Diare Kronis dan Diare Persisten

Definisi

Diare kronis dan diare persisten seringkali dianggap suatu kondisi yang sama. Ghishan

menyebutkan diare kronis sebagai suatu episode diare lebih dari 2 minggu, sedangkan kondisi

serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh Walker-Smith et al.

didefinisikan sebagai diare persisten. Di lain pihak, dasar etiologi diare kronis yang berbeda

diungkapkan oleh Bhutta dan oleh The American Gastroenterological Association. Definisi

diare kronis menurut Bhutta adalah episode diare lebih dari dua minggu, sebagian besar

disebabkan diare akut berkepanjangan akibat infeksi, sedangkan definisi menurut The

American Gastroenterological Association adalah episode diare yang berlangsung lebih dari

4 minggu, oleh etiologi non-infeksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Bervariasinya definisi ini pada dasarnya disebabkan perbedaan kejadian diare kronis dan

persisten di negara berkembang, sedangkan penyebab non-infeksi lebih banyak didapatkan di

negara maju. Demikian juga porsi serta prioritas penelitianmaupun pembahasan lebih

didominasi permasalahan diare non infeksi, antara lain karena dalam tatalaksananya, diare

bentuk ini lebih banyak membutuhkan biaya.

Akan sangat membantu apabila terdapat suatu definisi standar sehingga dapat dilakukan

pembandingan antar studi serta pembuatan rekomendasi pengobatan di lingkungan

masyarakat gastrohepatologi anak di Indonesia digunakan pengertian bahwa ada 2 jenis diare

yang berlangsung > 14 hari, yaitu diare persisten yang mempunyai dasar etiologi infeksi,

serta diare kronis yang mempunyai dasar etiologi non-infeksi. Untuk selanjutnya batasan

tersebut yang akan dipakai dalam diskusi topik ini.

Epidemiologi

Diare persisten/kronis mencakup 3-20% dari seluruh episode diare pada balita. Insidensi diare

persisten di beberapa negara berkembang berkisar antara 7-15% setiap tahun dan

menyebabkan kematian sebesar 36-54% dari seluruh kematian akibat diare. Hal ini

menunjukkan bahwa diare persisten dan kronis menjadi suatu masalah kesehatan yang

mempengaruhi tingkat kematian anak di dunia. Di Indonesia, prevalensi diare

persisten/kronis sebesar 0,1%, dengan angka kejadian tertinggi pada anak-anak berusia 6-11

bulan.

Etiologi

Diare berkepanjangan dapat disebabkan berbagai macam kondisi. Di negara maju, sebagain

besar membahas penyebab non-infeksi, umunya meliputi intoleransi protein susu sapi/kedeai

(pada anak usia < 6bulan, tinja sering disertai dengan darah); celiac disease (gluten-sensitive

enteropathy), dan cystic fibrosis. Namun, perhatian global seringkali tertuju pada diare

berkepanjangan yang bermula dari diare akut akibat infeksi saluran cerna. Diare jenis ini

banyak terjadi di negara-negara berkembang.

Patogenesis / Patofisiologi

Patogenesis diare kronis melibatkan berbagai faktor yang sangat kompleks. Pertemuan

Commonwealth Association of Pediatric Gastrointestinal and Nutrition (CAPGAN)

menghasilkan suatu konsep pathogenesis diare kronis yang menjelaskan bahwa paparan

berbagai faktor predisposisi, baik infeksi maupun non-infeksi akan menyebabkan rangkaian

proses yang pada akhirnya memicu kerusakan mukosa usus dan mengakibatkan diare kronis.

Seringkali diare kronis dan diare persisten tidak dapat dipisahkan, sehingga beberapa

referensi hanya menggunakan salah stau istilah untuk menerangkan kedua jenis diare

tersebut. Meskipun sebenarnya definisi diare persisten dan diare kronis berbeda, namun,

kedua jenis diare tersebut lebih sering dianggap sebagai diare oleh karena infeksi.

Dua faktor utama mekanisme diare kronis adalah faktor intralumen dan faktor mucosal.

Faktor intralumen berkaitan dengan proses pencernaan dalam lumen termasuk gangguan

pankreas, hepar, dan brush border membrane. Faktor mucosal adalah faktor yang

mempengaruhi pencernaan dan penyerapan, sehingga berhubungan dengan segala proses

yang mengakibatkan perubahan integritas membrane mukosa usus, ataupun gangguan pada

fungsi transport protein. Perubahan integritas membrane mukosa usus dapat disebabkan oleh

proses akibat infeksi maupun non-infeksi, seperti alergi susu sapid an intoleransi laktosa.

Gangguan fungsi transport protein misalnya disebabkan gangguan penukaran ion Natrium-

Hidrogen dan Klorida-Bikarbonat.

Secara umum, patofisiologi diare kronis/persisten digambarkan secara jelas oleh Ghishan,

dengan membagi menjadi lima mekanisme, yakni:

1. Sekretoris

Pada diare sekretoris, terjadi peningkatan sekresi Cl- secara aktif dari sel kripta akibat

mediator intraseluler cAMP, cGMP, dan ca2+. Mediator tersebut juga mencegah terjadinya

perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel vili usus. Hal ini berakibat cairang tidak dapat

terserap dan terjadi pengeluaran cairansecaramasif ke lumen usus. Diare dengan mekanisme

ini memiliki tanda khas yaotu volume tinja yang banyak (>200ml/24jam), konsistensi tinja

sangat cair, konsentrasi Ba= dan cl- > 70mEq, dan tidak berespon terhadap penghentian

makanan. Contoh penyebab diare sekretoris adalah Vibrio cholerae di mana bakteri

mengeluarkan toksin yang mengaktivasi cAMP dengan mekanisme yang telah disebutkan

sebelumnya.

2. Osmotik

Diare dengan mekanisme osmotik bermanifestasi ketika terjasi kegagalan proses pencernaan

dan/atau penyerapan nutrient dalam usus halus sehingga zat tersebut akan langsung

memasuki kolon. Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik di lumen usus

sehingga menarik cairan ke dalam lumen usus. Absorpsi usus tidak hanya tergantung pada

faktor keutuhan epitel saja, tetapi juga pada kecukupan waktu yang diperlukan dalam proses

pencernaan dan kontak dengan epitel. Perubahan waktu transit usus, terutama bila disertai

dengan penurunan waktu transit usus yang menyeluruh, akan menimbulkan gangguan

absorbs nutrien. Contoh klasik dari jenis diare ini adalah diare akibat intoleransi laktosa.

Absennya enzim lactase karena berbagai sebab baik infeksi maupun non infeksi, yang didapat

(sekunder) maupun bawaan (primer), menyebabkan laktosa terbawa ke usus besar dalam

keadaan tidak terserap. Karbohidrat yang tidak terserap ini kemungkinan akan

difermentasikan oleh mikroflora sehingga terbentuk laktat dan asam laktat. Kondisi ini

menimbulkan tanda dan gejala khas yaitu pH<5, bereaksi positif terhadap substansi reduksi,

dan berhenti dengan penghentian konsumsi makanan yang memicu diare.

3. Mutasi protein transport

Mutasi protein CLD (Congenital Chloride Diarrhea) yang mengatur pertukaran ion

Cl-/HCO3- pada sel brush border apical usus uleo-colon, berdampak pada gangguan absorpsi

Cl- dan menyebabkan HCO3- tidak dapat tersekresi. Hal ini berlanjut pada alkalosis

metabolic dan pengasaman isi usus yang kemudian mengganggu proses absorpsi Na+. Kadar

Cl- dan Na+ yangtinggi di dalam usus memicu terjadinya diare dengan mekanisme osmotik.

Pada kelainan ini, anak mengalami diare cair sejak prenatal dengan konsekuensi

polihidramnion, kelahiran premature dan gangguan tumbuh kembang. Kadar klorida serum

rendah, sedangkan kadar klorida di tinja tinggi. Kelainan ini telah dilaporkan di berbagai

daerah di dunia seperti Amerika Serikat, Kanada, hampir seluruh negara di Eropa, Timur

Tengah, Jepang dan Vietnam. Selain mutasi pada penukar Cl-/HCO3-, didapat juga mutasi

pada penukar Na+/H+ dan Na+-protein pengangkut asam empedu.

4. Pengurangan luas permukaan anatomi usus

Oleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi-kondisi tertentu se[erti necrotizing

enterocolitis, volvulus, atresia intestinal, penyakit Crohn, dan lain-lain, diperlukan

pembedahan, bahkan pemotongan bagian usus yang kemudia menyebabkan short bowel

syndrome. Diare dengan pathogenesis ini ditandai dengan kehilangan cairan dan elektrolit

yang masif, serta malabsorbsi makro dan mikronutrien.

5. Perubahan pada gerakan usus

Hipomotilitas usus akibat berbagai kondisi seperti, malnutrisi, scleroderma, obstruksi usus,

dan diabetes mellitus mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih di usus. Pertumbuhan

bakteri yang berlebihanmenyebabkan dekonjugasi garam empedu yang berdampak

meningkatnya jumlah cAMP intraseluler, seperti pada mekanisme diare sekretorik.

Perubahan gerakan usus pada diabetes mellitus terjadi akibat neuropati saraf otonom,

misalnya saraf adrenergic, yang pada kondisi normal berperan sebagai antisekretori dan atau

proabsortif cairan usus, sehingga gangguan pada fungsi saraf ini memicu terjasinya diare.

Manifestasi Klinis (Komplikasi)

Roy et al (2006) mengungkapkan bahwa anak dengan diare persisten lebih banyak

menunjukkan manifestasi diare cair dibandingkan diare disentriform. Selain itu, malnutrisi

merupakan gambaran umum anak-anak dengan diarepersisten. Studi kohort di Amerika

menunjukkan bahwa gejala penurunan nafsu makan, muntah, demam, adanya lendir dalam

tinja, dan gejala-gejala flu, lebih banyak ditemukan pada diare persisten dibandingkan diare

akut. Gejala lain yang mungkin timbul tidak khas, karena sangat terkait dengan penyakit yang

mendasarinya.

Diagnosis

Evaluasi pada pasien dengan diare kronis/persisten, meliputi:

1. Anamnesis

Anamnesis harus dapat menjelaskan perjalanan penyakit diare, antara lain saat mulainya

diare, frekuensi diare, kondisi tinja meliputi penampakan konsistensi, adanya darah atau

lendir, gejala ekstraintestinal seperti gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, failure to

thrive sejak lahir (cystic fibrosis), terjadinya diare sesudah diberikan susu atau makanan

tambahan, buah-buahan (defisiensi sukrase-isomerase), hubungan dengan serangan sakit

perut dan muntah (malrotasi), diare sesudah gangguan emosi atau kecemasan (irritable colon

syndrome), riwayat pengobatan antibiotika sebelumnya (antibiotic associated diarrhea)

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan yang cermat keadaan umum pasien, status dehidrasi, pemeriksaan abdomen,

ekskoriasi pada bokong, manifestasi kulit, juga penting untuk mengukur berat badan, tinggi

badan, lingkar kepala, perbandingan berat badan terhadap tinggi badan, gejala kehilangan

berat badan, menilai kurva pertumbuhan, dan sebagainya

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah standar meliputi pemeriksaan hitung darah lengkap, elektrolit, ureum

darah, tes fungsi hati, vitamin B12 folat, kalsium, feritin, laju endap darah, dan protein C-

reaktif.

b. Pemeriksaan tinja

i. Makroskopis : warna , konsistensi, adanya darah, lendit

ii. Mikroskopis :

1. Darah samar dan leukosit yang positif (>10/lpb) menunjukkan kemungkinan adanya

peradangan pada kolon bagian bawah.

2. pH tinja yang rendah menunjukkan adanya maldigesti dan malabsorbsi karbihidrat di

dalam usus kecil yang diikuti fermentasi oleh bakteri yang ada di dalam kolon

3. Clinitest, untuk memeriksa adanya substansi reduksi dalam sample tinja yang masih baru,

yang menunjukkan adanya malabsorbsi karbohidrat

4. Breath hydrogen test digunakan untuk evaluasi malabsorbsi karbohidrat

5. Uji kualitatif ekskresi lemak di dalam tinja dengan pengecatan butir lemak, merupakan

skrining yang cepat dan sederhana untuk menentukan adanya malabsorbsi lemak

6. Biakan kuman dalam tinja untuk mendapat informasi tentang flora usus dan kontaminasi

7. Pemeriksaan parasit (Giardia lamblia, cacing)

c. Pemeriksaan radiologi/endoskopi:

Pada saluran gastrointestinal membantu mengidentifikasi cacat bawaan (malrotasi, stenosis)

dan kelainan-kelainan seperti limfangiektasis, inflammatory bowel disease, penyakit

Hirschsprung, enterokolitis nekrotikans.

Terapi

Manajemen diare persisten harus dilakukan secara bertahap meliputi:

1. Penilaian awal, resusitasi, dan stabilisasi

Pada tahap ini, perlu dilakukan penilaian status dehidrasi dan rehidrasi secepatnya. Diare

persisten seringkali disertai gangguan elektrolit sehingga perlu dilakukan koreksi elektrolit,

khususnya pada kondisi hipokalemia dan asidosis. Pemberian antibiotic spectrum luas harus

dipertimbangkan pada anak-anak yang menunjukkan gambaran kondisi kegawatan atau

infeksi sistemik sebelum hasil kultur diperoleh.

2. Pemberian nutrisi

a. Kebutuhan dan jenis diet pada diare persisten/kronis

Kebutuhan energy dan protein pada diare persisten/kronis berturut-turut sebesar

100kcal/kg/hari dan 2-3 g/kg/hari, sehingga diperlukan asupan yang mengandung energy

1kcal/g. Pilihan terapi nutrisi dapat meliputi:

i. Diet elemental

Komponen-komponen yang terkandung dalam diet elemental terdiri atas asam amino kristalin

atau protein hidrosilat, mono- atau disakarida, dan kombinasi trigliserida rantai panjang atau

sedang. Kelemahan diet elemental ini adalah harganya mahal. Selain itu, rasanya yang tidak

enak membuat diet ini sulit diterima oleh anak-anak sehingga membutuhkan pemasangan

pipa nasogastrik untuk mendapatkan hasil maksimal. Oleh karena itu, diet elemental

mayoritas hanya digunakan di negara maju.

ii. Diet berbahan dasar susu

Diet berbahan dasar susu yang utama adalah ASI. ASI memiliki keunggulan dalam mengatasi

dan mencegah diare persisten, antara lain mengandung nutrisi dalam jumlah yang mencukupi,

kadar laktosa yang tinggi (7 gram laktosa/100 gram ASI, pada susu non-ASI sebanyak 4,8

gram laktosa/100 gram) namun mudah diserap oleh system pencernaan bayi, serta membantu

pertahanan tubuh dalam mencegah infeksi. Proses pencernaan ASI di lambung berlangsung

lebih cepat dibandingkan susu non-ASI, sehingga lambung cepat kembali ke kondisi pH

rendah, dengan demikian dapat mencegah invasi bakteri ke dalam saluran pencernaan. ASI

juga membantu mempercepat pemulihan jaringan usus pasca infeksi karena mengandung

epidermal growth factors.

iii. Diet berbahan dasar daging ayam

Keunggulan makanan berbahan dasar ayam antara lain bebas laktosa, hipoosmolar, dan lebih

murah. Sejumlah studi telah menunjukkan bahwa pemberian diet berbahan dasar unggas pada

diare persisten memberikan hasil perbaikan yang signifikan. Tesis S2 Ilmu Kesehatan

Masyarakat Minat Gizi Masyarakat FK UGM dengan single blind, randomized-controlled

trial menunjukkan durasi diare yang mendapat bubur ayam dibandingkan yang mendapat

bubur tempe (1,92±0,66 vs 2,64 ± 0,89, p 0,034). Namun demikian, mengingat harga bubur

refeeding ayam empat kali lebih tinggi daripada bubur refeeding tempe, penggunaan bubur

tempe dapat menjadi pilihan tatalaksana diare pada situasi keterbatasan kondisi ekonomi.

b. Pemberian mikronutrien

Defisiensi zinc, vitamin A, dan besi pada diare persisten/kronis diakibatkan asupan nutrisi

yang tidak adekuat dan pembuangan mikronutrien melalui defekasi. Suplementasi

multivitamin dan mineral harus diberikan minimal dua RDA (Recommended Daily

Allowances) selama dua minggu. Satu RDA untuk anak umur 1 tahun meliputi asam folat

50mikrogram, zinc 10mg. WHO (2006) merekomendasikan suplementasi zinc untuk anak

berusia ≤ 6 bulan sebesar 10 mg (½ tablet) dan untuk anak berusia > 6 bulan sebesar 20 mg (1

tablet), dengan masa pemberian 10-14 hari. Meta-analisis yang dilakukan The Zinc Investigor

Collaborative Group menunjukkan bahwa pemberian zinc menurunkan probabilitas

pemanjangan diare akut sebesar 24% dan mencegah kegagalan terapi diare persisten sebesar

42%.

c. Probiotik

Gaon et al. (2003) mengungkapkan bahwa pemberian susu yang mengandung Lactobacillus

casei, Lactobacillus acidophilus dan Saccharomyces boulardii pada penderita diare persisten

selama 5 hari menurunkan jumlah tinja, durasi diare, dan durasi muntah yang menyertai.

Meta-analisis yang dilakukan Johnston et al. (2006) menunjukkan bahwa pemberian

probiotik dapat mencegah terjadinya antibiotic-associated diarrhea.

d. Tempe

Anak yang mendapat bahan makanan campuran tempe-terigu berhenti diare setelah 2,39 ±

0,09 hari (rerata), lebih cepat bila dibandingkan dengan anak yang mendapat bahan makanan

campuran beras-susu (rata-rata 2,94 ± 0,33 hari). Sebuah studi uji klinis randomized

controlled double-blind yang berbahan dasar tempe dapat mempersingkat durasi diare akut

serta mempercepat pertambahan berat badan setelah menderita satu episode diare akut.

Nutrisi enteral

o Kandungan formula yang ditetapkan meliputi

i. Karbohidrat

Karbohidrat akan dipecah oleh enzim oligosakaridase dalam mikrovili menjadi monosakarida

yang akan diabsorbsi ke dalam enterosit. Terdapat 4 enzim oligosakaridase yang berbeda

dalam mikrovili yaitu maltase (glukosa), amylase (glukosa a-dekstrinase), lactase, dan

trehalase. Semua enzim ini berkurang pada penyakit yang mengenai mukosa usus halus.

Lactase merupakan enzim yang paling peka dan paling akhir pulih apabila terjadi kerusakan

mukosa.

ii. Lemak

Lemak merupakan mikronutrien yang paling padat kandungan kalorinya. Pemberian lemak

pada penderita diare kronik sangat penting karena sering disertai keterbatasan pemasukan

kalori.

iii. Protein

Kebutuhan anak akan protein dapat dipenuhi dengan penggunaan protein utuh, protein

hidrosilat, asam amino, atau gabungan.

iv. Vitamin dan mineral

Kekurangan vitamin dan mineral dapat terjadi pada anak kedatipun dan pemasukan kalori

yang cukup apabila terdapat malabsorbsi lemak atau terjadi interaksi obat/nutrient dengan

diet yang sangat khusus

o Formula yang paling baik diberikan pada diare kronik ialah yang mengandung glukosa

primer, bebas laktosa mengandung protein hidrolisat, medium chain triglyceride, osmolaritas

kurang sedikit dari 600 mOsm/l dan bersiat hipoalergik atau yang mengandung short chain

peptide

o Menaikkan jumlah formula dilakukan perlahan-lahan, mula-mula dianjurkan konsentrasi

1/3 IV, selanjutnya dinaikkan menjadi 2/3 oral : 1/3 IV dan bila keadaan sudah cukup baik

(kenaikan BB minimal 1kg) diberikan pregestimil dalam konsentrasi penuh

o Pemberian melalui pipa nasogastrik diperlukan apabila bayi/anak tidak mampu atau tidak

mau menerima makanan secara oral, namun keadaan saluran gastrointestinalnya masih

berfungsi. Pemberian nutrisi dilakukan dengan meningkatkan kecepatan dan kadar formula

secara bertahap sampai mencapai kebutuhan nutrisi anak.

o Komplikasi nutrisi enteral:

i. Hidrasi berlebih

ii. Hiperglikemia

iii. Azotemia (konsumsi protein berlebih)

iv. Hipervitaminosis K

v. Dehidrai sekunder karena diare

vi. Gangguan elektrolit dan mineral (terutama akibat muntah dan diare)

vii. Gagal tumbuh sekunder akibat pemasukan energy tidak cukup

viii. Aspirasi

ix. Defisiensi nutrisi sekunder karena kesalahan formula

Nutrisi parenteral

o Nutrisi parenteral merupakan teknik untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh melalui jalan

intravena. Nutrien khusus terdiri atas air, dekstrosa, asam amino, emulsi lemak, mineral,

vitamin, trace elemen. Jalur ini jangan digunakan apabila penderita masih mempunyai saluran

gastrointestinal yang masih berfungsi serta masih dimungkinkan pemberian secara peroral,

enteral, ata gastrostomi. Pada umumnya tidak digunakan untuk waktu kurang dari 5 hari.

o Indikasi nutrisi Ament ME, 1993:

Tabel 11 Indikasi nutrisi

Disfungsi Usus

Penyakit yang diperkirakan

berlangsung 7 hari

Intractable vomiting Pankreatitis berat

Diare Penyakit usus beradang berat,

intoleransi

Ileus Makanan enteral

Obstruksi usus halus Karena trauma / pembedaan

berat atau sepsis

Malabsorbsi Kanker pseudo-obstruksi

intestinal

Penghentian makanan Kerusakan mukosa parah,

sindroma usus pendek enteritis

Peroral > 7 hari Fistula enterokutan, ileus

transplantasi

iii. Karbohidrat

o Dekstrosa merupakan sumber utama kalori non protein yang memberikan 3,4 kkal/gram

dalam bentuk monohidrat.

o Keterbatasannya adalah terjadinya phlebitis apabila kadar > 10-12,5%

o Pemberian dilakukan secara bertahap untuk memberikan kesempatan respon tubuh dalam

memproduksi insulin endogen dan mencegah terjadinya glikosuria.

iv. Asam amino

Tabel 14

Kebutuhan asam

amino menurut

usia (Ament ME,

1993) Umur

Kebutuhan

(gr

protein/kg/hari)

Mulai pemberian

Bayi prematur 2,5 – 3 0,5 gram

protein/kg/hari

dinaikan 0,5 gram

protein/kg/hari

Bayi 0-1 tahun 2,5 – 3 1 gram

protein/kg/hari

dinaikan 0,5 gram

protein/kg/ hari

per hari

Anak 2-13 tahun 1,5 – 2

Remaja – Dewasa 1 – 1,5

o Defisiensi asam lemak paling awal terjadi pada neonates dalam 2 hari dengan tanda

kecepatan pertumbuhan yang lambat, kulit kering bersisik, pertumbuhan rambut berkurang,

trombositopeni, peka terhadap infeksi dan gangguan penyembuhan luka.

vi. Elektrolit

Tabel 15

Kebutuhan

elektrolit

intravena

(Ament ME,

1993): Elektrolit

Dosis anak

(mEq/kg/24 jam)

Dosis Bayi

(mEq/kg/24 jam)

Na 3 – 4 2 – 8

K 2 – 3 2 – 6

Cl 2 – 4 0 – 6

Ca 0,5 – 1 0,9 – 2,3

Fosfat 2 1 – 1,5

Mg 0,25 – 0,5 0,25 – 0,5

v. Lemak

o Selain untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak menyediakan asam lemak essensial untuk

pertumbuhan bayi dan anak, dan menunjang perkembangan yang normal.

o Preparat lemak intravena tersedia dalam larutan 10% (1 kkal/ml) dan 20% (2 kkal/ml)

o Minimal 2-4% dari kebutuhan kalori total diberikan berupa lemak intravena untuk

menghindari terjadinya defisiensi asam lemak yang dapat dicapai dengan penggunaan 0,5 – 1

gram emulsi lemak/kg/hari

a. Obat anti diare (kaolin, pectin, difenoksilat) tidak perlu diberikan karena tidak satupun

yang memberikan efek positif

b. Kortikosteroid

Pada anak dengan colitis ulseratif, pemberian enema steroid pada tahap awal memberikan

respon yang baik, dan pada beberapa anak mendapat kombinasi dengan steroid sistemik

c. Immunosupressif, seperti Azathioprine digunakan pada penyakit Chron apabila pengobatan

konvensional tidak mungkin.

d. Kolesteramin

Penggunaan kolestiramin sangat bermanfaat pada diare kronik, terutama malabsorbsi asam

empedu serta pada infeksi usus karena bakteri (mengikat toksin).

e. Operasi

Indikasi operasi adalah pada diare kronis pada kasus-kasus bedah seperti penyakit

Hirschprung, enterokolitis nekrotikans. Namun hanya dilakukan setelah keadaan umum

membaik.

4. Follow up

Follow up diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak sekaligus memantau

perkembangan hasil terapi. Anak-anak yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi

diare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan

intractable diarrhea, yaitu diare yang berlangsung ≥ 2 minggu di mana 50% kebutuhan

cairan anak harus diberikan dalam bentuk intravena. Diare ini banyak ditemukan di negara

maju, dan berhubungan dengan kelainan genetic. Kegagalan manajemen nutrisi ditandai

dengan adanya peningkatan frekuensi berat badan dalam waktu 7 hari.

Faktor Risiko dan Pencegahan

Malnutrisi, defisiensi mikronutrien dan defisiensi status imun pasca infeksi atau trauma

menyebabkan terlambatnya perbaikan mukosa usus, sehingga menjadi kontribusi utama

terjadinya diare persistensi.

Tabel 16 Faktor-faktor risiko

terjadinya diare persisten Faktor

bayi

Bayi berusia < 12 bulan

Berat badan lahir rendah (<2500

gram0

Bayi atau anak dengan malnutirsi

Anak-anak dengan gangguan imunitas

Riwayat infeksi slauran nafas

Faktor maternal Ibu berusia muda dengan pengalaman

yang terbatas dalam merawat bayi

Tingkat pendidikan dan pengetahuan

ibu mengenai higienis, kesehatan dan

gizi, baik menyangkut ibu sendiri

ataupun bayi

Pengetahuan, sikap, dan perilaku

dalam pemberian ASI serta makanan

pendamping ASI

Pemberian susu pada bayi Pengenalan susu non-ASI

Penggunaan botol susu

Riwayat infeksi sebelumnya Riwayat diare akut dalam waktu dekat

(khususnya pada bayi < 12 bulan)

Riwayat diare persisten sebelumnya

Penggunaan obat sebelumnya Obat antidiare, karena berhubungan

dengan menurunnya motilitas

gastrointestinal

Antimikroba, termasuk antibiotic dan

anti-parasit