case diare rangga selesai

Click here to load reader

Post on 09-Aug-2015

81 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BAB I LAPORAN KASUSIDENTITAS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Masuk RS B. Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Suku Bangsa ANAMNESIS Alloamannesis dengan ibu pasien tanggal 28 Januari 2013 jam 20.00 di bangsal anak lantai 4 RSUD Koja. A. KELUHAN UTAMA BAB cair sejak empat hari SMRS. B. KELUHAN TAMBAHAN Demam, muntah, lemas, penurunan nafsu makan, gelisah dan rewel. : Khairul Akbar : 22 tahun : Islam : SMA : Karyawan swasta : Rp. 1.000.000 : Sunda Ibu Nur Lestari 20 tahun Islam SMA Ibu Rumah Tangga : An. AL : 8 bulan : Laki- laki : Islam : Jl. Manunggal VII no.20 RT 03/04, Kalibaru, Tj.Priok : Senin, 28 Januari 2013 jam 14.30 WIB

Hubungan dengan orang tua

: Anak kandung

1

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien seorang anak laki- laki berusia delapan bulan, datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan keluhan BAB cair sejak empat hari SMRS. BAB cair sebanyak 5-6x/hari berwarna kuning kehijauan tanpa adanya ampas, lendir, maupun darah. Setiap kali BAB cair sebanyak kurang lebih setengah gelas akua. Ibu pasien mengaku bahwa BAB yang keluar tidak berbau. Pasien juga demam. Demam naik turun sejak empat hari SMRS, biasanya naik terutama saat malam hari dan agak berkurang saat pagi hari. Pasien menyangkal adanya menggigil dan kejang saat demam. Pada pasien juga terdapat muntah, muntah sebanyak 3-4 x/hari. Muntah berisi makanan dan cairan berwarna agak kekuningan. Setiap kali muntah sebanyak gelas akua. Pasien menyangkal adanya lendir dan darah pada muntah. Pada pasien terjadi penurunan frekuensi BAK (3-4x/hari) dan penurunan volume BAK dari biasanya. Selama sakit pasien tetap diberikan susu formula dan bubur susu. Pasien mengeluh terjadi penurunan nafsu makan dan adanya penurunan berat badan dari 7,5 kg menjadi 7 kg. Awalnya pasien rewel dan gelisah akan tetapi sejak satu hari SMRS pasien terlihat agak lemas dan tidak aktif seperti biasa. Dua hari SMRS pasien sudah berobat ke puskesmas dan diberikan tiga macam obat yang pasien lupa nama obatnya. Ibu pasien merasa tidak ada perbaikan pada penyakit anaknya. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit Alergi Cacingan Demam berdarah Demam tifoid Otitis Parotis Umur Penyakit Difteria Diare Kecelakaan Kejang Morbili Operasi Umur Penyakit P. jantung P. ginjal P. Darah Radang paru TBC Lain-lain Umur -

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 2

Pada keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal KELAHIRAN Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Periksa ke dokter 1 x/ bulan, vaksin TT sudah. RS Dokter Spontan Cukup bulan (38 minggu) Berat lahir 2700 gram Panjang badan 47 cm Langsung menangis

Keadaan bayi

Kulit kemerahan Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik. G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Bicara Berjalan Kesan : : : : : Umur 3 bulan (Normal: 3-4 bulan) Umur 7 bulan (Normal: 6-1 tahun 4 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 8-12 bulan) (Normal: 13 bulan) pertumbuhan dan perkembangan baik, tidak ada : Umur 6 bulan (Normal: 5-14 bulan) Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

:Riwayat

keterlambatan psikomotor

H. RIWAYAT MAKANAN

3

Umur (bulan) 02 24 46 68

ASI -

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Menurut ibu pasien, pasien termasuk anak yang tidak ada kesulitan dalam makan (nafsu makan baik) Kesan :Riwayat makanan kurang baik I. RIWAYAT IMUNISASI Vaksin Dasar ( umur ) BCG 1 bulan DPT / PT 5 bulan 6 bulan Polio 2 bulan 3 bulan 4 bulan Campak Hepatitis 2 bulan 3 bulan 4 bulan Kesan: belum dilakukan imunisasi campak J. RIWAYAT PERUMAHAN DAN SANITASI Pasien tinggal bersama orang tua di rumah tinggal sendiri. Beratap genteng, berlantai ubin, berdinding tembok. Memiliki halaman depan berupa tanah yang cukup luas. Sinar matahari yang masuk ke dalam rumah cukup baik, ventilasi udara cukup baik. Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan sanitasi lingkungan yang kurang baik serta kurang tersedianya air bersih di sekitarnya. Di lingkungan sekitar pasien terdapat beberapa anak yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Kesan: Riwayat perumahan dan sanitasi kurang baik PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 28 Januari 2013 bangsal anak lantai 4 RSUD Koja, Pukul 20.30 WIB. Keadaan umum : Tampak sakit sedang 4 Ulangan ( umur )

Kesadaran Tanda Vital Nadi Frekuensi napas Suhu Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Status gizi: (NCHS) BB/U TB/U BB/TB Kesan: Gizi baik Status generalis Kepala Mata

: Compos mentis : 130 x/menit : 32 x/menit : 37,30C : 7 kg : 63 cm : 41 cm : 7/8,4 x 100 % = 83,3 % (Gizi kurang) : 63/69 x 100% = 101,4 % (Tinggi normal) : 7/6,9 x 100% = 108% (Gizi Baik)

: Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut, ubun ubung cekung ( - ) : Pupil bulat isokor Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/Cekung +/+

Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Tenggorokan Leher Toraks Jantung

: Normotia, sekret (-), serumen (-), membran timpani tidak dapat dinilai : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-) : Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-), gigi belum tumbuh : Bibir kering (+), sianosis (-) : Bercak- bercak putih pada lidah (-), tremor (-) : Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis (-) : Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

5

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Extremitas Kulit Status neurologis

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 : Batas jantung normal : Bunyi jantung 1 & 2 reguler, bising (-), irama derap kuda ( - ) : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama : Sonor di kedua hemitoraks : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-). : Datar, supel, tidak ada pembesaran hati dan limpa, timpani, bising usus (+) menurun, turgor kulit baik : Akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik : Ruam (-), petechie (-), pucat (-), sianosis (-)

Rangsangan meningeal Kanan Kaku kuduk Kernig Brudzinski 1 Brudzinski 2 : : : : (-) >135 Negatif Negatif Kiri (-) >135 Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (28 Januari 2013) Pemeriksaan Hematologi rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Elektrolit Na 135 134 146 mmol/L 6 11,3 9200 32 425.000 12,0 16,0 g/dl 4100 10.900 36 46% 140.000 440.000 Hasil Nilai normal

K Cl

2.93 108

3,4 4,5 mmol/L 96 108 mmol/L

RESUME Pasien seorang anak laki-laki berusia delapan bulan datang diantar keluarga dengan keluhan BAB cair 5-6x/hari tanpa ampas, lendir, dan darah sebanyak setengah gelas akua setiap kali BAB sejak empat hari SMRS. Terdapat demam tanpa disertai menggigil dan tanpa kejang pada anak. Demam naik turun, naik terutama saat malam hari. Terdapat muntah 3-4x/hari yang berisi makanan dan cairan berwarna kekuningan. Pada pasien terjadi penurunan frekuensi dan penurunan volume berkemih dan terjadi penurunan nafsu makan. Awalnya pasien tampak gelisah dan rewel, tapi belakangan menjadi lemas dan kurang aktif. Pasien sudah berobat ke puskesmas akan tetapi belum ada perbaikan dengan penyakitnya. Pasien sudah diberikan makanan pendamping ASI sejak usia 2 bulan dan pasien tinggal di lingkungan yang memiliki sanitasi kurang baik. Pemeriksaan fisik: pasien tampak sakit sedang, compos mentis, dengan tanda vital N : 130x/menit, S : 37,3, P : 32x/menit. Status gizi pasien termasuk dalam gizi baik. Terdapat CA +/+, mata cekung, dan bibir kering. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan BU (+) menurun, turgor kulit baik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya anemia disertai dengan hipokalemi. DIAGNOSA KERJA Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang Hipokalemi sedang Anemia proevaluasi DIAGNOSA BANDING (-) PEMERIKSAAN ANJURAN Darah lengkap Pemeriksaan feces lengkap GDS 7

Analisa gas darah Pemeriksaan serum iron dan TIBC PENATALAKSAAN DI IGD 1. 2. 3. 4. 5. 6. IVFD Ringer Laktat 20 tpm Injeksi Clanexi 2 x 250 mg iv Injeksi Sagestan 2 x 10 mg iv Injeksi Ondancentron 2 x 1 mg iv Paracetamol 4x 100 mg p.o. Zinc Sirup : 1 x Cth I p.o

FOLLOW UP Follow up hari pertama (29-01-2013) S O : BAB cair 1x, ampas (+), lendir (-), demam (+). :T: N : 116x/menit S : 37,5 P : 36x/menit

Status generalis Kepala Mata Leher : Normochepali, Ubun-ubun besar cekung (-) : CA +/+, SI -/: Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba membesar Thoraks Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: Supel, BU (+), turgor kulit baik : Akral hangat +/+, Edema -/-, CRT < 2 detik : Akral hangat +/+, Edema -

8

Pemeriksaan penunjang tanggal 30 Januari 2013 Pemeriksaan Hematologi lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit LED RDW 2 1 0 10 60 7 378.000 8 13,2 02 05 26 47 80 13 40 2 11 140.000 440.000 < 15 11,6 14,8 9,7 9200 28 3,61 78 27 34 12,0 16,0 4100 10.900 36 46 4,0 5,0 80 100 26 34 31 36 Hasil Nilai normal

A

: Diare akut dehidrasi ringan-sedang

9

Hipokalemi sedang Anemia mikrositik hipokrom

P

: IVFD KAEN 3B 700 cc/24 jam Anbacim 2 x 150 mg iv PCT 3 x Cth Zincpro 1 x Cth 1

Follow up hari kedua (30-01-2013) S O : BAB cair (-), demam (-). :T: N : 110x/menit S : 36,6 P : 30x/menit

Status generalis Kepala Mata Leher : Normochepali, Ubun-ubun besar cekung (-) : CA +/+, SI -/: Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba membesar