pbl hematologi & onkologi-leukemia granulositik kronis

8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

1/26

Page | 1

Leukemia Granulositik Kronik pada Pria Usia Lanjut

Franzeska Marchitia Dinar Pusparani

102011271

A4

Alamat Korespodensi

Franzeska Marchitia Dinar Pusparani

Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.

email :franzeskadinar@yahoo.co.id

Pendahuluan

Leukemia Granulositik Kronis (LGK) atau Leukemia Mielositik Kronis (LML) atau

Chronic Myelogenous Leukemia (CML) merupakan suatu Myeloproliferative Disorder

(MPD) yang ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi,

sehingga pada apusan darah tepi dapat dengan mudah dilihat tingkatan diferensiasi seri

granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas), meta mielosit, mielosit, sampaigranulosit.1LGK terutama dijumpai pada orang dewasa berusia 25 sampai 60 tahun, dengan

insiden puncak pada dekade keempat dan kelima kehidupan.2,3 LGK merupakan 15% dari

semua jenis leukemia.3

LGK merupakan kelainan klonal dari sel punca pluripoten. Diagnosis LGK dibantu

dengan adanya kromosom Philadelphia (Ph) yang khas. Kromosom ini merupakan translokasi

antara kromosom 9 dan 22 sebagai akibat bagian dari onkogen ABL1 berpindah ke gen BCR

pada kromosom 22 dan bagian kromosom 22 berpindah ke kromosom 9. Kromosom Ph

8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

2/26

Page | 2

menghasilkan gen chimeric BCR-ABL1 yang mengkode suatu protein gabungan yang

memiliki aktivitas tirosin kinase berlebih.4Pada sebagian besar pasien kromosom Ph terlihat

dengan pemeriksaan kariotip sel tumor, tetapi pada sebagian kecil kasus, abnormalitas Ph

tidak tampak dengan mikroskop, namun dengan pemeriksaan molecular kromosom ini dapat

tampak dengan teknik yang lebih sensitive yaitu fluorescent in situ hybridization(FISH) atau

polymerase chain reaction(PCR). LGK dengan Ph-negatif BCR-ABL1 memiliki klinis sama

seperti LGK Ph-positif. Oleh karena kromosom Ph merupakan kelainan yang didapat pada sel

punca hematopoietic, kelainan dapat terlihat pada kedua jalur baik myeloid (granulositik,

eritroid, dan megakariositik) dan limfoid (sel B dan T). Pada LGK, jumlah leukosit dapat

meningkat demikian rupa (biasanya berjumlah 50.000-250.000/mm3), sehingga darah tampak

berwarna keabu-abuan.

Anamnesis

Berikut hal-hal yang harus ditanyakan kepada pasien pada skenario ini :

1. Identitas pasien, Pria usia 60 tahun.

2. Keluhan utama: lemas sejak 2 bulan, sering demam, keringat malam.

3.

Riwayat penyakit sekarang

Sifat demam

Batuk

Hal yang memperberat gejala

Penyakit yang sedang diderita saat ini

Riwayat keluhan sama berulang

Keluhan lain (anoreksia, penurunan BB, dll)

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit infeksi sebelum keluhan timbul

Riwayat penyakit kronis

Riwayat pengobatan

5. Riwayat keluarga dan sosial

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Pekerjaan pasien

Gaya hidup pasien (merokok, alcohol, pola makan, aktivitas)

8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

3/26

Page | 3

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda

vital yang meliputi tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan, dan suhu. Pada pemeriksaan

fisik secara umum, dapat dilihat keadaan pasien yang tampak lemah dan pucat, serta

ditemukan conjungtiva anemis yang menunjukkan adanya anemia.

Pemeriksaan fisik pada abdomen, khususnya pemeriksaan pembesaran hati dan

Schuffner untuk memeriksa adanya splenomegali, sangat penting dilakukan oleh karena biasa

ditemukan hepatosplenomegali pada LGK. Hepatosplenomegali disebabkan oleh adanya

hematopoiesis ekstramedular yang sering dipersulit oleh infark local, terutama pada limpa.2

Splenomegali ringan hingga berat paling sering ditemukan pada pemeriksaan fisik,

sedangkan hepatomegali hanya sesekali ditemui.5 Splenomegali yang menetap, meskipun

telah diterapi, merupakan suatu tanda akselerasi penyakit.5 Limfadenopati dan myeloid

sarcoma tidak biasa dijumpai, kecuali pada akhir perjalanan penyakit.5Bila ditemui adanya

limfadenopati dan myeloid sarcoma, maka prognosisnya adalah dubia ad malam.

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutin

Pada fase kronis, kadar Hb umumnya normal atau sedikit menurun.1Jumlah leukosit

biasanya >50.000/mm3.3,4 Persentasi eosinofil atau basofil meningkat. Trombosit biasanya

meningkat antara 500.000-600.000/mm3, tetapi dapat juga normal atau trombositopeni. Nilai

hematokrit antara 25-35%.4

Apus darah tepi

Eritrosit sebagian besar normokrom normositer, sering ditemukan adanya polikromasi

eritroblas asidofil atau polikromatofil. Leukosit dalam jumlah besar tampak dalam berbagai

stadium pematangan, baik immature maupun mature, umumnya persentasi sel mielosit dan

metamielosit meningkat dengan jumlah mielosit lebih banyak daripada metamielosit.1,4,5

Eosinofil dan/atau basofil meningkat pada stadium lanjut, menyebabkan pruritus, diare, dan

8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

4/26

Page | 4

flushing.1,5 Aktivitas leukocyte alkaline phosphatase (LAP) hampir selalu rendah bahkan

mungkin turun sampai 0.4,5

Pada fase akselerasi, terjadi peningkatan derajat anemia yang ditandai dengan

penurunan kadar Hb oleh karena adanya pendarahan atau efek terapi, sel blast dalam darah

dan sumsum tulang antara 10 dan 20%, basofil darah dan sumsum tulang 20%, atau

trombosit

8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

5/26

Page | 5

dominasi precursor granulositik yang berada dalam proses maturasi. Meningkatnya jumlah

megakariosit, sering disertai oleh bentuk-bentuk displatik, juga sering dijumpai, sementara

progenitor eritroid biasanya berjumlah normal atau berkurang. Temuan khas adalah adanya

histiosit dengan sitoplasma keriput hijau-biru tersebar.2 Persentasi sel blast sumsum tulang

umumnya normal atau sedikit meningkat.5 Megakariosit juga tampak lebih banyak.1 Pada

pewarnaan retikulin, tampak bahwa stroma sumsum tulang mengalami fibrosis, meskipun hal

ini jarang terlihat.

Tabel 2. Morfologi Sel pada Tiap Fase LGK dari Spesimen Sumsum Tulang

Fase LGK Morfologi Sel

Fase awal Sangat kaya sel

Granulopoesis bergeser ke kiri secukupnya

Indeks GE (perbandingan kuantitatif antara granulopoesis dan eritopoesis) 5-6

Basofil dan eosinofil meningkat

Megakariosit dan mikrokariosit +

Fase kronik Sangat kaya sel, tidak ada sel lemak

Granulopoesis jelas bergeser ke kiri

Indeks GE >10

Basofil dan eosinofil ++

Blas

Mikrokariosit +

Fase akselerasi Seperti fase kronik, namun terdapat pergeseran ke kiri yang meningkat

Peningkatan promielosit berlebihan

Blas 10%

Fase akhir (krisis blas) Blas sumsum sangat banyak, 25% dari fase akselerasi bereaksi positif dengan PAS

Basofil muda +

Eritrosit

Trombopoesis direduksi

Karyotipik

Dahulu dikerjakan dengan teknik pemitaan (G-banding technique), saat ini teknik ini

sudah mulai ditinggalkan dan peranannya digantikan oleh metoda FISH (Fluorescen In Situ

Hybridization) yang lebih akurat.1 Pada LGK, ditemukan kromosom Philadelphia yang

merupakan translokasi t(9; 22) (q34; q11). Semula, translokasi ini dikenal oleh keberadaan

8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

6/26

Page | 6

pemendekan kromosom 22 (22q-), yaitu kromosom Ph yang muncul dari timbal balik t(9;

22).3,5 Beberapa pasien mungkin memiliki translokasi kompleks (dikenal sebagai variant

translocations) yang melibatkan tiga, empat, atau lima kromosom (biasanya meliputi

kromosom 9 dan 22). Semua pasien harus memiliki bukti translokasi molekuler atau oleh

sitogenetik atau FISH untuk menegakkan diagnosis LGK.5

Gambar 1. Deteksi Gen Fusi BCR-ABL dengan Teknik FISH.2

Gambar di atas menunjukkan kromosom 9 dan kromosom 22 pada orang normal (kiri)

dan penderita LGK (kanan). Warna hijau menunjukkan probe ABL, sedangkan warna merah

adalah probe BCR. Pada kromosom normal (kiri), probe ABL dan probe BCR telah

dihibridisasi ke kromosom metaphase dan nucleus interfase yang dipersiapkan dari sel darah

perifer orang normal. Oleh karena pembentukan pasangan sister chromatids selama mitosis,

sinyal-sinyal kromosom metaphase dapat terlihat sebagai titik tunggal atau sepasang titik

yang terlihat berdekatan. Dua pasang sinyal merah dan dua sinyal hijau terlihat di kromosom

metaphase, sementara dua sinyal merah dan dua sinyal hijau terdapat di nucleus interfase,

masing-masing menunjukkan salinan ABL dan BCR yang terpisah normal.2

Sebaliknya, pada kromosom yang mengalami translokasi (kanan), kromosom

metaphase dan nucleus interfase yang diperoleh dari sel sumsum tulang pasien LGK

memperlihatkan satu sinyal ABL normal, satu sinyal BCR normal, dan satu sinyal kuning

abnormal yang tercipta oleh tumpang-tindih sebuah sinyal BCR dan sebuah sinyal ABL.

Temuan ini menunjukkan adanya gen fusi BSCR-ABL.2

8/10/2019 PBL Hematologi & Onkologi-Leukemia Granulositik Kronis

7/26

Page | 7

Laboratorium lain