri positif, konjungtiva anemis, dan sklera putih. Dalam indera pendengaran

telinga simetris, tidak ada kelainan, tidak ada gangguan, dan tidak menggunakan

alat bantu. Dalam indera pengecapan lidah terlihat kotor dan terdapat candida

albicans, tidak ada pembesaran pada uvula, tidak merasa kesulitan menelan

Hasil pemeriksaan reflek fisiologis :

1. Reflek bisep (BPR) : 4-4

2. Reflek Trisep (TPR) : 3-3

3. Reflak Patela (KPR) : 3-3

4. Reflek Achiles (APR) : 3-3

Hasil pemeriksaan reflek patologis :

1. Babinski : normal

2. Caddock : normal

3. Hoffman : normal

Hasil pemeriksaan syaraf kranial :

1. Syaraf kranial I / olfaktorius : penciuman normal

2. Syaraf kranial II / optikus : klien dapat melihat

3. Syaraf kranial III / okulomotorius : klien dapat membuka kelopak mata

4. Syaraf kranial IV / troklearis : klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan

ke bawah

5. Syaraf kranial V / trigeminus : klien dapat mengunyah

6. Syaraf kranial VI / abdusen : klien dapat menggerakkan bola mata ke arah

perawat

7. Syaraf kranial VII / fasialis : klien dapat membedakan rasa

8. Syaraf kranial VIII / vestibulokoklearis : klien dapat mendengarkan suara

9. Syaraf kranial IX / glasofaringeus : klien dapat membuka mulut

10. Syaraf kranial X / vagus : klien mampu menelan

11. Syaraf kranial XI / asesorius : klien dapat menggerakkan leher

12. Syaraf kranial XII / hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah

Masalah keperawatan tidak ada

6. Eliminasi urine (B4)

Kandung kemih teraba kosong, tidak teraba nyeri tekan, produksi urine

sebelum masuk rumah sakit 7x/hari, warna kekuningan, frekuensi normal, jumlah

urine ±1300 cc. Produksi urine saat masuk rumah sakit 4x/hari, warna kuning

pekat, jumlah urine ±1000 cc dan tidak menggunakan alat bantu kateter.

Masalah keperawatan tidak ada

7. Eliminasi alvi (B5)

Membran mukosa kering, mulut terlihat kotor, tidak memakai gigi palsu, klien

dapat mengunyah dengan baik, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada

benjolan pada abdomen, tidak ada pembesaran hepar, gerakan peristaltik

20x/menit, sebelum MRS pasien sering diare, saat pasien dirawat di rumah sakit

frekuensi BAB 2x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan

terkadang diare.

Diit saat di rumah sakit, frekuensi 3x/hari, jenis makanan nasi, lauk pauk,

sayur, buah, porsi 15 sendok, nafsu makan menurun, sering merasa mual dan

muntah, tidak terpasang NGT, frekuensi minum jumlah ± 1500 cc/hari, jenis air

putih.

Masalah keperawatan : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. Sistem muskuloskletal / integumen (B6)

Rambut bersih dan berwarna hitam, kulit kepala bersih, turgor kulit elastis,

tidak ada kelemahan otot, tidak ada kelumpuhan otot, tidak ada kekakuan otot

pada separuh tubuh, tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan, tidak ada

peradangan, tidak ada luka, tidak ada patah tulang, tulang belakang normal,

kekuatan otot 5-5-5-5, kebutuhan pasien masih perlu dibantu oleh keluarga.

Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas

9. Sistem penginderaan

Penglihatan klien baik, pergerakan bola mata normal, sklera sebelah kiri

normal berwarna putih, fungsi pendengaran baik, bentuk hidung simetris, tidak

ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada sinus, tidak ada polip dan keluhan lainnya.

Masalah keperawatan tidak ada

10. Sistem endokrin

Tidak ada masa pada kelenjar limfe, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe

tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas

Masalah keperawatn : tidak ada

11. Sistem reproduksi

Tidak dilakukan inspeksi pada area genitalia pasien, tapi pasien

mengungkapkan bahwa ia tidak mempunyai keluhan yang berhubungan dengan

sistem reproduksi.

Masalah keperawatan : tidak ada

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Kemampuan perawatan diri

a. Sebelum masuk rumah sakit

Pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri seperti mandi,

berpakaian, toileting/eliminasi, berpindah, berjalan, naik tangga, pemeliharaan

rumah.

b. Masuk rumah sakit

Pasien mampu melakukan kegiatan secara mandiri seperti mobilitas di tempat

tidur, berpindah, dan berjalan. Namun ada beberapa kegiatan yang perlu bantuan

orang lain atau alat seperti mandi, berpakaian, toileting, dan mobilitas di tempat

tidur.

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

2. Personal hygiene

a. Sebelum masuk rumah sakit

Pasien mampu melakukan kegiatan kebersihan diri seperti mandi, keramas, ganti

pakaian, menyikat gigi, memotong kuku

b. Masuk rumah sakit.

Pasien tidak sempat melakukan kebersihan diri karena kelemahan yang

disebabkan rasa sakitnya.

Masalah keperawatan : defisit perawatan tubuh

3. Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pola istirahat dan tidur.

Sebelum sakit klien dapat tidur kurang lebih 8 jam/hari dan setelah sakit kurang lebih

6-8 jam/hari, jam tidur malam saat di rumah sakit 21.00 – 04.00 dan jam tidur siang

12.00 – 17.00.

Masalah keperawatan : tidak ada

4. Kognitif

Keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita Tn.G dan saat ini

berusaha merawat Tn.G yang sedang sakit.

Masalah keperawatan : tidak ada

5. Konsep diri

Gambaran diri : pasien tidak merasa menyukai apa yang ada pada dirinya

Ideal diri : pasien dan keluarga berharap agar pasien cepat sembuh

Identitas diri : pasien mengungkapkan bahwa dirinya adalah laki-laki

Harga diri : klien merasa dihargai oleh keluarga

Peran diri : klien adalah tulang punggung keluarga dan juga suami dari satu orang

anak

Masalah keperawatan : tidak ada

6. Aktivitas sehari-hari

Klien mengatakan selama sakit saya bosan sehari-hari berbaring di tempat

tidur dan sebelum sakit klien sibuk dengan pekerjaan dan kegiatannya.

7. Koping toleransi terhadap stres

Klien mengatakan agak cemas dengan penyakitnya walaupun bisa menerima

bahwa dirinya menderita HIV Aids dan TB Paru

Masalah keperawatan : cemas (anxietas)

8. Sosial spiritual

a. Kemampuan berkomunikasi

Klien mampu mengkomunikasikan masalahnya dengan keluarga maupun perawat.

Klien mampu mengerti apa yang dijelaskan oleh petugas kesehatan.

b. Bahasa sehari-hari

Bahasa indonesia dan bahasa jawa

c. Hubungan dengan keluarga

Klien selalu ditemani keluarga selama dirawat

d. Hubungan dengan orang lain

Klien bersikap acuh terhadap petugas kesehatan / orang lain

e. Kegiatan beribadah

Selama sakit kegiatan ibadah klien terganggu. Klien tidak pernah sholat saat sakit.

9. Data penunjang

1. Laboratorium (30 september 2013)

sputum BTA III = 1 + (pus)

Glucose 56 mg/dL (normal 76-110 g/dL)

BUN = 11,4 mg/dL (8,0-23,0 mg/dL)

Kreatinin = 0,7 mg/dL (0,9-1,5 mg/dL)

Albumin = 2,8 g/dL (3,8 – 5,1)

2 jam pp = 100 ug%

2. Tes alergi antibiotik (24 september 2013)

Amoxil = resistant

Penicilin G = resistant

Cloxacilin = sensitive ø 20 mm

Erytromycin = sensitive ø 30 mm

Meropenem = sensitive ø 26 mm

3. CT Scan thorax (1 oktober 2013)

10. Penatalaksanaan

Tranfusi darah

Injeksi ranitidin 2x1

Injeksi sohobion 1x1

Antasida 3x1

Infus levo 1x750

Cotrim forte 1x1

Infus RL 21 tetes

Infus Nacl 2 : 2

OAT 1x4 tablet