TUMOR WILMS

Tumor Wilms adalah tumor ganas embrional ginjal yang berasal dari metanefros. Nama lain

tumor ini adalah nefroblastoma atau embrioma renal. Tumor ini pertama kali dilaporkan oleh

Runce pada tahun 1814, tetapi nama tumor "Wilms" berasal dari seorang ahli bedah (Max

Wilms) yang mengungkapkan gambaran klasik secara lengkap penyakit tersebut dalam tahun

1899.

Tumor wilms merupakan tumor ganas ginjal yang terbanyak pada bayi dan anak. Sekitar

80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun.

Tumor Wilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Tumor Wilms terhitung 6% dari seluruh

penyakit keganasan pada anak.

Insidens penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan ras, iklim

dan lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak di bawah umur 15 tahun. Perbandingan

insidens laki-laki dan perempuan hampir sama. Lokasi tumor biasanya unilateral, lebih sering di

sebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%).

Etiologi

Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya

stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang

berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi

pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitif

untuk merintis jalan ke arah pembentukan tumor Wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau

somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34 minggu.

Sekitar 1,5% pasien mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita

tumor Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan

kasus tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan secara autosomal dominan.

Mekanisme genetik yang berkaitan dengan penyakit ini, belum sepenuhnya diketahui. Pada

pasien sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, malformasi genital dan retardasi mental)

memperlihatkan adanya delesi sitogenetik pada kromosom 11, daerah p13. Pada beberapa pasien,

ditemukan gen WT1 pada lengan pendek kromosom 11, daerah pl3. Gen WT1 secara spesifik

berekspresi di ginjal dan dikenal sebagai faktor transkripsi yang diduga bertanggung jawab untuk

berkembangnya tumor Wilms.

Patologi

Tumor Wilms tersusun dari jaringan blastema metanefrik primitif. Disamping itu tumor ini

sering mengandung jaringan yang tidak biasanya terdapat pada metanefron normal, misalnya

jaringan tulang, tulang rawan dan epitel skuamous. Gambaran hisiologik yang sangat beragam

merupakan suatu ciri dari tumor Wilms. Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik,

termasuk sel epitel blastema dan stroma.

Berdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor Wilms dapat

dikelompokkan dalam tiga kelompok, yaitu tumor risiko rendah (favourable), tumor risiko

sedang dan tumor risiko tinggi (unfavourable).

Tumor risiko tinggi(favourable):

nefroblastoma dengan diferensiasi parsial yang bersifat kistik

neuroblastoma dengan tipe epiteiiai berdiferensiasi tinggi

nefroblastoma dengan struktur fibroadenomatous

nefroblastoma nefroma

Tumor risiko sedang:

nefroblastoma tipe campuran

nefroblastoma epitelial yang berdiferensiasi jelek

nefroblastoma blastemik

nefroblastoma tipe stroma

Tumor risiko tinggi (unfavourable):

nefroblastoma dengan anaplasia

nefroblastoma tipe sarkoma

Perkembangan dan penyebaran

Tumor ini membentuk pseudokapsul, sehingga tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis

jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal. Dalam perkembangannya tumor ini mendesak

pseudokapsul tersebut, diikuti dengan infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri, selanjutnya

menyebar ke dalam jaringan perirenal dan mulailah penyebaran atau metastasis:

• Perkontinuitatum: penyebaran langsung melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum

dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar dll).

• Hematogen: terjadi setelah pertumbuhan tumor masuk ke dalam vasa renalis, selanjutnya

menyebar melalui aliran darah ke paru-paru (90%), otak dan tulang-tulang.

• Limfogen: penyebaran limfogen terjadi pada kelenjar regional sekitar vasa para-aortal atau

dalam mediastinum.

Stadium (gradasi) tumor wilms

The National Wilms Tumor Siudy (NWTS) membagi 5 stadium tumor Wilms, yaitu:

Stadium I

tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat direseksi

dengan lengkap.

Stadium II

tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu

jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih

dapat di reseksi dengan lengkap.

Stadium III

tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum, dll.

Stadium IV

tumor menyebar secara hematogen ke ronga abdomen, paru-paru, otak, tulang.

Gejala klinik

Adanya massa dalam perur (tumor abdomen) merupakan gejala tumor Wilms yang paling sering

(75-90%), yang sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau keluarga pasien.

Kadang-kadang ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter pada saat melakukan

pemeriksaan fisik. Tumor Wilms dapat membesar sangat cepat, yang dalam beberapa keadaan

disebabkan karena terjadinya perdarahan.

Hematuri (makroskopis) terdapat pada sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam

sistem kaliks.

Hipertensi ditemukan pada sekitar 60% kasus, diduga karena penekanan tumor atau hematom

pada pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan

yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor sendiri mengeluarkan renin.

Gejala lain berupa anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise

dan anoreksia. Pada beberapa pasien dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik, akibat

adanya gumpalan darah dalam saluran kencing.

Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya, seperti aniridia,

hemihiperttofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental.

Diagnosis

Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas gejala klinik, pemeriksaan radiologik (IVP dan USG),

laboratorium dan dipastikan dengan pemeriksaan histopatologik jaringan tumor. Gejala klinik

untuk diagnosis adalah seperti telah diuraikan di atas, terutama adanya tumor dalam perut (tumor

abdomen).

Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem

pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. USG

merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang

mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di

daerah ginjal. Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms

adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic atid (VMA) dalam batas

normal.

Pengobatan

Modalitas pengobatan tumor Wilms terdiri dari, operasi (pembedahan), kemoterapi dan

radioterapi. Pengobatan tumor Wilms hampir selalu dimulai dengan operasi. Pembedahan

dilakukan untuk mengangkat tumor atau memperkecil masa tumor ginjal. Telah lama diketahui

bahwa tumor Wilms sensitif terhadap radiasi. Demikian pula didapatkan beberapa jenis

kemoterapi memberikan hasil efektif pada tumor ini, yaitu daktinomisin, vinkristin, doksorubisin

dan siklofosfamid. Informasi tentang jenis sel dan penyebaran tumor sangat diperlukan untuk

menetapkan strategi pengobatan.

Pada tumor stadium I dan II dengan jenis sel favorable, dilakukan operasi dengan kombinasi

kemoterapi dactinomycin dan vineristin tanpa pemberian radiasi abdomen. Tumor stadium III

dengan jenis sel favorable diberikan pengobatan pembedahan dengan kombinasi daktinomisin,

vinkristin dan doksorubisin disertai radiasi abdomen. Untuk tumor stadium IV dengan jenis sel

favorable, diberikan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin. Pasien ini mendapat

pula radiasi abdomen dan paru bila sudah ada penyeberan ke dalam jaringan paru.

Pada kasus stadium II sampai IV dengan jenis sel anaplastik (unfavorable) diberikan

pengobatan pembedahan dengan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin ditambah

siklofospamid. Pada pasien ini menerima pula radiasi abdomen dan paru.

Prognosis

Beberapa faktor menentukan prognosis, yaitu ukuran tumor, gambaran histopatologik, umur

pasien dan stadium atau tingkat penyebaran tumor. Mereka yang mempunyai prognosis yang

baik adalah pasien yang mempunyai ukuran tumor masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi

secara histopatologik, stadium masih dini atau belum ada metastasis dan umur pasien di bawah

dua tahun.