pbl hematologi & onkologi-leukemia granulositik kronis

Download PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

Post on 02-Jun-2018

240 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

    1/26

    Page | 1

    Leukemia Granulositik Kronik pada Pria Usia Lanjut

    Franzeska Marchitia Dinar Pusparani

    102011271

    A4

    Alamat Korespodensi

    Franzeska Marchitia Dinar Pusparani

    Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

    Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.

    email :franzeskadinar@yahoo.co.id

    Pendahuluan

    Leukemia Granulositik Kronis (LGK) atau Leukemia Mielositik Kronis (LML) atau

    Chronic Myelogenous Leukemia (CML) merupakan suatu Myeloproliferative Disorder

    (MPD) yang ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi,

    sehingga pada apusan darah tepi dapat dengan mudah dilihat tingkatan diferensiasi seri

    granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas), meta mielosit, mielosit, sampaigranulosit.1LGK terutama dijumpai pada orang dewasa berusia 25 sampai 60 tahun, dengan

    insiden puncak pada dekade keempat dan kelima kehidupan.2,3 LGK merupakan 15% dari

    semua jenis leukemia.3

    LGK merupakan kelainan klonal dari sel punca pluripoten. Diagnosis LGK dibantu

    dengan adanya kromosom Philadelphia (Ph) yang khas. Kromosom ini merupakan translokasi

    antara kromosom 9 dan 22 sebagai akibat bagian dari onkogen ABL1 berpindah ke gen BCR

    pada kromosom 22 dan bagian kromosom 22 berpindah ke kromosom 9. Kromosom Ph

    mailto:franzeskadinar@yahoo.co.idmailto:franzeskadinar@yahoo.co.idmailto:franzeskadinar@yahoo.co.idmailto:franzeskadinar@yahoo.co.id
  • 8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

    2/26

    Page | 2

    menghasilkan gen chimeric BCR-ABL1 yang mengkode suatu protein gabungan yang

    memiliki aktivitas tirosin kinase berlebih.4Pada sebagian besar pasien kromosom Ph terlihat

    dengan pemeriksaan kariotip sel tumor, tetapi pada sebagian kecil kasus, abnormalitas Ph

    tidak tampak dengan mikroskop, namun dengan pemeriksaan molecular kromosom ini dapat

    tampak dengan teknik yang lebih sensitive yaitu fluorescent in situ hybridization(FISH) atau

    polymerase chain reaction(PCR). LGK dengan Ph-negatif BCR-ABL1 memiliki klinis sama

    seperti LGK Ph-positif. Oleh karena kromosom Ph merupakan kelainan yang didapat pada sel

    punca hematopoietic, kelainan dapat terlihat pada kedua jalur baik myeloid (granulositik,

    eritroid, dan megakariositik) dan limfoid (sel B dan T). Pada LGK, jumlah leukosit dapat

    meningkat demikian rupa (biasanya berjumlah 50.000-250.000/mm3), sehingga darah tampak

    berwarna keabu-abuan.

    Anamnesis

    Berikut hal-hal yang harus ditanyakan kepada pasien pada skenario ini :

    1. Identitas pasien, Pria usia 60 tahun.

    2. Keluhan utama: lemas sejak 2 bulan, sering demam, keringat malam.

    3.

    Riwayat penyakit sekarang

    Sifat demam

    Batuk

    Hal yang memperberat gejala

    Penyakit yang sedang diderita saat ini

    Riwayat keluhan sama berulang

    Keluhan lain (anoreksia, penurunan BB, dll)

    4. Riwayat penyakit dahulu

    Riwayat penyakit infeksi sebelum keluhan timbul

    Riwayat penyakit kronis

    Riwayat pengobatan

    5. Riwayat keluarga dan sosial

    Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

    Pekerjaan pasien

    Gaya hidup pasien (merokok, alcohol, pola makan, aktivitas)

  • 8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

    3/26

    Page | 3

    Pemeriksaan Fisik

    Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda

    vital yang meliputi tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan, dan suhu. Pada pemeriksaan

    fisik secara umum, dapat dilihat keadaan pasien yang tampak lemah dan pucat, serta

    ditemukan conjungtiva anemis yang menunjukkan adanya anemia.

    Pemeriksaan fisik pada abdomen, khususnya pemeriksaan pembesaran hati dan

    Schuffner untuk memeriksa adanya splenomegali, sangat penting dilakukan oleh karena biasa

    ditemukan hepatosplenomegali pada LGK. Hepatosplenomegali disebabkan oleh adanya

    hematopoiesis ekstramedular yang sering dipersulit oleh infark local, terutama pada limpa.2

    Splenomegali ringan hingga berat paling sering ditemukan pada pemeriksaan fisik,

    sedangkan hepatomegali hanya sesekali ditemui.5 Splenomegali yang menetap, meskipun

    telah diterapi, merupakan suatu tanda akselerasi penyakit.5 Limfadenopati dan myeloid

    sarcoma tidak biasa dijumpai, kecuali pada akhir perjalanan penyakit.5Bila ditemui adanya

    limfadenopati dan myeloid sarcoma, maka prognosisnya adalah dubia ad malam.

    Pemeriksaan Penunjang

    Hematologi rutin

    Pada fase kronis, kadar Hb umumnya normal atau sedikit menurun.1Jumlah leukosit

    biasanya >50.000/mm3.3,4 Persentasi eosinofil atau basofil meningkat. Trombosit biasanya

    meningkat antara 500.000-600.000/mm3, tetapi dapat juga normal atau trombositopeni. Nilai

    hematokrit antara 25-35%.4

    Apus darah tepi

    Eritrosit sebagian besar normokrom normositer, sering ditemukan adanya polikromasi

    eritroblas asidofil atau polikromatofil. Leukosit dalam jumlah besar tampak dalam berbagai

    stadium pematangan, baik immature maupun mature, umumnya persentasi sel mielosit dan

    metamielosit meningkat dengan jumlah mielosit lebih banyak daripada metamielosit.1,4,5

    Eosinofil dan/atau basofil meningkat pada stadium lanjut, menyebabkan pruritus, diare, dan

  • 8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

    4/26

    Page | 4

    flushing.1,5 Aktivitas leukocyte alkaline phosphatase (LAP) hampir selalu rendah bahkan

    mungkin turun sampai 0.4,5

    Pada fase akselerasi, terjadi peningkatan derajat anemia yang ditandai dengan

    penurunan kadar Hb oleh karena adanya pendarahan atau efek terapi, sel blast dalam darah

    dan sumsum tulang antara 10 dan 20%, basofil darah dan sumsum tulang 20%, atau

    trombosit

  • 8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

    5/26

    Page | 5

    dominasi precursor granulositik yang berada dalam proses maturasi. Meningkatnya jumlah

    megakariosit, sering disertai oleh bentuk-bentuk displatik, juga sering dijumpai, sementara

    progenitor eritroid biasanya berjumlah normal atau berkurang. Temuan khas adalah adanya

    histiosit dengan sitoplasma keriput hijau-biru tersebar.2 Persentasi sel blast sumsum tulang

    umumnya normal atau sedikit meningkat.5 Megakariosit juga tampak lebih banyak.1 Pada

    pewarnaan retikulin, tampak bahwa stroma sumsum tulang mengalami fibrosis, meskipun hal

    ini jarang terlihat.

    Tabel 2. Morfologi Sel pada Tiap Fase LGK dari Spesimen Sumsum Tulang

    Fase LGK Morfologi Sel

    Fase awal Sangat kaya sel

    Granulopoesis bergeser ke kiri secukupnya

    Indeks GE (perbandingan kuantitatif antara granulopoesis dan eritopoesis) 5-6

    Basofil dan eosinofil meningkat

    Megakariosit dan mikrokariosit +

    Fase kronik Sangat kaya sel, tidak ada sel lemak

    Granulopoesis jelas bergeser ke kiri

    Indeks GE >10

    Basofil dan eosinofil ++

    Blas

    Mikrokariosit +

    Fase akselerasi Seperti fase kronik, namun terdapat pergeseran ke kiri yang meningkat

    Peningkatan promielosit berlebihan

    Blas 10%

    Fase akhir (krisis blas) Blas sumsum sangat banyak, 25% dari fase akselerasi bereaksi positif dengan PAS

    Basofil muda +

    Eritrosit

    Trombopoesis direduksi

    Karyotipik

    Dahulu dikerjakan dengan teknik pemitaan (G-banding technique), saat ini teknik ini

    sudah mulai ditinggalkan dan peranannya digantikan oleh metoda FISH (Fluorescen In Situ

    Hybridization) yang lebih akurat.1 Pada LGK, ditemukan kromosom Philadelphia yang

    merupakan translokasi t(9; 22) (q34; q11). Semula, translokasi ini dikenal oleh keberadaan

  • 8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

    6/26

    Page | 6

    pemendekan kromosom 22 (22q-), yaitu kromosom Ph yang muncul dari timbal balik t(9;

    22).3,5 Beberapa pasien mungkin memiliki translokasi kompleks (dikenal sebagai variant

    translocations) yang melibatkan tiga, empat, atau lima kromosom (biasanya meliputi

    kromosom 9 dan 22). Semua pasien harus memiliki bukti translokasi molekuler atau oleh

    sitogenetik atau FISH untuk menegakkan diagnosis LGK.5

    Gambar 1. Deteksi Gen Fusi BCR-ABL dengan Teknik FISH.2

    Gambar di atas menunjukkan kromosom 9 dan kromosom 22 pada orang normal (kiri)

    dan penderita LGK (kanan). Warna hijau menunjukkan probe ABL, sedangkan warna merah

    adalah probe BCR. Pada kromosom normal (kiri), probe ABL dan probe BCR telah

    dihibridisasi ke kromosom metaphase dan nucleus interfase yang dipersiapkan dari sel darah

    perifer orang normal. Oleh karena pembentukan pasangan sister chromatids selama mitosis,

    sinyal-sinyal kromosom metaphase dapat terlihat sebagai titik tunggal atau sepasang titik

    yang terlihat berdekatan. Dua pasang sinyal merah dan dua sinyal hijau terlihat di kromosom

    metaphase, sementara dua sinyal merah dan dua sinyal hijau terdapat di nucleus interfase,

    masing-masing menunjukkan salinan ABL dan BCR yang terpisah normal.2

    Sebaliknya, pada kromosom yang mengalami translokasi (kanan), kromosom

    metaphase dan nucleus interfase yang diperoleh dari sel sumsum tulang pasien LGK

    memperlihatkan satu sinyal ABL normal, satu sinyal BCR normal, dan satu sinyal kuning

    abnormal yang tercipta oleh tumpang-tindih sebuah sinyal BCR dan sebuah sinyal ABL.

    Temuan ini menunjukkan adanya gen fusi BSCR-ABL.2

  • 8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

    7/26

    Page | 7

    Laboratorium lain