KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama: Rini Resmina Pangaribuan Tanda Tangan

NIM : 11-2013-304 ………….....

Dr. Pembimbing: dr. Ngatman, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Sudah menikah

Alamat : Harjowinangun RT: 02 RW: 02 Dempet, Demak

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SD

Masuk RSMR : 11 Februari 2015

No RM : 403656

II. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesa, tanggal 11 Februari 2015, jam 13.30 WIB

Keluhan utama

Tidak dapat BAK sejak 5 hari SMRS

Keluhan tambahan

Terdapat benjolan pada pangkal paha hilang timbul

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan tidak dapat buang

air kecil, sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke Puskesmas Dempet. Di

Puskesmas pasien dipasangkan selang kencing kateter, sehingga pasien dapat

berkemih.

Tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan buang air kecil

tidak lancar. Pasien harus menunggu pada permulaan buang air kecil, mengedan pada

saat buang air kecil, alirannya terputus-putus, pancaran air kencing lemah dan

menetas pada akhir kencing. Pasien juga merasa tidak lampias setelah buang air kecil

sehingga sering kencing terutama pada malam hari terbangun untuk kencing. Selain

itu pasien juga merasa rasa nyeri pada ujung penis dan batang penis saat buang air

kecil.

Selama buang air kecil pasien tidak pernah bercabang, tidak pernah

mengeluarkan batu saat berkemih. Air kencing tidak pernah dikerumuni semut. Pasien

juga tidak pernah mengalami operasi sebelumnya. Pasien juga tidak pernah

mengeluarkan darah pada saat buang air kecil, nyeri punggung tidak ada, perasaan

baal/kesemutan tidak ada, kelemahan anggota gerak bawah tidak ada, buang air besar

lancar.

Dua tahun yang lalu terdapat benjolan pada lipat paha kanan, benjolan tersebut

sebesar telur. Jika pasien berdiri dan bekerja benjolan tersebut keluar dan bertambah

besar. Benjolan tidak pernah disertai rasa nyeri, tidak memerah. Berat badan tidak

pernah menurun. Benjolan masih dapat dimasukkan kembali oleh pasien. Bila pasien

tidak beraktivitas atau sedang berbaring, benjolan terasa menghilang. Pasien belum

ada keluhan susah BAB dan dapat flatus dengan baik.

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti yang dialami

pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, penyakit

kencing manis, penyakit asma, penyakit jantung, dan maag. Pasien tidak memiliki

alergi obat dan makanan. Pasien juga menyangkal pernah mengalami trauma

sebelumnya. Pasien juga tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status umum ( Tanggal : 11 Februari 2015, Jam 13.30 WIB )

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 = E4 V5 M 6 )

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Suhu : 36,4 oC

Frekuensi napas : 22 kali/menit

Frekuensi nadi : 87 kali/menit

Status Regional

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut

Mata : Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih,

pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya +/+

Telinga : normotia, hiperemis -/-, bulging -/-, cone of light +/+, serumen -/-

Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-)

Bibir : Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)

Tenggorok : Tonsil T1-T1 tenang, Faring hiperemis (-), uvula di tengah.

Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar

Thorax : Lihat status lokalis

Paru :

Inspeksi : Pergerakan napas tampak simetris kanan dan kiri

Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V

Perkusi : redup

- Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra

3

Massa (+) diameter ± 8cmx4c,kenyal, mobile, nyeri (-)hiperemi(-) ,transluminasi (-)

Terpasang DC

- Batas jantung kanan: ICS IV linea sternal dextra

- Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, herpar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik.

Ekstremitas : akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-)

Vertebra : bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Kulit : turgor baik, ikterik (-)

Status Lokalis Bedah

Regio suprabupik

Inspeksi : datar, tidak tampak massa

Palpasi : nyeri tekan (+), tidak teraba masaa

Perkusi : timpani

Regio inguinalis Dextra :

Inspeksi : terdapat benjolan di regio lig.inguinale, diameter 8 cm x 4 cm,

permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi : tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, terdapat

dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.

Auskultasi : bising usus (+).

Terpasang DC, dengan warna kuning jernih.

4

Regio inguinalis sinistra :

Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi : tidak teraba benjolan

Regio genitalia eksterna

Inspeksi : tidak tampak massa, tampak pembesaran scrotum bisa bila

os berdiri, terpasang selang cateter (dengan urine berwarna kuning jernih)

Palpasi : nyeri tekan (-) tidak teraba massa, tidak teraba pengerasaan

pada bagian ventral penis.

Regio anal

Inspeksi : tidak tampak massa

Rectal toucher : tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa

rectum licin. Prostat: teraba membesar pada arah jam 12, batas atas tidak dapat diraba,

sulcus medianus mendatar, sulcus lateralis tidak teraba, kenyal, permukaan licin.

Sarung tangan : feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 11 Februari 2015 Jam 13.30 WIB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

(Darah Rutin)

Hemoglobin 11.7 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit 9.03 x 103/ul 3.6 – 11.0 x 103ul

Eosinofil 7.10 % 1 – 3 %

Basofil 0.30 % 0 – 1 %

Neutrofil 66.00 % 50 – 70 %

Limfosit 18.30 % 25 – 40 %

5

Monosit 6.60 % 2 – 8 %

Luc 1.80 % 1 – 4 %

MCV 90 fL 80 – 100 fL

MCH 29 pg 26 – 34 pg

MCHC 33 g/dL 32 – 36 %

Hematokrit 35.90% 41 – 52 %

Trombosit 646 x 103/ul 150 – 400 x 103/ul

Eritrosit 4.0 x 106/ul 4.40 – 5.90 x 106/ul

RDW 12.7 % 11.5 – 14.5 %

PDW 46.2 fL 25 – 65 fL

MPV 8.4 fL 6.8-10 fL

LED 1 JAM 86 mm/jam 0-15

LED 2 JAM 100 mm/jam 0-15

KIMIA

Gula Darah Sewaktu 117 mg/dL 75 - 110 g/dL

Ureum 38.0 mg/dL 19 - 44 mg/dL

Kreatinin 1.10 mg/dL 0.9 – 1.3 mg/dL

Natrium 135.9 mmol/L 135 – 147 mmol/L

Kalium 3.76 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L

Calcium 9.1 mL/dL 8.8 – 10.3 mL/dL

IMUNOSEROLOGI

HbsAg stik Negatif Negatif

6

HIV stik Negatif Negatif

Hasil foto thorax PA, tanggal 11 Februari 2015

Cor: batas kiri jantung bergeser ke lateral

Elongatio aorta

Pulmo: Tak tampak kesuraman pada paracardial dupleks,

Lapangan atas paru kiri

Corakan bronkovaskuler meningkat

Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal

KESAN:

Suspek cardiomegaly dengan elongatio aorta

Suspek gambaran TB paru aktif DD/ Bronkopneumonia

Deformitas kosta 4,6 lateroposterior kanan, suspek fraktur lama

EKG

Gambaran EKG : LVH (Left Ventrikel Hipertrofi)

PEMERIKSAAN

16/02/2015

HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

(DARAH RUTIN)

Hemoglobin 10.9 g/dL 13.2 -17.3 g/dL

Leukosit 12.51 x 103/ul 3.6 – 11.0 x 103/ul

Hematokrit 33.00 % 41 – 52 %

Trombosit 451 x 103/ul 150 – 400 x 103/ul

KIMIA

Kreatinin 0.73 mg/dL 0.9 – 1.3 mg/dL

Albumin 2.80 g/dL 3.4 – 4.8 g/dL

Ureum 3.88 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L

7

V. RESUME

Tn. N, 60 tahun, datang dengan keluhan tidak dapat berkemih selama lima hari

sebelum masuk rumah sakit, sehingga sebelumnya pasien telah pergi ke

puskesmas dan dilakukan pemasangan selang kateter. Tujuh hari sebelumnya

pasien mengeluh bahwa terdapat kesulitan saat berkemih. Pasien mengeluh tidak

lancar saat berkemih, pasien harus mengedan saat buang air kecil, dengan

perasaan yang tidak lampias.

Keluhan ini disertai dengan adanya teraba benjolan pada pangkal paha kanan

pasien yang dirasakan sejak dua tahun ini. Pasien mengeluh bahwa benjolan akan

keluar terutama saat pasien sedang berdiri lama atau sedang bekerja, dan dapat

kembali normal pada saat pasien tertidur. Pasien mengatakan benjolan tersebut

masih dapat dimasukan oleh pasien. Benjolan ini teraba lunak dan tidak disertai

rasa nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada regio suprapubik. Dengan

terdapat benjolan lunak dibawah ligamentum inguinale diameter 8 cm x 4 cm,

tidak disertai rasa nyeri. Dan pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan

pembesaran prostat pada arah jam 12, batas atas tidak dapat diraba, sulcus

medianus mendatar, sulcus lateralis tidak teraba, kenyal, dan permukaan licin.

Dan terdapat selang kateter yang telah terpasang dengan urine jernih.

VI. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

1. Benign Prostat Hipertrofi

2. Hernia Inguinalis Dextra

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

USG abdomen

Foto polos perut atau Pielografi intravena

VIII. PENATALAKSANAAN

8

Operatif : Hernioplasty dan prostatektomi

Medikamentosa

1. Infus RL 20 tetes/menit

2. Levofloxacin 1 x 500 mg tablet

3. Ketorolac 1 x 30 mg tablet

4. Amlodipin 1 x 5 mg tablet

5. Sprironolactone 1 x 25 mg tablet

IX. PROGNOSIS

ad vitam : bonam

ad functionam : bonam

ad sanationam : bonam

9