KASUS BESAR

PRESENTASI KASUSSeorang Wanita 21 Tahun dengan B20, Diare Kronik, Kandidiasis Oral, Anemia Hipokromik Mikrositik, dan Hipokalsemia

Oleh:

RESIDEN,

dr. RestuPEMBIMBING,dr. Fatichati , Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2012DAFTAR MASALAHNoTanggalMasalahMasalah

SelesaiTerkontrolTetap

1.25 Mei 2012B2025 Juni 2012

2.25 Mei 2012Diare Kronik25 Juni 2012

3.25 Mei 2012Kandidiasis Oral25 Juni 2012

4.25 Mei 2012Anemia Hipokromik Mikrositik25 Juni 2012

5.25 Mei 2012Hipokalsemia25 Juni 2012

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. DUmur : 21 Tahun

Jenis kelamin : PerempuanAlamat: Rusun Nawa RT 02/07 Begalon, Laweyan, SurakartaAgama: Islam

Suku: Jawa

Status perkawinan: MenikahPekerjaan: -Tanggal masuk : 25 Mei 2012Tanggal Pemeriksaan : 14 Juni 2012No. CM : 011302832. DATA DASAR

a. Keluhan Utama : Pingsanb. Riwayat Penyakit Sekarang :Sekitar 3 jam SMRS pasien datang ke RSDM dalam keadaan pingsan karena lemas. Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan di seluruh tubuh dan semakin memberat sehingga membuat pasien tidak kuat beraktivitas serta hanya berdiam diri di rumah. Lemas tidak berkurang dengan istirahat maupun makan atau minum. Lemas juga sering disertai dengan pusing dan nggeliyer terutama pada posisi dari tidur ke posisi berdiri atau bangun sehingga membuat pasien sering pingsan. Pandangan dobel (-), pandangan berkunang-kunang (-), dada berdebar (-), batuk (-), keringat dingin (-), mual (-), dan muntah (-).Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan lidahnya berwarna putih. Awalnya sedikit tetapi semakin lama semakin banyak. Warna putih merata di seluruh permukaan lidah. Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan makanan. Nyeri dirasakan semakin memberat sehingga membuat nafsu makan menurun dan berakibat berat badan pasien juga menurun dimana berat badan sebelumnya kurang lebih 54 kg menjadi 33 kg.Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan diare. BAB sebanyak 3-4x/hari @ - gelas belimbing, lendir (-), dan darah (-). BAK 3-4x/hari @ -1 gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-), pasir (-), berbusa (-), nyeri BAK (-), dan anyang-anyangan (-). Pasien juga mengeluhkan panas sumer-sumer sejak 2 bulan yang lalu. Panas dirasakan diseluruh tubuh, hilang timbul, dan tidak disertai menggigil. Panas menghilang setelah minum obat panas. Namun, setelah itu panas muncul kembali. c. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal2. Riwayatsakitmaag

: disangkal3. Riwayat sakit gula : disangkal4. Riwayat alergi makanan

: disangkal5. Riwayat sakit serupa

: disangkal6. Riwayat mondok

: disangkal7. Riwayat seks bebas

: (+)d. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit gula : disangkal2. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

3. Riwayat sakit jantung: disangkal4. Riwayat sakit serupa: disangkale. Riwayat Sosial EkonomiPenderita adalah seorang perempuan berusia 21 tahun. Berdasarkan riwayat sosialnya, pasien merupakan wanita yang telah menikah 2 tahun dan memiliki 1 anakusia 10 bulan. Suami pasien diketahui jarang tinggal di rumah, memiliki riwayat tato dan pengguna narkotika. Berdasarkan riwayat ekonomi, pasien tidak bekerja dan berobat di RSDM menggunakan fasilitas pembayaran Jamkesmas.f. Anamnesis Sistem

1. Kepala :pusing (+), kepala terasa berat (-), mudah rontok (-), nggeliyer (+)2. Mata : mata berkunang-kunang (-/-), kabur (-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-), bengkak (-/-), bola mata menonjol (-/-)3. Leher:kaku tengkuk (-), cengeng (-)4. Hidung :tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)5. Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan atau darah (-/-), pendengaran berdenging (-/-)6. Mulut

:sukar membuka mulut (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), papil lidah atrofi (-), lidah warna putih (+)7. Tenggorokan

:rasa kering dan gatal (-),suara serak (-), nyeri menelan (+)8. Sistem respirasi:sesak (-),batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)9. Sistem kardiovaskuler:sering pingsan (+), berdebar-debar(-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-)10. Sistem gastrointestinal:mual (-), muntah (-), sebah (-), cepat kenyang (-), nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (-), diare (+), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).

11. Sistem muskuloskeletal:lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi lutut(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-)12. Sistem genitourinaria: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing.13. Ekstremitas

Atas: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

14. Sistem neuropsikiatri: gelisah (-), mengigau (-)B. PEMERIKSAAN FISIK

1.KeadaanUmumSakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang

2.Status giziBB 33kg

TB 145 cmBMI 15,7kg/ m2Kesan : Status giziunderweight

TandaVitalTensi : 90/70mmHg

Nadi : 68x/ menit, isi dan tegangan cukupFrekuensi Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,70C

3.KulitWarna sawo matang, tampak kering, ikterik (-)

4.KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, atrofi muskulus temporalis (-)

5.MataKonjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)

6.Mulutsianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (+), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) , stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-),

7.LeherJVP (R+2), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

8.ThoraxBentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), ginecomasti (-), spidernevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (+), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tampak di SIC V linea midclavicularis sinistra

PalpasiIktus kordis teraba di SIC V 1 cm kearah medial linea midclavicularis

PerkusiBatas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistraBatas jantung kanan atas : SIC II linea sternalisdextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis dekstra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

AuskultasiHR : 68 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

PalpasiPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan= kiri

PerkusiKananSonor

KiriSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi basah halus (-)

KiriSuara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi basah halus (-)

9.Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-)

10. Abdomen

InspeksiDinding perut sejajar dengan dinding thorak, venektasi (-),caput medusae (-)

AuscultasiBising usus (+) normal

PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi (-), area troube timpani, liver span 7 cm

PalpasiSupel, Murphy sign (-), hepar dan lien tidak teraba

11.Genitourinariasekret (-), radang (-)

12.Ekstremitas

SuperiordekstraPitting Edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), akral dingin (-)

Superior sinistraPitting Edema (-) spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), akral dingin (-)

InferiordekstraPitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-), akral dingin (+)

Inferior SinistraPitting edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-), akral dingin (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGI.Pemeriksaan Laboratorium

a. Laboratorium DarahPemeriksaan25/5/1226/5/1229/5/124/6/129/6/1214/6/12SatuanNilaiRujukan

Hematologi

Rutin

Hemoglobin6.87.58.810.38.1g/dl12.0-15.6

Hematokrit2325283228%33-45

Leukosit4.93.83.83.22.8ribu/ul4.5-11.0

Trombosit296332167254510ribu/ul150-450

Eritrosit2.493.023.093.822.92juta/ul4.10-5.10

Indeks Eritrosit

MCV79.7/um80.0 96.0

MCH24.9Pg28.0 33.0

MCHC30.3Gr/dl33.0 36.0

RDW23.5%11.6 14.6

HDW3.6Gr/dl2.2. 3.2

MPV6.0Fl7.2 11.1

PDW42%25 65

HITUNG JENIS

Eosinofil0.10%0.00 4.00

Basofil0.30%0.00 2.00

Netrofil84.9%55.00 80.00

Limfosit4.4%22.00 44.00

Monosit8.4%0.00 7.00

LUC/AMC1.8%-

Kimia Klinik

Kreatinin0.80.80.4mg/dl0.6-1.1

Ureum383413mg/dl